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1、2023/5/26 1第九章 老年人合理用药2为何要重视老年人用药？社会人口老年化加剧 老年人用药机会多 药物不良反应发生率随年龄而增加 2023/5/26概 述3目前世界人口正呈现急速老龄化中国老年人的绝对数是世界第一位社会人口老年化加剧2023/5/264老年人患有许多慢性疾病 老年人用药机会多老年人生理储备能力随着年龄的增长而减弱 2023/5/266第一节 老年人的生理、生化功能的变化2023/5/2660岁以上年龄分期亚太地区欧美国家 老年人60-80岁65-80岁 高龄老人80-90岁80-90岁 长寿老人90-100岁90-100岁 100岁老人100岁以上100岁以上2023/
2、5/26 781.脑重量：减轻2.神经元：退化3.脑血流量：减少4.神经递质：水平降低5.脑血管：硬化6.血脑屏障：通透性增加7.脊髓：重量减轻2023/5/26一、神经系统的变化101.心脏改变：重量增加2.心肌细胞：胶原样、淀粉样变性3.动脉血管：弹性减弱4.主要器官的血流量：减少5.血管外周阻力：增加6.压力感受器敏感性：降低7.心血管疾病2023/5/26三、心血管系统的改变111.胃黏膜萎缩：变薄2.胃肠运动减弱3.胃肠道和肝血流量减少4.肝重量及肝微粒体代谢酶活性降低2023/5/26四、消化系统的改变2023/5/26 13六、免疫系统的变化1.细胞免疫功能降低2.NK 细胞活性
3、下降3.B 细胞变化不很明显：但天然抗体减少，自身抗体增加152023/5/26第二节 老年人药动学与药效学的特点16胃粘膜萎缩，胃酸降低胃肠蠕动减慢胃肠及肝血流下降胃肠道内液体量减少肌肉注射及皮下注射2023/5/26一、老年人药动学特点（一）药物的吸收（absorption）18 2.血浆蛋白结合的影响 老年人血浆白蛋白减少，a1-酸性糖蛋白增加 结合率高的药物影响大：华法林、水杨酸、地西泮 弱碱性药物的结合率在急性疾病时增加 2023/5/2619身体组分与功能的变化2023/5/26观察指标体脂/总体重血浆容量血浆白蛋白血浆球蛋白总液体细胞外液传导速度心脏指数肾小球滤过率肺活量心输出量
4、内脏和肾血流量 从20岁到80岁的变化（%）+35 8 10 10 17 40 20 40 50 60 3040 4020（三）代谢(metabolism)2023/5/26老年人肝微粒体酶不易诱导增生。肝药酶活性个体差异性大肝摄取率，F21（四）排泄(excretion)2023/5/26胆汁分泌下降，故经胆汁分泌排泄的药物减少22老年人肾排泄减少的药物2023/5/2624二、老年人药效学特点2023/5/26中枢神经系统抑制药敏感性增加心血管系统药物反应性内分泌系统糖皮质激素、降血糖药物的反应免疫系统变化对药物反应的影响25 中枢抑制药的敏感性增加：巴比妥类、吗啡、镇静催眠药、抗惊厥药、
5、抗抑郁药、抗组胺药 氨基苷类抗生素、依他尼酸：听力损害明显 中枢兴奋药敏感性降低：苯丙胺、咖啡因、士的宁2023/5/26（一）神经系统 药物反应性26-受体激动药和-受体阻断药反应性减弱 降压药及有扩管作用的药物，易出现体位性低血压。升压药及高血压时易出血 低钾、低蛋白血症及心肌损害时地高辛中毒 抗凝血药、洋地黄类敏感性增高2023/5/26（二）心血管系统 药物反应性2023/5/26 28（四）免疫系统变化对药效学的影响 抗菌药物疗效降低 对药物变态反应的发生率并不降低29 2023/5/26第三节 老年人的合理用药对策31指导病人有关药物治疗事项仔细观察病人的药物不良反应核对病人服药顺
6、从性定期地简化治疗方案，如有可能停用一些药物对药物治疗的疗程要规定好现实的期限2023/5/26一、选药原则1.明确诊断，有明确的用药指征2.避免使用不宜于老年患者的药物3.选择合适的药物剂型：颗粒剂、口服液、喷雾剂4.慎用滋补药或抗衰老药、维生素5.避免选用偏方和秘方药32老年人禁用药物控制剂量的药物控制疗程的药物33长效苯二氮卓类、短效巴比妥类、阿米替林、抗抑郁抗精神病药复方、吲哚美辛、保泰松、氯磺丙脲、双嘧达莫、肌松药止血药、利血平、氨基糖苷类、多粘菌素、万古、四环素、利福平、洋地黄毒苷氟哌啶醇、甲硫哒嗪、地高辛、西咪替丁、雷尼替丁、铁制剂右旋麻黄碱、H2受体阻断剂、口服抗菌药、奥沙西泮
7、、三唑仑、艾司唑仑二、使用原则1.用药利大于弊2.治疗方案简单易行，讲清治疗方案和措施3.小剂量应用4.时间药理学特点用药5.疗程适当，及时停药6.合理饮食及控制嗜好7.提高用药依从性34 烟：诱导肝微粒体酶系统，增强地西泮、尼可刹米、茶碱、非那西丁、安替比林的代谢 酒：诱导肝微粒体酶系统，加速华法林、甲苯磺丁脲等的代谢 糖尿病患者限制饮食 强心苷、降压药应低盐补钾2023/5/26 3536药物类型对老年人用药顺从性的影响（217例患者统计，平均年龄70岁）2023/5/26药物 顺从指数(%)抗生素类 95洋地黄类 90胰岛素 84利尿剂 83抗高血压药 75解痉剂 55精神药物 45镇痛
8、剂 21371.老年患者服药依从性特点服药的顺从性2023/5/26六、如何提高老年患者服药的依从性？38 2023/5/26认为疾病是严重的有关用药的目的与医生有良好的联系 药物的日程表和备忘卡 药物包装易于打开 多室隔开的药丸盒 顺从性指导顺从性2.提高老年患者服药的依从性方法392023/5/26第四节 老年人的用药特点一、心血管系统药物2023/5/26 401.选药原则：平稳降压，疗效温和，不良反应少2.建议使用长效制剂，降压谷峰比大于1/23.推荐老年人使用的降压药物：长效钙拮抗剂、ACEI、ARB、小剂量利尿剂4.度以上心脏传导阻滞及慢性阻塞性肺病者 避免使用受体阻断剂 5.合并
9、痛风、低钠血证者避免使用利尿剂（一）抗高血压药2023/5/26 416.利血平会导致抑郁症7.老年人压力感受敏感性下降，避免使用中枢类降压药421.强心苷经肾排泄2.老年人对强心苷的正性肌力作用敏感性，毒性反应的敏感性3.甲状腺机能减退者对强心苷敏感，高钙、低镁血症和心肌缺血、感染者者易发生强心苷中毒2023/5/26（二）强心苷434.药物的相互作用 奎尼丁、红霉素、四环素等使强心苷C血药；合用强心苷和噻嗪利尿药应补钾5.最好用吸收快、作用快、排泄快的地高辛片剂6.强心甘类药物中毒表现2023/5/26441.有严重心脏疾病、持续的快速心律失常、复杂室性心律失常老年人方考虑应用本类药物2.
10、抗心律失常药物均可引起心律失常，有时是致命的，如西地兰、胺碘酮等3.老年人常用抗心律失常药物：奎尼丁、利多卡因、普鲁卡因胺2023/5/26（三）抗心律失常药451.选择性1受体阻断剂老年人较安全2.患有糖尿病和高血脂的老年人使用时应注意3.普萘洛尔和美托洛尔为脂溶性4.纳多洛尔和阿替洛尔为水溶性经肾脏排谢。其中枢毒性小，适用于伴抑郁、焦虑老年人2023/5/26（四）受体阻断剂二、中枢神经 系统药物2023/5/26 461.巴比妥类很少应用2.苯二氮卓类较安全，短效常用，如替马西泮3.咪唑吡啶类和环吡咯酮类镇静催眠作用确切、肌松和失眠反射作用小、易撤药等（一）镇静催眠药2023/5/26
11、471.氟哌啶醇、奋乃静适于伴有心血管疾病老年人2.利陪同、奎硫平、奥氮平适用于兴奋、幻觉、忘想症状的老年精神分裂症患者3.选用新一代抗抑郁药，如马普替林等4.老年抑郁患者避免使用单胺氧化酶抑制剂（二）抗精神病 和抗抑郁药三、抗生素 与抗菌药2023/5/26 481.老年人体脂增多,水减少2.老年人肝肾功能降低3.老年人免疫功能下降，使用青霉素等药物。抗菌药物一旦选定，疗程应5d-14d4.注意观察，正确应对，避免严重不良反应2023/5/26 495.头孢孟多、头孢哌酮可能出现血液系统障碍6.使用氨基苷类药物要检查肾功能7.万古霉素等增加氨基苷类肾毒性；苯海拉明掩 盖其的肾毒性；肌松药与其
12、合用产生呼吸抑制8.多数喹诺酮类药物药动学不发生变化501.麻黄有中枢和交感N兴奋作用，易致老人失眠、血压升高、心绞痛，老年男性还易引起尿潴留2.甘草易引起假性醛固酮增多症，出现血压升高、浮肿、血清钾降低等，而加剧高血压症状3.大黄是实证泻下药，老人虚证为多，故要减少 使用率2023/5/26四、麻黄、甘草和大黄案例1 女性76岁，频发室早，胺碘酮0.2tid，2天后出现病理性窦律而入院，停药观察，2月余后血中还能查出该药的含量，为什么？分析：1.胺碘酮半衰期长 2.老年人肝血流量减少，肝微粒体酶活性降低 3.该药脂溶性高，易蓄积 4.老年人心脏传导随年龄减慢2023/5/26 51案例2 男性77岁，持续性房颤，用地高辛0.125mgqd维持，因呼吸道感染用红霉素3天出现严重心律失常，检查发现地高辛血药浓度明显升高，为什么？分析：1.老年人肌肉组织含量减少而心肌倾向肥厚，致使心肌药物分布相对增加 2.老年人肝肾功能减退，使血药浓度增高 3.老年人原本就有传导减慢的趋势 4.红霉素抑制CYP450，使地高辛代谢减少，浓度增加2023/5/26 52531.试述老年人药动学和药效学的影响2.老年合理选药和用药原则2023/5/26思考题54 2023/5/26