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1、皮肤与软组织感染课件1.定义、分级 皮肤及软组织感染（skin and soft tissue infections，SSTI）化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病，包括毛囊炎、疖、痈、淋巴管炎、脓疱病、急性蜂窝织炎、烧伤创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等。通常按病情严重程度将SSTI 分为4 级 1 级：无发热，一般情况良好 2 级：有发热，一般情况稍差，但无不稳定并发症 3 级：中毒症状重，或至少有一个并发症，或有肢残危险 4 级：脓毒症或感染危机生命SSTI 分级处理原则Eron L J,Lipsky B A,Low D E,et al.Managing skin an
2、d soft tissue infections:expert panel recommendations on key decision pointsJ.J Antimicrob Chemother,2003,52 Suppl 1(1):i3-17.2.分类诊断 根据SSTI 病因、发病部位及病情轻重可大致分为 浅表皮肤细菌性感染：感染仅累及表皮真皮层，包括毛囊炎、疖、痈、脓疱病、蜂窝织炎、丹毒和化脓性汗腺炎等 继发性SSTI：包括如手术切口感染、创伤感染、烧伤感染、咬伤感染、感染性囊肿及脓肿、糖尿病足溃疡及压疮感染等，感染较重，常累及表皮真皮及皮下组织 坏死性软组织感染：病变累及皮肤及深层
3、结构，特点是皮肤、皮下组织、筋膜或骨骼肌坏死，如急性坏死性筋膜炎等3.常见致病菌 常见的浅表局限性SSTI，主要致病菌是金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌 继发性SSTI 因涉及的原发病种类复杂，感染类型各异，致病菌包括金黄色葡萄球菌、链球菌、肠球菌、肠杆菌、假单胞菌、厌氧菌及巴斯德菌属等，金黄色葡萄球菌中社区获得性感染常为MSSA，但近年来发现CA-MRSA 引起的皮肤脓疱病或蜂窝织炎 坏死性软组织感染致病菌复杂，有单菌种和多菌种感染，主要是需氧菌和厌氧菌混合感染，如梭菌属和化脓性链球菌混合感染等，多菌性感染常见于会阴部及下肢4.常见SSTI 脓疱病 脓疱病（impetigo）浅表皮肤感染 好发于
4、夏季，常见于儿童 脓疱病分为非大疱型、大疱型和葡萄球菌烫伤样皮肤综合征 非大疱型脓疱病 A 组溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌 小水疱脓疱破裂金黄色厚痂 以局部治疗为主，莫匹罗星软膏外用 病灶分布广泛并有全身症状者，可予全身应用抗菌药物4.常见SSTI 脓疱病 大疱型脓疱病 噬菌体II 组金葡菌（常见71 型）常见于新生儿和幼童 散在大疱湿润鲜红创面形成浅棕色漆状薄痂 发热及全身症状少见 耐酶青霉素、红霉素或克拉霉素 MRSA 流行区域：复方磺胺甲基异噁唑、克林霉素、利奈唑胺或万古霉素4.常见SSTI 脓疱病 葡萄球菌烫伤样皮肤综合征 金葡菌 广泛的大疱和表皮剥脱 皮疹清亮大疱破裂大片表皮松解 M
5、RSA 流行社区：万古霉素 MSSA：苯唑西林或萘夫西林4.常见SSTI 急性淋巴管炎 急性淋巴管炎（acute lymphangitis）又称为丹毒或流火 侵犯皮内网状淋巴管所致的急性炎症 不化脓，好发于四肢或面部 可出现全身症状如发热，外周血白细胞通常升高，足癣及丝虫病为常见的诱发因素 多由A 组溶血性链球菌所致，C 组、G 组溶血性链球菌少见，偶见由金葡菌引起4.常见SSTI 急性淋巴管炎 急性淋巴管炎（acute lymphangitis）治疗：休息、抬高患肢。可用50%硫酸镁局部湿敷 早期轻症感染可肌内注射普鲁卡因青霉素，成人每日40 万-160 万U，分1-2 次，或口服阿莫西林或
6、口服头孢氨苄、头孢拉定 重症患者应住院接受青霉素G 200 万U q6h 静滴治疗 急性危重者宜给予耐酶青霉素或万古霉素静脉滴注4.常见SSTI 急性蜂窝织炎 急性蜂窝织炎（acute cellulitis）细菌侵入皮下、筋膜下及深部疏松结缔组织而引起的急性化脓性炎症 常出现临近淋巴结肿大，可形成局部脓肿、局部皮肤坏死 易发因素：皮肤外伤、皮肤小损伤、皮肤感染4.常见SSTI 急性蜂窝织炎 急性蜂窝织炎（acute cellulitis）A 组溶血性链球菌、其他溶血性链球菌属（如C 组和G组溶血性链球菌）和金葡菌为主要的病原菌，在新生儿中B 组溶血性链球菌有时亦可引起本病 非化脓性蜂窝织炎的病
7、原菌通常为溶血性链球菌，可选用青霉素、阿莫西林或第一代、第二代头孢菌素 化脓性蜂窝织炎多为葡萄球菌感染，可选用耐酶青霉素或头孢唑林；在CA-MRSA 流行地区，应予以多西环素或利奈唑胺等口服药物 重症患者予以万古霉素、利奈唑胺或达托霉素静滴4.常见SSTI 急性坏死性筋膜炎 急性坏死性筋膜炎（acute necrotizing fascilitis）一种广泛、严重的皮肤软组织感染，以皮下组织坏死为特征，尤其是筋膜坏死 分型：I 型为多种细菌的混合感染，病原体包括至少一种厌氧菌（大多为拟杆菌属或消化链球菌），一种或多种兼性厌氧菌（除A 组链球菌外的链球菌属），肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肠杆菌属
8、、克雷伯菌属、变形杆菌属）II 型：也称为溶血性链球菌坏疽，由A 组溶血性链球菌单独或合并其他细菌（多为金葡菌）引起，好发于四肢 III 型：由海洋革兰氏阴性病原菌（如弧菌属）所致4.常见SSTI 急性坏死性筋膜炎 急性坏死性筋膜炎（acute necrotizing fascilitis）细菌常见入侵途径包括外伤（如撕裂伤、擦伤）、污染性腹部手术（如穿透性腹外伤、内脏穿孔）或其他手术、直肠周围脓肿、褥疮或小肠穿孔 临床表现：局部皮肤红、肿、热、痛，质软，边界不清，淋巴管炎和淋巴结炎少见 起病3-5 天内，受累皮肤颜色逐渐发紫、发黑，出现大疱并破裂，可见明显的皮肤坏疽（类似皮肤烧伤）本病进展迅
9、速，因此快速诊断十分重要，可提高生存率。影像学检查在病程早期最为有用，CT 和MRI 提示皮下及面部水肿、组织内气体，可于蜂窝织炎相鉴别4.常见SSTI 急性坏死性筋膜炎 急性坏死性筋膜炎（acute necrotizing fascilitis）治疗 一旦诊断成立，必须立即进行外科清创。对高度怀疑患者，亦需直接外科干预。应彻底清除坏死皮肤、皮下组织及筋膜，直到出现正常筋膜，敞开伤口 24 小时后通常需要再次检查，以确保初次清创充分 初始抗菌治疗需覆盖厌氧菌、肠杆菌科细菌、金葡菌及链球菌属 经验性治疗包括3 个联合方案：p 万古霉素+头孢吡肟+庆大霉素+甲硝唑p 万古霉素+哌拉西林/他唑巴坦+庆大霉素p 万古霉素+亚胺培南或者美罗培南，不能耐受万古霉素者可使用利奈唑胺或达托霉素