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1、皮肤性病的治疗作者：高兴华单位：中国医科大学附属第一医院第七章皮肤性病的治疗重点难点熟悉了解掌握外用药物的分类及用药原则常用皮肤科系统用药、皮肤病的光/激光治疗皮肤外科第一节 外用药物治疗第二节 系统药物治疗第三节 物理治疗第四节 皮肤外科影响药物经皮吸收的因素：皮肤角质层厚度 药物分子量大小 药物浓度 用药时间长短 外用药物基质类型皮肤外用药的分类：根据药物种类和剂型而分。经皮吸收功能是外用药物治 疗的理论基础。皮肤性病学（第9版）皮肤性病学（第9版）种类 作用清洁剂（cleansing agents）清除渗出物、鳞屑、痂和残留药物保护剂（protective agents）保护皮肤、减少摩
2、擦和缓解刺激止痒剂（antipruritic agents）减轻局部痒感角质促成剂（keratoplastics）促进表皮角质层正常化，收缩血管、减轻渗出和浸润角质剥脱剂（keratolytics）使过度角化的角质层细胞松解脱落收敛剂（astringents）凝固蛋白质、减少渗出、抑制分泌、促进炎症消退腐蚀剂（caustics）破坏和去除增生的肉芽组织或赘生物抗细菌剂（antibacterial agents）杀灭或抑制细菌抗真菌剂（antifungal agents）杀灭和抑制真菌抗病毒剂（antiviral agents）抗病毒杀虫剂（insecticides）杀灭疥螨、虱、蠕形螨遮光剂（
3、sunscreen agents）吸收或阻止紫外线穿透皮肤脱色剂（depigmenting agents）减轻色素沉着促进毛发生长剂（hair growth-promoting agents）扩张血管、抑制局部炎症维A 酸类（retinoids）调节表皮角化、抑制表皮增生和调节黑素代谢等作用糖皮质激素（glucocorticoid）抗炎、止痒、抗增生一、外用药物的种类及作用外用药物的种类及作用 皮肤性病学（第9版）1.溶液（solution）2.酊剂和醑剂（tincture and spiritus）3.粉剂（powder）4.洗剂（lotion）5.油剂（oil）6.乳剂（emulsion）
4、7.软膏（ointment）8.糊剂（paste）9.硬膏（plaster）10.涂膜剂（film）11.凝胶（gel）12.气雾剂（aerosol）13.其他二、外用药物的剂型 皮肤性病学（第9版）1.正确选用外用药物的种类 应根据皮肤病的病因与发病机制等进行选择，如细菌性皮肤病宜选抗菌药物，真菌性皮肤病可选抗真菌药物，超敏反应性疾病选择糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂，瘙痒者选用止痒剂，角化不全者选用角质促成剂，角化过度者选用角质剥脱剂等。2.正确选用外用药物的剂型 应根据皮肤病的皮损特点进行选择，原则为：急性皮炎仅有红斑、丘疹而无渗液时可选用粉剂或洗剂；炎症较重，糜烂、渗出较多时宜用溶液湿敷
5、；有糜烂但渗出不多时则用糊剂。亚急性皮炎渗出不多者可用糊剂或油剂；如无糜烂宜用乳剂或糊剂。慢性皮炎可选用乳剂、软膏、硬膏、酊剂、涂膜剂等。单纯瘙痒无皮损者可选用乳剂、酊剂等。三、外用药物的治疗原则 皮肤性病学（第9版）3.详细向患者解释用法和注意事项 应当针对患者的个体情况如年龄、性别、既往用药反应等向患者详细解释使用方法、使用时间、部位、次数和可能出现的不良反应及其处理方法等。三、外用药物的治疗原则 皮肤性病学（第9版）皮肤性病科常用的系统药物l 抗组按药l 糖皮质激素l 抗细菌药物l 抗病毒药物l 抗真菌药物l 维A 酸类药物l 免疫抑制剂 皮肤性病学（第9版）1.H1抗组胺药 是H1受体
6、的反向激动剂，能降低皮肤感觉神经和毛细血管后静脉内皮细胞上H1受体的活性。可以对抗组胺引起的毛细血管扩张、血管通透性增高、平滑肌收缩、呼吸道分泌增加、血压下降等效应，也有一定的抗胆碱及抗5-羟色胺作用。H1受体主要分布在皮肤、黏膜、血管及脑组织。H1抗组胺药分为第一代和第二代：第一代H1抗组胺药易透过血脑屏障，导致嗜睡、乏力、困倦、头晕、注意力不集中等，部分药物的抗胆碱作用可导致黏膜干燥、排尿困难、瞳孔散大。第二代H1抗组胺药不易透过血脑屏障，无明显或轻度嗜睡作用，困倦程度有个体差异，同时抗胆碱能作用较小。一、抗组胺药（antihistamines）常用的第一代H1抗组胺药 皮肤性病学（第9版
7、）药名 常用成人剂量 常见不良反应氯苯那敏(chlorpheniramine)1248mg/d，分3次口服或520mg，肌内注射或2ml（10mg），皮下注射嗜睡、痰液黏稠、胸闷、咽喉痛、心悸、失眠、烦躁等苯海拉明(diphenhydramine)50150mg/d，分23次口服或2040mg/d，分次肌内注射头晕、嗜睡、口干，长期应用（6个月以上）可引起贫血多塞平（doxepin）75mg/d，分3次口服 嗜睡、口干、视物模糊、体重增加，孕妇、儿童禁用赛庚啶（cyproheptadine）412mg/d，分23次口服 光敏性、低血压、心动过速、头痛、失眠、口干、尿潴留、体重增加异丙嗪（pro
8、methazine）50mg/d，分4次口服或25mg，肌内注射嗜睡、低血压、注意力不集中，大剂量和长期应用可引起中枢兴奋性增加酮替芬（ketotifen）2mg/d，分2次口服 嗜睡、疲倦、口干、恶心、头晕、体重增加 皮肤性病学（第9版）药物名称 常用成人口服剂量 注意事项非索非那定（fexofenadine）120mg/d，分2次 婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女慎用氯雷他定（loratadine）10mg/d2岁以下婴幼儿安全性未确定，孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能损害患者慎用西替利嗪（cetirizine）10mg/d 婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女慎用奥洛他定（olopatadine）10mg/d，分
9、2次肝功能低下、孕妇及哺乳期妇女及老年患者慎用依巴斯汀（ebastine）1020mg/d儿童用药安全性未确定，哺乳期妇女禁用，肝功能障碍、孕妇和老年人慎用咪唑斯汀（mizolastine）10mg/d严重的肝病、心脏病患者禁用，轻度困倦、婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女禁用，忌与大环内酯类抗生素、唑类抗真菌药合用苯磺贝他斯汀（bepotastineBesilate）20mg/d，分2次有肾功能障碍的患者应从低剂量（例如1次量5mg）开始慎重给药；有可能引起困倦；孕妇、哺乳期妇女慎用常用的第二代H1抗组胺药 皮肤性病学（第9版）药理学作用：具有抗炎、免疫抑制、抗细胞毒、抗休克和抗增生等多种作用。主要适
10、应证：变应性皮肤病：大部分药疹、多形红斑、严重急性荨麻疹、过敏性休克等 自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、自身免疫性大疱性皮肤病等 某些严重感染性皮肤病：金黄色葡萄球菌烫伤样综合征、麻风反应等；在有效抗生素应用的前提下，也可短期使用二、糖皮质激素（glucocorticoid）常用的糖皮质激素 皮肤性病学（第9版）药物名称 抗炎效价 等效剂量 生物半衰期（小时）低效 氢化可的松（hydrocortisone）1 20 812中效 泼尼松（prednisone）4 5 2436泼尼松龙（prednisolone）45 5 2436甲泼尼松龙（methylprednisolone）7 4 2
11、436曲安西龙（triamcinolone）5 4 2436高效 地塞米松（dexamethasone）30 0.75 3654倍他米松（betamethasone）40 0.5 3654 皮肤性病学（第9版）剂量 以泼尼松为例 受体占有率及效应 适用情况小剂量 7.5mg/d 50%一般作为维持治疗剂量；副作用较小中等剂量 7.5mg/d，30mg/d 50%100%较轻的疾病，如接触性皮炎、多形红斑、急性荨麻疹等；长期应用也会产生副作用大剂量 30mg/d，100mg/d 随剂量增加占有率升高，100mg/d时可达100%；完全发挥基因组效应自身免疫性皮肤病、重症药疹等；避免长期应用引起的
12、副作用超大剂量 100mg/d 100%；额外的非基因组效应严重疾病或状态的初始治疗；较长时间的应用会产生严重的副作用冲击剂量 250mg/d，一般不超过5日100%；非基因组效应为主激素常规治疗无效的危重患者（如狼疮性脑病、重症天疱疮、重症药疹等）糖皮质激素使用剂量范围及作用 皮肤性病学（第9版）1.充分兼顾药物品种、剂量、用药途径和疗程（包括应用时机、频率、时程以及累及剂量）等因素。2.剂量的选择和调整要结合其基因组效应、非基因组效应、受体结合率、疾病性质及严重程度、个体差异等。3.短疗程使用糖皮质激素一般指不超过3周；自身免疫性皮肤病往往需要长时间使用，长者数年，由于剂量较大、疗程较长，
13、应当特别注意不良反应。糖皮质激素使用方法：二、糖皮质激素 皮肤性病学（第9版）1.较轻者有满月脸、向心性肥胖、萎缩纹、皮下出血、痤疮及多毛。2.严重者有诱发或加重糖尿病、高血压、白内障、病原微生物感染（如病毒、细菌、真菌等）、消化道黏膜损害（如糜烂、溃疡或穿孔、消化道出血等）、肾上腺皮质功能减退、水电解质紊乱、骨质疏松、缺血性骨坏死、神经精神系统症状等。3.在长期应用过程中，如不适当的停药或减量过快，可导致原发病反复或病情加重，称为反跳现象。糖皮质激素不良反应：二、糖皮质激素 皮肤性病学（第9版）1.青霉素类 主要用于G菌感染（如疖、痈、丹毒、蜂窝织炎）和梅毒等，耐酶青霉素（如苯唑西林钠等）主
14、要用于耐药性金黄色葡萄球菌感染，广谱青霉素（如氨苄西林、阿莫西林等）除用于G菌感染外，尚可用于G杆菌的感染。2.头孢菌素类与碳青霉烯类抗生素 包括一、二、三、四代头孢菌素（如头孢氨苄、头孢呋辛、头孢曲松、头孢吡肟等），碳青霉烯类抗生素目前临床应用较多的如亚胺培南/西司他丁钠、美洛培南等。3.氨基糖苷类 为广谱抗生素，包括链霉素、庆大霉素、阿米卡星等。主要用于G-杆菌和耐酸杆菌的感染。4.糖肽类 包括万古霉素和替考拉宁。万古霉素是目前唯一肯定有效的治疗甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）的药物。三、抗生素 皮肤性病学（第9版）5.四环素类 包括四环素、米诺环素等。主要用于痤疮，对淋病、生殖道衣
15、原体感染也有效。6.大环内酯类 包括红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。7.喹诺酮类 包括环丙沙星、氧氟沙星等。8.磺胺类 包括复方新诺明等。9.抗结核药 包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇等。10.抗麻风药 包括氨苯砜、利福平、氯法齐明、沙利度胺等。11.其他 甲硝唑、替硝唑、克林霉素、磷霉素、多黏菌素等。三、抗生素 皮肤性病学（第9版）1.核苷类抗病毒药 在病毒感染的细胞内与脱氧核苷竞争病毒胸腺嘧啶核苷激酶或细胞激酶，如阿昔洛韦。2.膦甲酸（foscarnet）直接抑制病毒特异的DNA 多聚酶和逆转录酶。3.阿糖腺苷（vidarabine）通过抑制病毒DNA 多聚酶抑制DNA 病毒的合成。四
16、、抗病毒药物 皮肤性病学（第9版）1.丙烯胺类（allylamine）能抑制真菌细胞膜上麦角固醇合成中所需的角鲨烯环氧化酶，达到杀灭和抑制真菌的作用。如特比萘芬（terbinafine）。2.多烯类药物（polyene）能与真菌胞膜上的麦角固醇结合，使胞膜形成微孔，改变细胞膜的通透性，引起细胞内物质外渗，导致真菌死亡。如两性霉素B（amphotericin B）、制霉菌素（nystatin）。3.5-氟胞嘧啶（5-fluorocytosine，5-FC）可干扰真菌核酸合成。4.唑类（azole）抑制细胞色素P450 依赖酶，干扰真菌细胞的麦角固醇合成，导致麦角固醇缺乏，使真菌细胞生长受到抑制。
17、如克霉唑（clotrimazole）、咪康唑（miconazole）等。5.灰黄霉素（griseofulvin）干扰真菌DNA 合成，同时可与微管蛋白结合，阻止真菌细胞分裂。6.碘化钾（potassium iodide）主要用于治疗孢子丝菌病。五、抗真菌药物 皮肤性病学（第9版）维A 酸类药物是一组可结合并激活维甲酸受体的一类分子，包括维生素A 及其结构类似化合物。可调节上皮细胞和其他细胞的生长与分化，对某些恶性细胞生长有抑制作用，还可调节免疫和炎症过程。根据分子结构的不同可分为三代：第一代是维A 酸的天然代谢产物，主要包括全反式维A 酸（all-transretinoic acid）、异维A
18、 酸（isotretinoin）和维胺脂（viaminate）。后两者对寻常型痤疮、掌跖角化病等有良好疗效。第二代为人工合成的单芳香族维A 酸，主要有阿维A 酯（或称依曲替酯，etretinate）、阿维A 酸（acitretin）及维A 酸乙酰胺的芳香族衍生物。阿维A 酯主要用于重症银屑病、各型鱼鳞病、掌跖角化病等，与糖皮质激素、PUV A 联用可用于治疗皮肤肿瘤。第三代为多芳香族维A 酸，其中芳香维A 酸（arotinoid）可用于银屑病、鱼鳞病、毛囊角化病等。阿达帕林（adapalene）和他扎罗汀（tazarotine）为外用制剂，可用于治疗痤疮和银屑病。六、维A 酸类药物 皮肤性病学
19、（第9版）免疫抑制剂为一类非特异性抑制机体免疫功能的药物，常用的有：1.环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）主要用于系统性红斑狼疮、皮肌炎、天疱疮、变应性皮肤血管炎、原发性皮肤T 细胞淋巴瘤等。2.硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）可用于治疗天疱疮、大疱性类天疱疮、红斑狼疮、皮肌炎等。3.甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）主要用于治疗红斑狼疮、天疱疮、重症银屑病等。4.环孢素A（cyclosporine A，CsA）用于治疗红斑狼疮、天疱疮、重症银屑病等。5.吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）MMF 对淋巴细胞具有高度选择作用
20、，可用于治疗活动性狼疮性肾炎、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病及血管炎等。七、免疫抑制剂 皮肤性病学（第9版）1.干扰素（interferon，IFN）2.卡介菌（bacillus Calmette-Guerin vaccine，BCG）3.转移因子（transfer factor）4.胸腺素（thymosin）5.静脉注射用人免疫球蛋白（human immunoglobulin for intravenous injeciton，IVIg）八、免疫调节剂 皮肤性病学（第9版）1.维生素A（vitamin A）可用于治疗鱼鳞病、毛周角化症、维生素A 缺乏病等。2.-胡萝卜素（-carotene）
21、可用于治疗卟啉病、多形性日光疹、日光性荨麻疹、盘状红斑狼疮。3.维生素C（vitamin C）主要用于过敏性皮肤病、慢性炎症性皮肤病、色素性皮肤病等的辅助治疗。4.维生素E（vitamin E）用于血管性皮肤病、色素性皮肤病、卟啉病等的辅助治疗。5.烟酸（nicotinic acid）和烟酰胺（nicotinamide）主要用于治疗烟酸缺乏症，也可用于光线性皮肤病、冻疮、大疱性类天疱疮等的辅助治疗。6.其他维生素九、维生素类药物几种代表性生物制剂 皮肤性病学（第9版）药物 靶向分子 适应证依那西普（etanercept）TNF-银屑病、类风湿关节炎利妥昔单抗（rituximab）CD20 天疱
22、疮、B 细胞淋巴瘤优特克单抗（ustekinumab）IL-12/23银屑病苏金单抗（secukinumab）IL-17A银屑病英夫利昔单抗（infliximab）TNF-银屑病、类风湿关节炎也称生物治疗或生物反应修饰物，是应用基因变异或DNA 重组技术，借助于某些生物体（如微生物、动植物细胞等）生产表达的大分子药物，主要指单克隆抗体或融合蛋白，它们干预机体免疫系统的特定分子，用来治疗免疫介导的炎症性疾病和肿瘤。十、生物制剂 皮肤性病学（第9版）1.羟氯喹（hydroxychloroquine）主要用于红斑狼疮、多形性日光疹、扁平苔藓等。2.雷公藤多苷（tripterygium glycosi
23、des）主要用于痒疹、红斑狼疮、皮肌炎、变应性皮肤血管炎、关节病型银屑病、天疱疮等。3.钙剂 主要用于急性湿疹、过敏性紫癜等。4.硫代硫酸钠（sodium thiosulfate）有非特异性抗过敏作用。十一、其他第三节物理治疗 皮肤性病学（第9版）1.电解术（electrolysis）用电解针对较小的皮损进行破坏，适用于毛细血管扩张和脱毛。2.电干燥术（electrodesiccation）对病变组织进行烧灼破坏。适用于较小的表浅性损害。3.电凝固术（electrocoagulation）使较大较深的病变组织发生凝固性坏死。适用于稍大的良性肿瘤或增生物。4.电烙术（electrocautery
24、）用电热丝对皮损进行烧灼破坏。适用于各种疣和较小的良性肿瘤。一、电疗法 皮肤性病学（第9版）1.红外线（infrared ray）适用于皮肤感染、慢性皮肤溃疡、冻疮、多形红斑、硬皮病等。2.紫外线（ultraviolet ray）分为短波紫外线（UVC，波长200290nm）、中波紫外线（UVB，波长290320nm）和长波紫外线（UV A，波长320400nm）。具有加速血液循环、促进合成维生素D、抑制细胞过度生长、镇痛、止痒、促进色素生成、促进上皮再生、免疫抑制等作用。3.光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）光敏剂在病变组织中聚集，在特定波长的光或激光照射下被激发
25、，产生单态氧或其他自由基，造成病变组织坏死。二、光疗法 皮肤性病学（第9版）激光（laser）：具有单色性、方向性好、相干性强和功率高。皮肤科常用的激光主要有以下几类：1.激光手术 用高功率激光破坏组织。适用于寻常疣、尖锐湿疣、跖疣、鸡眼、化脓性肉芽肿及良性肿瘤等。2.激光理疗 可促进炎症吸收和创伤修复。适用于毛囊炎、疖肿、甲沟炎、带状疱疹、斑秃、皮肤溃疡等。3.选择性激光 根据“选择性光热解”理论，使热能仅作用于靶组织，而不引起相邻组织的损伤，从而提高治疗的选择作用。三、激光 皮肤性病学（第9版）激光类型 波长（nm）光谱范围 适应证氩离子激光 488、514 蓝、绿光 血管性损害强脉冲光
26、5001200 混合光 血管性损害、色素性损害、脱毛Q 开关Nd：YAG 激光（倍频）532 绿光 血管性损害、色素性损害、红色文身铜蒸汽激光 578/511 黄、绿光 血管性损害、色素性损害闪光灯泵脉冲燃料激光 585600 黄光 血管性损害Q 开关红宝石激光 694 红光 深在或浅在性色素性损害如太田痣、文身（黑、蓝、绿）长脉冲红宝石激光 694 红光 脱毛Q 开关翠绿宝石激光 755 红光 文身（黑、蓝、绿）长脉冲绿宝石激光 755 红光 脱毛二极管（半导体）激光 810 红外光 脱毛Q 开关Nd：YAG 激光 1064 红外光 深在性真皮色素、文身（黑、蓝）铒：YAG 激光 2940
27、红外光 皮肤磨削除皱、表浅瘢痕、表浅增生物CO2激光 10 600 红外光 去除疣、各种增生物点阵激光 1550 红外光 痤疮瘢痕、除皱、嫩肤、紧肤、色素性损害2940 红外光10600 红外光皮肤科常用选择性激光/光及适应证 皮肤性病学（第9版）1.冷冻疗法 各种疣、化脓性肉芽肿、结节性痒疹、瘢痕疙瘩、表浅良性肿瘤等。2.微波疗法 各种疣、皮赘、血管瘤、淋巴管瘤、汗管瘤等的治疗。3.水疗法 银屑病、慢性湿疹、瘙痒症、红皮病等。4.放射疗法 各种增殖性皮肤病、瘢痕疙瘩、恶性肿瘤。四、其他物理治疗方法皮肤外科第四节 皮肤性病学（第9版）1.切割术2.皮肤移植术（skin transplantation）3.毛发移植术（hair graft）4.体表外科手术5.腋臭手术疗法6.皮肤磨削术（dermabrasion）7.Mohs 外科切除术（Mohs micrographic surgery）常用的皮肤外科手术方法