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1、第十章 饮食与营养diet and nutrition2学习目标举例说明各种营养素的生理功能用自己语言解释下列概念：治疗饮食、试验饮食、鼻饲法、要素饮食叙述医院饮食种类、适用范围及饮食原则正确评估病人营养状况采取适当的护理措施促进病人饮食与营养叙述鼻饲术的适应证、禁忌证及注意事项按规程正确执行鼻饲法完成本章学习后，能够：3课程内容第一节 概述第二节 医院饮食第三节 营养状况的评估第四节 患者的一般饮食护理第五节 特殊饮食护理4第一节 概述一、人体对营养的需要（一）热能（energy)“热能营养素”（二）营养素（nutrient)人体需要的营养素有六大类carbohydrate carbohyd
2、ratefat fatProtein Proteincarbohydrate carbohydratefat fatProtein Proteinmineral mineralVitamin Vitaminwater water6二、饮食、营养与健康的关系（一）合理饮食与健康1、促进生长发育2、构成机体组织3、提供能量4、调节机体功能第一节 概述7（二）不合理饮食与营养 1、营养不足 2、营养过剩 3、饮食不当第一节 概述二、饮食、营养与健康的关系8（三）合理日常膳食10补充额外损失及消耗的营养素辅助诊断及治疗疾病第一节 概述三、饮食、营养与疾病痊愈的关系11治疗饮食Therapeutic d
3、iets试验饮食Test diets第二节 医院饮食基本饮食Basic diets13Basic diets15Therapeutic diets16Therapeutic diets18试验饮食Test diets 亦称诊断饮食，是指在特定的时间内，通过对饮食内容的调整来协助疾病的诊断和确保实验室检查结果正确性的一种饮食。19Test diets20Test diets21Test diets22饮食护理评估 诊断 护理饮食状况影响因素进食前 进食中进食后辅助检查身体状况24二、饮食状况的评估1.一般饮食形态 用餐时间长短 摄食种类及摄入量 其他 2.食欲 3.影响因素251、体格检查2、人
4、体测量身高、体重、体重指数皮褶厚度上臂围：上臂中点位置的周长三、身体状况的评估26不同营养状况的身体征象28 定义：是利用皮褶计测量一定部位的皮褶厚度，用来表示或计算皮下脂肪含量，又称皮下脂肪厚度（简称皮脂厚度）。常用测量部位为肱三头肌部、肩胛下部、腹部1.肱三头肌部：左上臂背侧中点上2cm处2.肩胛下部：左肩胛下角下方2cm处3.腹部：距脐左侧1cm处 标准值l 男性：12.5mml 女性：16.5mm皮褶厚度29上臂围上臂围是测量上臂中点位置的周长。31第四节 患者的一般饮食护理一、病区的饮食管理l 病区医生开饮食医嘱l 护士填写入院饮食通知单送交营养师l 因病情需要改变饮食时，由医生开医
5、嘱，护士按医嘱更改通知单/饮食停止通知单，送交营养师二、患者的饮食护理1.患者进食前的护理2.患者进食时的护理3.患者进食后的护理32一、患者进食前的护理一、患者进食前的护理做好患者的饮食教育安排舒适的进食环境：清洁、整齐、空气新鲜、气氛轻松愉快为原则保证患者感觉舒适33【安排舒适的进食环境安排舒适的进食环境】进食前暂停非紧急的治疗及护理工作屏风遮挡病室内危重或呻吟患者整理床单位准备多人共同进餐34【保证患者进食前感觉舒适保证患者进食前感觉舒适】减轻或去除各种不舒适因素减少患者的不良心理状态协助患者洗手及清洁口腔协助患者采取舒适的进餐姿势治疗巾或餐巾围于患者胸前，并使患者做好进食准备。35二、
6、患者进食的护理二、患者进食的护理及时分发食物鼓励并协助进食及时处理患者进食过程中的特殊问题（1）恶心（2）呕吐（3）呛咳36鼓励并协助进食检查治疗饮食、试验饮食的实施情况进食期间解答饮食问题鼓励卧床患者自行进食，必要时给予帮助不能自行进食者：耐心喂食双目失明或眼睛被遮盖：按时钟平面图放置食物禁食或限量饮食者：标记、交接班需要增加饮水量者：解释、指导限制饮水量者：解释、止渴3712369时钟平面图38 三、患者进食后的护理整理床单位、饭后洗手、漱口-餐后根据需要做好记录-对暂需禁食或延迟进食的患者应做好交接班。第五节 特殊饮食护理40第五节 特殊饮食护理根据饮食供给方式l 胃肠内营养l 胃肠外营
7、养胃肠内营养（Enteral Nutrition）胃肠外营养（Parenteral Nutrition）41一、管饲饮食（tubing feeding）管饲饮食(tube feeding)是经胃肠道插入导管，给患者提供必需的食物、营养液、水及药物的方法。根据导管插入的途径l 口胃管、鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管42（一）鼻饲法(nasogastric gavage)将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、营养液、水分和药物的方法。43（一）鼻饲法适应症昏迷患者口腔疾患或口腔手术后患者，上消化道肿瘤引起吞咽困难患者不能张口的患者，如破伤风患者其他患者，如早产儿、病情危重者、拒绝进食者等
8、禁忌证l食管、胃底静脉曲张患者l食管癌与食管梗阻患者44（一）鼻饲法评估l躯体 全身：病人的病情及治疗情况，是否能承受插入导管的刺激。局部：病人鼻腔粘膜有无肿胀、炎症，有无鼻中隔弯曲，有无鼻息肉。l病人的心理状态与合作程度45（一）鼻饲法准备l患者l护士l环境l用物46用物3840 鼻饲管47插管流程评估、准备 核对、摆体位选择、清洁鼻腔测量长度确认胃管位置灌注鼻饲液两种测量方法成人：4555cm 三种确认方法 整理、记录插管48（一）鼻饲法插胃管量长度选择并湿润鼻腔49（一）鼻饲法插胃管插入胃管50昏迷病人插管法51确认胃管位置（一）鼻饲法52（一）鼻饲法妥善固定53（一）鼻饲法灌注鼻饲液5
9、4（一）鼻饲法固定整理用物记录5556（一）鼻饲法57（一）鼻饲法拔管58【注意事项】插管时动作应轻柔，避免损伤食管粘膜，尤其是通过食管3个狭窄部位（环状软骨水平处，平气管分叉处，食管通过膈肌处）时。插入胃管至1015cm（咽喉部）时，若为清醒患者，嘱其做吞咽动作；若为昏迷患者，则用左手将其头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以利插管。（一）鼻饲法5960【注意事项】插入胃管过程中如果患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等，表明胃管误入气管，应立即拔出胃管。每次鼻饲前应证实胃管在胃内且通畅，并用少量温水冲管后再进行喂食，鼻饲完毕后再次注入少量温开水，防止鼻饲液凝结。（一）鼻饲法61【注意事项】鼻饲液温度应保持
10、在3840左右，避免过冷或过热；新鲜果汁与奶液应分别注入，防止产生凝块；药片应研碎溶解后注入。长期鼻饲者应每天进行2次口腔护理，并定期更换胃管，普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次。食管静脉曲张、食管梗阻的患者禁忌使用鼻饲法。（一）鼻饲法62（二）肠内营养泵l 是一种肠内营养输注系统，是通过鼻胃管或鼻肠管连接泵管及其附件，以微电脑精确控制输注的速度、剂量、温度、输注总量等的一套完整、封闭、安全、方便的系统。63肠内营养泵可能出现的问题有:-管道堵塞-营养泵报警:(1)管道堵塞外(2)滴管内液面过高或过低(3)液体滴空(4)电源不足等-消化道穿孔、营养管插入深度不够、误置入气管64二、要素
11、饮食(elemental diet)要素饮食(elemental diet)：又称元素饮食，是一种化学组成明确的精制食物，不含纤维素，无须经过消化过程，可直接被肠道吸收和利用，且营养价值高，营养全面.要素饮食的性质：高热能、易吸收、残渣少、体积少，可减少排便量和次数，使用方便，易于保存65分类根据治疗的目的分为：营养治疗用和特殊治疗用两大类。营养治疗用要素饮食主要包括游离氨基酸、单糖、重要脂肪酸、维生素、无机盐类、微量元素等。特殊治疗用要素饮食主要针对不同疾病患者、以增减相应营养素以达到治疗目的的一些特殊种类要素饮食，主要有适用于肝功能损害的高支链氨基酸低芳香族氨基酸要素饮食、适用于肾衰竭的以
12、必需氨基酸为主的要素饮食、适用于苯丙酮尿症的低苯丙氨酸要素饮食等。66适应症：-超高代谢状态患者，如严重烧伤、严重创伤、严重化脓性感染、多发性骨折等-手术前准备或术后营养不良患者-肠炎及其他腹泻患者、消化道瘘、慢性胰腺功能不全及短肠综合症等消化和吸收不良的患者-肿瘤或其他消耗性疾病引起的慢性营养不良患者-其他，如脑外伤、免疫功能低下患者二、要素饮食(elemental diet)67二、要素饮食(elemental diet)目的：1、促进伤口愈合2、改善营养状况3、纠正负氮平衡68二、要素饮食(elemental diet)用法1、口服法：剂量为50ml/次，渐增致100ml/次，610次/
13、日，可添加橘子汁、菜汤等调味。2、鼻饲、经胃或空肠造瘘处滴入法：（1）分次注入（2）间歇滴注（3）连续滴注69分次注入：每日46次，每次250400ml适用于：非危重，经鼻胃管或造瘘管行胃内喂养的患者70间歇滴注：每日46次，每次400500ml，每次输注持续时间约3060分钟5055 71连续滴注（肠内营养泵）：装置同间歇滴注，在1224小时内持续滴入要素饮食，或用肠内营养泵保持恒定滴速经空肠喂养的危重患者72 并发症机械性并发症：鼻咽部和食管粘膜损伤、管道阻塞。感染性并发症：吸入性肺炎，急性腹膜炎。胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹胀等。代谢性并发症：高血糖或水电解质代谢紊乱。二、要素饮食(el
14、emental diet)73二、要素饮食(elemental diet)注意事项：l每一种要素饮食的具体营养成分、浓度、用量、滴入速度，应根据患者的具体病情，由临床医师、责任护士和营养师共同商议而定。l应用原则一般是由低、少、慢开始，逐渐增加，待患者耐受后，再稳定配餐标准、用量和速度。l配制要素饮食时，应严格执行无菌操作原则，所有配制用具均需消毒灭菌后使用。74 注意事项l已配制好的溶液应放在4 以下的冰箱内保存，防止被细菌污染。配制好的要素饮食应保证于24小时内用完，防止放置时间过长而变质。l要素饮食不能用高温蒸煮，但可适当加温，其口服温度一般为37左右，鼻饲及经造瘘口注入时的温度宜为41
15、42。可置一热水袋于输液管远端，保持温度，防止发生腹泻、腹痛、腹胀。二、要素饮食(elemental diet)75 注意事项l要素饮食滴注前后都需用温开水或生理盐水冲净管腔，以防食物积滞管腔而腐败变质。l滴注过程中经常巡视患者，如出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，应及时查明原因，按需要调整速度、温度；反应严重者可暂停滴入。l应用要素饮食期间需定期记录体重，并观察尿量、大便次数及性状，检查血糖、尿糖、血尿素氮、电解质、肝功能等指标，做好营养评估。二、要素饮食(elemental diet)76 注意事项l停用要素饮食时需逐渐减量，骤停易引起低血糖反应。l临床护士要加强与医师和营养师的联系，及时
16、调整饮食，处理不良反应或并发症。l要素饮食不能用于幼小婴儿和消化道出血者；消化道瘘和短肠综合症患者宜先采用几天全胃肠外营养后逐渐过渡到要素饮食；糖尿病和胰腺疾病患者应慎用。二、要素饮食(elemental diet)77三、胃肠外营养胃肠外营养（parenteral nutrition,PN）是按照患者的需要，通过周围静脉或中心静脉输入患者所需的全部能量及营养素，包括氨基酸、脂肪、各种维生素、电解质和微量元素的一种营养支持方法。78三、胃肠外营养 目的：l不能从胃肠道摄入营养l胃肠道需要充分休息l消化吸收障碍l存在超高代谢79三、胃肠外营养 分类：l根据补充营养的量，胃肠外营养可分为：（1）部
17、分胃肠外营养（PPN）（2）全胃肠外营养（TPN）l根据应用途径不同：（1）周围静脉营养（2）中心静脉营养直肠术后周围静脉的完全肠外营养支持（TPN）80三、胃肠外营养 用法l全营养混合液（1）热氮比例平衡、增加节氮效果（2）简化输液过程，节省时间（3）减少污染并降低代谢性并发症的发生l单瓶输注 81三、胃肠外营养 禁忌证l胃肠道功能正常，能获得足量的营养l估计应用时间不超过5天l患者伴有严重水电解质紊乱、酸碱失衡、出凝血功能紊乱或休克时应暂缓使用，待内环境稳定后再考虑胃肠外营养l已进入临终期、不可逆昏迷等患者不宜应用胃肠外营养82三、胃肠外营养 并发症l机械性并发症：气胸、皮下气肿、血肿甚至
18、神经损伤、血胸或液胸、空气栓塞、甚至死亡l感染性并发症：穿刺部位感染、导管性脓毒症等感染性并发症。长期肠外营养也可发生肠源性感染。l代谢性并发症：糖代谢紊乱、肝功能损害、肠粘膜萎缩、胆汁淤积等83三、胃肠外营养 注意事项l加强配制营养液及静脉穿刺过程中的无菌操作。l配制好的营养液储存于4冰箱内备用，若存放超过24小时，则不宜使用。l输液导管及输液袋每1224小时更换一次；导管进入静脉处的敷料每24小时应更换一次。更换时严格无菌操作，注意观察局部皮肤有无异常征象。84三、胃肠外营养 注意事项l输液过程中加强巡视，注意输液是否通畅，开始时缓慢，逐渐增加滴速，保持输液速度均匀。l输液过程中应防止液体中断或导管拔出，防止发生空气栓塞。l静脉营养导管严禁输入其它液体、药物及血液，也不可在此处采集血标本或测中心静脉压。85三、胃肠外营养 注意事项l使用前及使用过程中要对患者进行严密的实验室监测。l密切观察患者的临床表现，注意有无并发症的发生。若发现异常情况应及时与医师联系，配合处理。l停用胃肠外营养时应提前在23天内逐渐减量。