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1、1儿童预防接种工作常见问题探讨 2 内 容v接种前告知v计免门诊常见问题的应对v常见特殊儿童预防接种的处理v小结3 一、接种前告知4充分告知是医生的责任，知情选择是家长的权利疫苗流通与预防接种管理条例第二、三和二十五条内容明确规定v 第二条 本条例所称疫苗，是指为了预防、控制传染病的发生、流行，用于人体预防接种的疫苗类预防性生物制品。疫苗分为两类。第一类疫苗是指政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定受种的疫苗，包括国家免疫规划确定的疫苗，省、自治区、直辖市人民政府在执行国家免疫规划时增加的疫苗，以及县级以上人民政府或者其卫生主管部门组织的应急接种或者群体性预防接种所使用的疫苗；第二类疫苗是
2、指由公民自费并且自愿受种的其他疫苗。v 第三条 接种第一类疫苗由政府承担费用。接种第二类疫苗由受种者或者其监护人承担费用。v 第二十五条 医疗卫生人员在实施接种前，应当告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况。受种者或者其监护人应当了解预防接种的相关知识，并如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。v 医疗卫生人员应当对符合接种条件的受种者实施接种，并依照国务院卫生主管部门的规定，填写并保存接种记录。v 对于因有接种禁忌而不能接种的受种者，医疗卫生人员应当对受种者或者其监护人提出医学建议。条
3、例支持 家长信任6 预防接种医生的职责v规范告知疫苗是预防接种医生的职责 v主动专业客观介绍疫苗能获得家长信任v提前告知有利于家长做正确选择v充分知情告知使预防接种医生免责 每个儿童得到最佳保护是计免人的天职！7医生应向家长告知的内容 疫苗 名称 预防的疾病 禁忌证 不良反应 注意事项一类苗 受种者 近期健康状况既往疾病史 过敏史 是否有禁忌证 知情、同意、免费 查体 1月龄检查黄疸 2月龄检查肛周脓肿、鹅口疮等家长信任专业知识扎实、自信、有责任心的医生8医生应向家长告知的内容 疫苗 名称 预防的疾病 禁忌证 不良反应 注意事项 区别 一类和二类疫 苗的优缺点二类苗 收费 二类疫苗为何收费？知
4、情、自愿、自费 受种者 近期健康状况 既往疾病史 过敏史 是否有禁忌症查体家长信任专业知识扎实、自信、有责任心的医生10接种医生需要询问的几个问题v 你的小孩这几天身体好吗？（感冒、发烧、腹 泻.）v 对食品、疫苗和药物过敏吗？v 上次接种（该疫苗）有不舒服吗？v 免疫系统有疾病吗（包括家族史）？v 以前有过什么疾病吗（既往疾病史）？v 最近接受过血液制剂吗（如输血等）？v 最近是否服用药物？11影响家长对疫苗态度的一些因素v 缺乏针对性的疫苗接种益处的资料，仅仅从计免医生那儿了解疫苗接种的益处。v 对信息来源的不信任。v 向非专业人员咨询：亲朋好友，同事 网络 临床医务人员 当家长自由地作出
5、医学决定时，可能会使孩子的健康面临危险，也可能会危及他人的健康，这是一个地区的接种率较低时可能出现的后果。解决这些问题是医疗和公共卫生专业人员面临的挑战。13二、计免门诊常见问题的 应对15药物、常见疾病和接种问题 宝宝服药是否能接种疫苗，需要分析服药的原因，服药治疗期间一般建议暂缓接种疫苗v 单纯预防性补钙，不影响预防接种。v 青霉素过敏不影响疫苗的接种。v“妈咪爱”对注射的疫苗一般无影响，口服减毒活疫苗可暂缓接种。v 转移因子有抗病毒作用，对病毒减毒活疫苗可能会有影响，如无其他禁忌证，接种灭活疫苗一般不存在安全性问题v 接种疫苗后发烧，服用退烧药、抗生素不会影响疫苗接种的效果。v 外用药物
6、不影响疫苗接种。-摘自预防接种释疑（郑景山微博）（仅供参考）16v 宝宝发烧、腹泻时，所有疫苗都应暂缓接种。v 感冒、咳嗽，应暂缓接种疫苗，建议治疗痊愈后3-5 天再接种疫苗，避免偶合反应。v 较长时间轻度鼻塞、流涕，可接种疫苗；但如果在服药，应暂缓接种。v 肺炎是相对重些的疾病，建议至少痊愈一周后再接种。v VitK 缺乏，接种疫苗可能会诱发出血，建议痊愈后再接种疫苗。v 哮喘，急性发病期是接种禁忌，应选择在稳定期接种。v 轻度贫血，各方面情况较好，可以接种疫苗；需要治疗的中度以上贫血，建议好转或痊愈后再接种疫苗。v 有婴儿湿疹的宝宝容易发生其他过敏性疾病，对于症状较轻，稳定的儿童，可在知情
7、同意的基础上正常接种疫苗。18三、常见特殊儿童预防接种的处理19计免门诊常见的特殊儿童v 早产儿/低体重儿v 心脏病v 过敏体质v 免疫缺陷v 神经系统有关疾病v 血液系统疾病-白血病、血友病、地中海贫血和蚕豆病vHIV 感染v 巨细胞病毒感染20 早产儿/低体重儿免疫接种v美国免疫工作咨询委员会（ACIP）认为：早产儿（包括低体重儿）应与足月龄婴儿采取相同的免疫程序及剂量，不需推迟接种。我国目前除出生体重2500 克的新生儿暂缓接种卡介苗外，对其他疫苗的接种可按常规进行。v早产儿/低体重儿免疫功能发育不全的几率比正常儿童高，如有免疫功能缺陷或低下的儿童，接种减毒活疫苗致疫苗相关病例几率比正常
8、儿童高1万倍。v选用灭活疫苗更为安全。早产儿：发育迟,胸腺发育往往不成熟,体内免疫因子水平较低 低体重儿：在宫内的营养不足,发育比正常的婴儿差21 常见心脏病v原发性（先心病）：复杂、房缺、室缺、动脉导管未闭等v卵圆孔未闭(婴儿时期的卵圆孔未闭属正常生理现象，不是先心病)v继发性：川崎病(病因：感染、自身免疫)、心肌炎(病毒感染后)等22 继发性心脏病预防接种筛选经验v症状体征（正常）v辅助检查（心肌酶谱、免疫功能、ECG）（正常）v疾病痊愈后时间：6个月以上24 预防接种过敏史的筛选首先应明确v非疫苗相关过敏的儿童，能够而且应该进行预防接种。(非特异性过敏、鸭或鸭毛过敏、青霉素过敏、有过敏性
9、疾病亲属)v对疫苗成分过敏（鸡蛋白、新霉素），才真正属预防接种的禁忌证25经常过敏的小孩如何接种疫苗v 对于过敏体质的儿童，有时很难找到一个冒过敏风险接种疫苗，还是不接种疫苗冒传染病感染风险的平衡点，需要医患双方有效的沟通和理解。应严格按照疫苗禁忌证确定是否接种。如果小孩经常发生过敏反应，接种医生恐怕也不敢冒风险给小孩接种疫苗。v 湿疹与免疫反应/过敏有关，较严重的湿疹为疾病状态，多数轻型湿疹可能是婴儿不断接受抗原并完善自身免疫功能的一个生理过程。目前婴儿湿疹发病呈升高趋势，对于这部分儿童的预防接种，总体是持谨慎的观点。如为较轻湿疹，接种乙肝等灭活疫苗不会有太大影响。26 部分疫苗成分疫苗名称
10、 疫 苗 成 分OPV 微量链霉素、新霉素百白破、乙肝、五联苗、狂犬苗硫柳汞，氢氧化铝，磷酸盐缓冲液麻疹、麻风腮新霉素，山梨醇，凝胶，少量人类白蛋白水痘 新霉素，明胶，牛胚血清，流感疫苗 残留鸡蛋白IPV痕量新霉素、链霉素、多粘菌素B，-苯氧乙醛冻干制剂疫苗 明胶28免疫缺陷 如果儿童容易反复发生细菌或病毒感染，感染后常常伴有发热、皮疹及淋巴结肿大等症状，应怀疑存在免疫功能不全的可能性，接种疫苗时需特别小心！v原则上免疫缺陷者不接种活疫苗（单纯B细胞缺陷可接种）v水痘疫苗（须慎重！）v白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤病人不接种活疫苗v应用免疫抑制剂者至少3个月不接种活疫苗（局部吸入例外）v免疫缺陷或有
11、家族史的人不接种OPV，可用IPV代替v化疗停止至少3个月可考虑接种活疫苗29 与脑有关的疾病v新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)，本病的发病原因主要为分娩过程中,胎儿发生了宫内缺氧所致(指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤,HIE是引起新生儿急性死亡和慢性神经损伤的主要原因之一)。v颅内出血v脑积水v大运动发育落后v脑炎31禁忌证和慎用 神经系统疾患v 脑炎/脑病、癫痫、惊厥等严重神经系统疾患发作期暂缓所有疫苗接种，稳定期可接种灰苗、麻腮风等非百白破和脑炎类疫苗，不接种含百日咳抗原的制剂，乙脑和流脑疫苗v 有产科外伤性神经或精神后遗症：至少在1年后特殊保护措
12、施下（抗痉挛药物）接种有关疫苗v 接种疫苗后发生虚脱/休克，脑炎/脑病，不再接种以后剂次的同种疫苗v 缺血缺氧性脑病，须待病情稳定，无出血、积水，间隔1-2个月以上方可接种疫苗（治疗间歇不建议接种疫苗）v 脑炎患儿，须治愈后间隔半年以上再接种疫苗先接种预防非脑类疾病的疫苗，再接种乙脑、流脑类疫苗32特殊疾病儿童的免疫接种 先心病患儿：可根据先心病分型、心功能情况、缺损大小以及儿童体格发育情况，选择免疫接种方案 在继发性心脏病中最为常见的川崎病和心肌炎，最好待疾病完全康复后半年至1年，若症状和体征、心电图及心肌酶谱均正常，再行补种 过敏史儿童：那些非特异性过敏、青霉素过敏、有过敏性疾病亲属的儿童
13、并不是疫苗接种的绝对禁忌 对于免疫缺陷，则应视免疫缺陷的类型选择性进行接种 对于与脑有关的疾病，应确认儿童疾病已完全恢复，并借助相关检查确认脑结构与脑功能处于健康状态。资料来自：首都医科大学附北京儿童医院 张峰 主任医师33血液系统疾病-血友病v可按规定进行预防接种v三角肌进行皮下注射 肌内注射易引起肌肉内血肿，一般禁止应用，而采用皮下注射，一旦出血，即可发现有青紫症状，应立刻就医！v小针头v选择联合疫苗，减少暴露机会v局部包扎、按压，勿揉摸v观察24小时34白血病和其他肿瘤患儿化疗期间推荐意见疫苗种类 推荐意见乙肝疫苗 不推荐常规接种；若局地有流行可与乙肝球蛋白一起使用脊灰疫苗 既往已接种的
14、不推荐使用；既往未主动免疫的应给予接种破伤风白喉具发生破伤风高风险者应常规接种；既往未主动免疫者予以初种；但常规加强免疫可推迟至化疗结束、免疫功能恢复后进行麻 疹 具有免疫缺陷肿瘤的患儿禁忌HIB 既往未接受主动免疫者应给予接种水 痘不推荐常规接种；常规加强免疫可推迟至化疗结束、免疫功能恢复后进行肺 炎 不推荐常规接种；脾切除术后的肿瘤患儿予以接种流 感 不推荐常规接种；同时合并有心肺疾病的患儿考虑予以接种35血液系统疾病蚕豆病v是红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，简称G-6-PD酶缺乏症。v是一种遗传性溶血性疾病v常见于10岁以下男童v常在蚕豆成熟的季节流行v可正常进行所有疫苗接种接种36
15、血液系统疾病地中海贫血v 地中海贫血又称海洋性贫血，是一组遗传性疾病。其发病机制是合成血红蛋白的珠蛋白链减少或缺失导致血红蛋白结构异常，这种含有异常血红蛋白的红细胞变形性降低，寿命缩短，可以提前被人体的肝脾等破坏，导致贫血甚至发育等异常，这种疾病也就是医学上讲的溶血性贫血。v 地中海贫血临床表现和预后均有些复杂，如明确诊断为轻型病例，可以考虑接种疫苗；中度以上病例建议暂缓接种疫苗，待病情稳定，血色素达110g/L 以上时方可接种疫苗。37 HIV阳性母亲所生儿童的EPI接种建议原则:灭活疫苗可按时接种，减毒疫苗需按情况谨慎考虑 疫苗HIV抗体阳性儿童 HIV感染史不详儿童HIV抗体阴性儿童 有
16、症状或有免疫抑制无症状和无免疫抑制有症状或有免疫抑制无症状乙肝疫苗 卡介苗 暂缓接种 暂缓接种 脊灰疫苗 暂缓接种 暂缓接种 百白破疫苗 白破疫苗 麻风疫苗 麻腮风疫苗 麻腮疫苗 乙脑灭活疫苗 乙脑减毒活疫苗 A群流脑疫苗 A+C群流脑疫苗 甲肝减毒活疫苗 甲肝灭活疫苗 38巨细胞病毒感染v 是由人巨细胞病毒感染所导致的一种先天性或后天性全身感染性疾病。常见的表现是小头畸形，肝脾肿大、皮肤出血点、黄疸和生长迟缓、谷草转氨酶升高等v90%以上患先天性巨细胞病毒感染的新生儿，受年龄、机体免疫状态、生理和营养等影响临床表现不明显v 何时才可预防接种？1、经治疗后痊愈无症状，且无原发疾病（白血病等）2
17、、尿和其他体液（唾液）病毒分离三次阴性，特异性IgM 抗体检测三次阴性（间隔2 周以上）。3、在每次接种前都要进行听力、眼科和精神运动检查39未接种卡介苗的儿童应该怎么接种卡介苗v 卫生部关于卡介苗补种有关问题的批复（卡介苗和结核菌素使用的权威意见）（卫疾控函2008299 号）要求，未接种卡介苗的3 月龄以下儿童可直接补种，3 月龄至3 岁儿童对结核菌素（PPD）试验阴性者可补种，4 岁以上儿童（含4 岁）不予补种。具体说就是：产科机构出生的、符合接种条件的新生儿应在出院前接种1 剂卡介苗。未在产科机构接种卡介苗的新生儿以及非产科机构出生的新生儿，到居住地所在辖区指定的卡介苗接种机构进行补种
18、。未接种过卡介苗的儿童，3 月龄儿童可直接补种卡介苗；3 月龄-3 岁儿童先做PPD 试验，阴性者可补种卡介苗，阳性者不接种卡介苗；4 岁儿童不接种卡介苗。有卡介苗接种史者，无论是否有卡痕，无论PPD 试验结果如何，均不再接种卡介苗 40预防接种三查七对五告知v 三查：接种证、健康问诊、疫苗状况；七对：儿童姓名、年龄性别、接种程序，接种剂量、疫苗效期、注射方法、注射部位；五告知：疫苗的品种、作用、禁忌、价格和接种后的留观时间。41同类疫苗接种过程能否更换厂家v 疫苗的效果首先是基于疫苗临床试验的结果，一般的临床试验不会采用几种同类疫苗混合接种的方式，所以对于疫苗接种，最好是选择同一个企业、同样
19、规格的疫苗完成全程免疫。但在实际工作中，因疫苗供应、多剂次疫苗间隔时间长、应急或强化免疫，家长对收费替换疫苗的自主选择，儿童的迁移等等原因，会出现疫苗“混打”的情况。这种情况一般来说是合理的。只要是按照免疫程序接种疫苗，更换疫苗对效果影响不大，安全性也不存在问题。42对于体质较弱或患特殊疾病儿童的免疫接种 更需要疫苗的保护,更严格的知情同意!首要考虑的问题：安全接种！是否属禁忌证？主要脏器功能是否健全！疫苗接种机理：免疫功能是否基本健全？所患疾病是否与免疫系统相关？不可一概而论，考虑个体差异。灭活/联合疫苗：“简单”、“风险更小”43四、小结44 小结v热爱计免工作，用心去把本职工作做好v履行好告知义务，科学、认真向每一位家长告知每一种疫苗v不断总结工作体会，和家长进行有效的沟通v良好的人性化服务是提高依从性和接种率的基础v严格把握特殊疾病儿童的免疫接种的原则，安全接种L/O/G/O45