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1、卧寐异常（失眠、多寐、梦惊、拘挛与瘛疭、梦游）概论l 睡眠是每人每天都要经历的生理过程，而卧寐异常则是指病理状态下的睡眠，是睡眠疾病的特征表现。l 根据其临床特征可分为睡眠失调和睡中异常两大类。概论l 睡眠失调是指在入睡时、睡眠持续时间、睡眠觉醒程度、睡眠质量等方面发生失调的一类疾病。其中主要包括失眠、嗜睡、多梦、鼾眠、拘挛瘛疭等情形。l 睡中异常则是指发生在睡眠过程中的，或因睡眠而加剧的各种功能异常为主要表现的疾病。其中主要有梦游、梦魇、梦惊、梦语、梦遗、遗尿等疾病。一、中医睡眠理论的基本认识1阴阳与睡眠l 素问阴阳应象大论：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府
2、也。”素问金匮真言论：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之。”l 宇宙间的万事万物都包含着阴阳相互对立的两个方面，天地阴阳的盛衰消长，致使一天有昼夜晨昏的节律变化。平旦时人体的阳气随自然界阳气生发而由里出外，阳气渐长，人起床活动，中午时分人体阳气盛于外部，黄昏则阳气渐消，入夜则阳气潜藏于内，人上床休息。阳入于阴则寐，阳出于阴则寤，因此灵枢口问曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”2营卫与睡眠l 灵枢营卫生会有云：“荣卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑”，营卫的运行与睡眠亦有着密
3、切的关系。二者同源于水谷之精微，分而为二，营气行于脉中，卫气行于脉外，内外相贯，如环无瑞，营运不休，一昼夜周流全身五十周，白天营气运行于脉内，卫气循行于阳经脉外，各二十五周，营气荣养于内，卫气温护于外，人体的阳气充盛，人寤而活动；夜间自然界阴气盛，卫气入里，循行于阴经和五脏，于夜半子时，二者阴阳相会，人卧而睡眠休息，因而灵枢营卫生会曰：“夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴。”3跷脉与睡眠 l 灵枢寒热病云：“足太阳有通项入于脑者，入脑乃别阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目”。灵枢脉度云：“跷脉者属目内眦，合于太阳，阳跷上行，气并相还，则为濡目，气不荣则目不
4、合。”跷脉属于奇经八脉之一，阳跷脉为足太阳膀胱经之别；阴跷脉为足少阴肾之别，阴阳两脉相交，并行环绕于目。跷脉经气之盛衰决定着人体的觉醒与睡眠，并通过其主目之开合的功能来体现这种寤寐的生理状态，阴跷脉气盛则目合而入睡，阳跷脉气盛则清醒而目张。4神与睡眠l 神的概念，中医大致有三种含义。首先，是指自然界的规律。其次，是指人整体的生命活动。神的第三种含义，是指人的精神、意识、思维活动等。神主睡眠学说所说的神，即指神的第三种含义。神，又有广义的神与狭义的神之分。合而言之，即广义的神、整体的神，统属于心，又分而为五，即神、魂、魄、意、志，分司于五脏；分而言之，是狭义的神。二、卧寐异常常见病证分析l(一)
5、失眠l 失眠是临床极为常见的病症，迄今为止，治疗失眠的方法虽多，但疗效难以令人满意。因此，对失眠的因、证、脉、治、方、药等进行深入探讨，对失眠的防治有着积极的现实意义。失眠的主要症状l 入睡困难l 睡眠维持困难l 早醒l 睡眠间歇性醒来一半的患者有入睡困难失眠患者入睡困难49%（2）工作紧张是失眠发生的重要因素l 工作紧张，特别是脑力劳动是引起失眠的重要原因。l 时差和工作性质可以引起失眠，在夜班或到时差大的国家旅行时，完全违反阴阳营卫的节律会导致失眠；或本来休息的时间活动，该活动的时候休息由此都可能导致身体的周期与昼夜的周期不相吻合，从而引起睡梦问题。称为“日期节律性睡眠障碍”。（3）病理属
6、性有虚实之分l 失眠的病理属性可以分为虚实两端，实证因于邪扰，心肝之火、痰热、痰浊、脏腑浊气上扰神明；虚证责在脏腑不足，其中阴血亏虚最为常见。2失眠与疾病的关系（1）因病而致失眠l 躯体疾病是导致失眠的重要原因，而失眠常以某种精神性疾病的一个症状表现出来。如经常有强烈不安和紧张感的“神经症”、持续兴奋状态的“躁狂症”、被幻听幻视等所困扰的“精神分裂症”等等，虽然上述疾病都可伴随失眠，而“抑郁症”则是以失眠为特征的性症状的疾病。l 抑郁症引起的失眠，表现为极端的“早朝觉醒”。深夜23点就清醒了，同时还伴有头痛、胃肠功能紊乱等症状，食欲减退还会造成体重下降。l 肥胖的中年人可能发生“睡眠呼吸暂停综
7、合征”。主要表现为睡眠中频繁出现呼吸中止的情形。l 此外，不宁腿综合征、睡梦中的脚痉挛也会影响睡眠。（2）因失眠而致病l“睡眠对大脑来说是不可或缺”，睡眠不足的不适感就是大脑疲劳的表现。长期的失眠，机体得不到充足的休息，会影响患者的工作、生活，也会导致其他一些疾病的发生。如精神情绪的改变，表现精神萎靡不振，焦虑抑郁，偏执强迫，甚则精神失常；躯体表现为记忆力低下、疲乏无力、头痛、头晕等。睡眠阶段 主要特征NREM睡眠1 期（思睡期）从 波解体到出现顶尖波2 期（浅睡期）出现纺锤波、顶尖波、K复合波3 期（中度睡眠期）2Hz以下、波幅在75V以上的慢波占记录页2050，K复合波、一些纺锤波4 期（
8、深睡期）2Hz以下、波幅在75V以上的慢波占记录页50 以上，一些K复合波REM 睡眠 EEG 与1 期睡眠相似；出现快速眼动；肌张力下降l正常成人睡眠特点l 睡眠从NREM开始；l NREM睡眠和REM睡眠以90分钟一个周期交替出现；l 慢波睡眠在夜间睡眠开始1/3的时间里占优势；l REM睡眠在夜间睡眠的后1/3时间里占优势；l 夜间睡眠中的醒觉通常不超过夜间总睡眠时间的5。临床为确定诊断，需对患者进行整个晚上的多导睡眠脑电图检查，所得的结果可提供睡眠的结构和进程的分析.PSG主要监测内容l 脑电图（electroencephalogram，EEG）l 肌电图（electromyograp
9、hy，EMG）l 眼动电图（electrooculography，EOG）l 心电图（electrocardiography，ECG）l 胸、腹部呼吸运动l 口鼻气流l 鼾声l 氧饱和度l 体位（2）从虚论治l 气血津液不足，脏腑虚损，心神失养，导致失眠，主要病机涉及心脾两虚，肝血不足，心阴亏虚，心阳虚衰等。治疗当采用补益心脾，养血安神；养血柔肝，益气安神；益气养阴，清热宁神；温心阳，益心气，摄浮阳等治法。（3）从痰论治l 素问 逆调论载：“胃不和则卧不安。”凡脾胃不和，痰湿、食滞，以致寐寝不安者均属于此。治疗当采用化痰清热，和中安神；化痰解郁，理气安神；理气消食、和中安神等治法。（4）从瘀论
10、治l 王清任在医林改错中提出“不寐一证乃气血凝滞”。血瘀而致失眠，有因瘀致病、因病致瘀之殊。因瘀致病，血络瘀滞，心脉受阻，心神失养，阳不入阴，神不守舍，致入眠不易，梦中惊魇；因病致瘀，由于久病，脉络瘀阻，则络中之血亦随之而瘀，即所谓“久病入络”、“久病心瘀”。因瘀所致失眠，病程较长。治疗当采用活血化瘀，安神宁心等治法。（5）从脏腑论治l 失眠的发生与脏脏关系密切。其中从肝论治可用疏肝解郁、平肝潜阳、养阴柔肝等方法。心胆气虚、惊恐不安者，治以益气镇惊、安神定志。（6）从协调阴阳论治l 阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤，失眠的原因在于阴阳失交，因而治疗当协调阴阳。（7）从调和营卫论治l
11、灵枢大惑论载:“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。对于营卫不和所致的失眠，滋补气血、调和营卫即为大法，具体通过补益心脾、疏肝养血、滋阴等法则予以施治，安神助眠。8调理失眠症的中医心理紊乱状态生活事件初始失眠体验个性心理紊乱状态过度关注睡眠失眠思维过程（七情维持一定的时间）心理紊乱状态发生的机制 与现代心理学认识的比较心理紊乱状态1失眠失眠焦虑、抑郁状 态心理紊乱状 态 2（思维过程）中医学现代医学（结果）4治疗失眠方药的分析(1)常用安神药l 安神药是治疗失眠的常用药物，根据其功效，可以分为以下几类：l 养心安神药：酸枣仁、柏子仁、茯苓、茯神、莲子、夜交
12、藤、远志等。l 重镇安神药：朱砂、琥珀、珍珠母、龙骨、牡蛎、磁石、紫石英、石决明等。l 清热安神药：黄连、栀子、莲子心、连翘、竹叶、生石膏、丹参等。l 养阴安神药：麦冬、百合、知母、生地等。l 养血安神药：当归、龙眼肉、阿胶、白芍等。l 化痰安神药：石菖蒲、栝楼、远志、半夏等。l(2)治疗失眠方剂的分类与组方规律根据治疗失眠方剂的功效，可以将其分为以下10类。试将其功效与组方规律分析如下。养心安神类方l 本类方剂主要是以养心安神药物为主组方，用于治疗虚证失眠。根据失眠的病机，常配伍益气、养血、滋阴之品以治本，常用方剂如归脾汤、天王补心丹、千里流水汤（备急千金方半夏、麦门冬、茯苓、酸枣仁、甘草、
13、桂心、黄芩、远志、萆薢、人参、生姜、秫米）、酸枣饮（外台秘要引蒋孝障方：酸枣仁、茯神、人参、生姜）、茯神散（太平圣惠方：茯神、柏子仁、酸枣仁、黄芪、人参、熟干地黄、远志、五味子）、五味子散（太平圣惠方：五味子、酸枣仁、人参、白术、甘草、黄芪、訶黎勒皮、柴胡）、六物汤（赤水玄珠“四君子汤加酸枣仁、生姜）、寿脾煎（景岳全书：白术、当归、山药、炙甘草、酸枣仁、远志、干姜、莲肉、人参）、安神复睡煎（寿世保元：当归、川芎、白芍、熟地、益智仁、酸枣仁、远志、山药、龙眼肉）、加味定志丸（济阳纲目：远志、石菖蒲、人参、茯神、酸枣仁、柏子仁）等。重镇安神类方l 重镇安神类方剂的组方配伍主要涉及三类药物，即重镇安
14、神药、养心安神药与对证治本的药物，常用方剂如朱砂安神丸、安神定志丸等。济阳纲目安志膏（辰砂、酸枣仁、人参、白茯苓、琥珀、滴乳石）、张氏医通珍珠母丸（珍珠母、龙齿、沉香、人参、茯苓、酸枣仁、柏子仁、犀角、当归、熟地黄、朱砂）。清热安神类方l 清热安神类方剂的组方配伍涉及两类药物即清热药与安神药，其中清热药又可根据热邪结聚的部位而有不同的选择，常用方剂如黄连阿胶汤、交泰丸等。安神药常重镇安神与养心安神同用，若热邪偏盛则以重镇安神为主，热盛伤阴则养阴安神为主。如太平圣惠方麦门冬散（麦门冬、榆白皮、苦参、地骨皮、黄连、黄芩、龙胆、生干地黄、甘草）治“虚劳，心热烦躁，忧恚少睡”。黄芩散（黄芩、知母、羚羊
15、角屑、甘草、白茯苓、酸枣仁）治“虚劳烦热，不得睡卧”。化痰安神类方l 本类方剂可分为清热化痰与调气化痰两类，前者适宜于痰热扰心所致的失眠，后者适宜于痰气阻滞，脑神紊乱的失眠。清热化痰安神方剂组方以清化痰热药为主组成，常用方剂如黄连温胆汤；调气化痰安神方剂组方以疏调气机，和中化痰类药物为主组成，常用方剂如内经之半夏秫米汤。调和气血类方l 素问八正神明论说：“血气者，人之神”。气血失调，心神不得安宁，治之当调和气血，养心安神，常用方剂以调和气血为主，兼以养心安神，如血府逐瘀汤，逍遥散也是调和气血之剂，吴中珍本医籍四种曹仁伯医案说：“逍遥者，消散其气滞，摇动其血郁也”。气畅血和，心神乃安。和中化浊类
16、方l 和中化浊类安神方剂的组成主要包括和中调气药与化浊导滞药。饮食不节，食滞浊阻于胃，胃失和降，浊气上犯，扰心及脑，罗氏会约医镜橘红石斛汤（橘红、甘草、石斛、茯苓、神曲、山楂、半夏）治“胃不和则卧不安”。因食遇气，食气交结于中，则当食气并治，医方辨难大成夺怒解噦煎（青皮、陈皮、白芍、大沙参、白术、甘草、当归、柿蒂、大白槟榔、木香）治“饮食不节，或忿怒所伤，腹胀满而难安，甚至坐卧不宁，夜不假寐”。医方辨难大成特制清源安寐煎（半夏、茯苓、白术、洋参、枳实）主治“痰饮搅扰，阴阳失交，睡卧不宁”。通腑泻浊类方l本类方剂主要以通腑药物为主组方，通过通腑泻浊，调畅气机，达到安神之目的。补肾填精类方l 肾藏
17、精，精生髓，髓充脑而养神，故补肾填精可以安神。本类方剂重在滋填肾中真阴精气，同时佐以安神之品。如茸朱丹（严氏济生方：鹿茸一两、朱砂半两，枣肉为丸，炒酸枣仁煎汤送下）治疗“神志不宁，惊惕恍惚，夜多异梦，睡卧不安”。培土养阴汤（不居集：制首乌、丹参、扁豆、谷芽、白芍、车前、莲肉、猪腰）功能补肾生精，健脾安神。主治不寐，健忘。化痰开窍类方l 痰浊或痰热扰乱脑神是失眠的重要病机，故化痰开窍类方就成为治疗失眠的重要方剂，本类方剂的组成主要三方面的药物：一是化痰药，常用半夏、茯苓、陈皮、天南星、旋覆花等；二是安神类药物，特别是兼具安神与化痰功用的药物更为常用，如石菖蒲、远志、茯苓等；三是针对痰之寒热而分别
18、予以应用温化健脾药，如白术、苍术；或清化痰热药，如栝楼、黄连、竹茹、天竺黄等。前者如，后者如温胆汤、黄连温胆汤等。开郁安神类方l 精神紧张，情绪不安是导致失眠的重要因素，因此，开郁安神就成为治疗失眠的重要方法。开郁安神类方剂，主要以疏通郁结之气机，调畅抑郁之心境为主，酌佐安神之品，如，疏肝散（症因脉治：柴胡、苏梗、青皮、钩藤、山栀、白芍、广皮、甘草）功能疏肝达郁，清热安神，主治“恼怒伤肝，肝火拂逆，夜卧不安，胁肋时胀，小腹季胁牵引作痛，脉弦数。疏肝名方逍遥散就是解郁安神之良方。5辨时用药的理论依据l 人体的睡眠是一种具有昼夜节律性的生理活动，失眠则是这种正常睡眠-觉醒节律的紊乱的结果，治疗失眠
19、临床准确辨证，遣药组方，固然是取得疗效的基础，但合理择时治疗服药则是保障其取得最佳疗效的重要环节。采用辨时服药的方法，能顺应人体有节奏的生理、病理变化，有利于充分调动体内、外的抗病积极因素，以增强药物之效能，诱导紊乱的睡眠-觉醒的节律复常，这种科学的用药方法，必然优越于目前临床上没有时间区别而固定不变的用药方式。二、多寐【概述】l 多寐即一般所谓嗜睡。其临床特征是不分昼夜，时时欲睡，唤之能醒，醒而复睡病证。常常影响人们的正常生活，严重者会使人的工作能力丧失。l 内经就其病因病机作了较为详细的阐述，如灵枢大惑论中说：“卒然多卧者，邪气留于上焦，上焦闭而不通，已食若饮汤，卫气久留于阴而不行，故卒然
20、多卧焉。”l 张仲景强调心肾阳虚是多寐的主要病机，指出“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”“心气虚，其人则畏，合目欲眠。”l 丹溪心法认为“脾胃受湿，沉困无力，怠惰好卧。”对本病的治疗，李东垣从脾胃论治，提出了升阳益气。王肯堂、林佩琴发展了李东垣的治法，提出健脾燥温为法，拟用平胃散加防风、白术治之。l 多寐可见于现代医学的发作性睡病、神经官能症、日间过度嗜睡等。现代医学对此类病证尚无满意的治疗方法，而中医对嗜睡一类的病证有独特疗法，应当发掘研究。至于因某种热性或慢性疾病过程中出现的嗜眠，每为病情严重的先兆，不在本篇讨论范围之内。日间过度嗜睡（EDS）l 失眠与过度睡眠l 完全相反的睡眠障碍现象l
21、该睡时不睡或少睡（失眠）l 不该睡时，不能控制的嗜睡发作（EDS）l 对失眠的认识更深刻l 对EDS（病因、类型、预后等）缺乏全面认识日间过度嗜睡（EDS）l定 义l嗜睡：一种生物学功能，入睡倾向增加。l过度嗜睡：个体不能自控的出现睡眠发作或小睡。发作性睡病 是一种病因未明的以ES为特征的疾病，典型的病例伴有猝倒发作及其它REM睡眠现象入睡眠麻痹、睡前幻觉。发作性睡病的临床症状l EDS二种表现 主观连续嗜睡感 不可克制的睡眠发作 特别在单调或安静的情况易发生l 一旦发生，每天均存在，从不会消失，一日内通常有波动，多数呈刻板类型l 严重性通常稳定数年，数周或数月，可能有轻度波动l 小睡发作后精
22、神暂时恢复l 24h总的睡眠量无明显增加原发性嗜睡由CNS的功能障碍所导致的过度睡眠l 发作性睡病（Narcolepsy）l 特发性过度睡眠（Idiopathic Hypersomnia,IH）l 反复发生的过度嗜睡 Cleine-Levin syndrome 月经相关的过度睡眠 特发性反复发生的意识朦胧周期性嗜睡贪吃综合征l又称KleineLevin综合征（KLS）。1925年由Kleine首先报道。l1936年Levin发现这些病人除嗜睡状态外，还伴有特殊的病理性饥饿感。主要特点l发作性嗜睡、特殊病理性的饥饿以及精神行为方面异常的周期性改变。是一种非常罕见的疾病，多见于青少年男性,男女比例
23、发病比例约为4:1，平均发病年龄为l5岁左右。【病因病机】l 1痰湿困遏l 久处卑湿之地，或长时间涉水冒雨而感受湿邪；或过食生冷，饮酒无度，以致脾胃受伐，痰湿内生，痰湿性滞，易阻阳气，阳气痹阻则不能鼓动、振奋，即成多寐。丹溪心法:“脾胃受湿，沉困无力，怠情好卧”。l 2脾气不足l 脾主升清，主运化为气血生化之源。若思虑劳倦，饮食不节，损伤脾胃，致使脾气不足，一则脾不升清，气、血、水谷精微不能上达头目；二则化源不充，气血不足，无以上荣清窍终致头目失养，精神不振，酿成多寐之证。l 3心脾两虚l 素体不足，心脾两虚，化源匮乏；或久病失养，或年迈体虚，致气血不足，脑失所养而嗜睡。l 4脾肾阳虚l年老久
24、病，脾肾虚弱或房劳过度，失精频频，肾精大亏，损及阳气或阴寒之邪直入少阴或过用苦寒之品，克伐脾阳，皆可致脾肾阳气不足，心神不振，故而多眠。l 5瘀血阻滞l多因头部跌打损伤，脑脉血瘀阻滞，或情志不畅，气滞血瘀或久病，气虚痰阻，血脉闭塞等均可使气血运行不畅，阳气痹阻而致多寐。l 总之，人的正常的寐寤取决于阴阳二气的升降出入，阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。任何原因导致阴阳的升降出人失常，即阳不出阴均可造成多寐。灵枢寒热病曰:“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”说明多寐的病理主要是阴盛阳虚所致。【诊断要点】l 1主要根据患者的临床表现特点即可诊断。从患者的睡眠情况分析，依据其时间、地点、场合、睡眠时间入手，患
25、者的特点是不分昼夜，不分场合地点，精神萎顿，随时可以入睡，呼之亦能觉醒，但末几又已入睡，严重影响正常的工作、学习和生活，并不得不以此为主诉而求医者。l 2本病常兼见被疲乏力，四肢倦怠，头晕，纳少，舌苔白，脉虚细弱等症状。【诊断要点】l3多见于中年以上的患者，尤以老年、肥胖之人或妇人发病率较高。l4神经系统检查无明显的阳性体征，体检一般少见器质性病变。【鉴别诊断】l 1昏迷：多寐患者如整日嗜睡，有时会与昏迷混淆，二者需从临床症状和病情轻重程度二方面相鉴别。多寐虽可终日嗜睡，但呼之能醒，唤醒后对周围的事物有反应，神识清楚。昏迷的特点是不省人事，神志不清，意识丧失，是临床上一个严重证候。有少数浅昏迷
26、病人，虽然偶呼之能醒者，但对周围事物无反应，最多不过睁眼示意而己，与嗜睡完全不同。l 2厥证：厥证是由阴阳失调，气机逆乱所致，以突然昏仆，不省人事，伴有四肢逆冷为其特征。多寐患者则病史较长，虽整日嗜睡，但呼之能醒，厥证则一般多有夙因工正值大病之际，呼之不应，且伴有四肢逆冷，脉微欲绝等阴阳离绝之象，不难鉴别。l 3生理性多睡：小儿由于脏腑娇嫩，形气未充，脑髓未满，故年龄越小，睡眠时间相对越长，新生儿婴幼儿，比是正常生理现象，不作为一种病理性的多寐论。l 4病后多睡：大病及热病愈后，阴阳得复，人喜多睡，但醒后清爽，此乃病愈之象，不应作为嗜论。【辨证论治】l（一）辨证要点l 1分清虚实本病虽以阳气虚
27、衰为主要病机，但是究其临床证候表现，虚证多见，实证亦有之。诸如痰湿痹阻、瘀血阻滞等证皆为实证；而脾气不足、心肾阳虚、心脾两虚等证，均为虚证。【辨证论治】l 2明辨标本多寐虽分虚实，但由于病程长，症状复杂，往往虚中夹实，如痰湿困遏证，总体上以痰湿为主属实证，但痰湿伤脾，必然脾气虚弱，经致水湿不运，痰湿加重，从而形成实中夹虚证，其中以脾虚为本，痰湿为标。因此临证应据病史、体质、症状等表现判定标本。（二）治疗原则l总的治疗原则为补虚泻实，调整阴阳。补则用益气养血、补脾养心、补肾填精等法；泻实则用祛痰化浊、活血化瘀等法。若病程延久，病情复杂者，又当灵活权变论治。（三）分证论治l 1 痰湿困遏证 l 症
28、状：神疲嗜睡，头重身困，胸闷痰多，纳少泛呕，舌苔腻，脉濡滑。l 治法：燥湿化痰，健脾醒神。l 方药：陈平汤加味。l 常用药：苍术、厚朴、陈皮、生薏仁、清半夏、茯苓、泽泻、白蔻仁、石菖蒲、甘草。l 2脾气不足证l 症状：多寐，神疲乏力，精神不振，大便不实，面色无华，舌淡苔白，脉沉缓。l 治法:健脾益气升阳。l 方药：补中益气汤加味。l 常用药:黄芪、白术、党参、陈皮、升麻、柴胡、当归、山药、芡实、甘草。可加麻黄升发鼓舞阳气上行，以助清阳上荣于精明之府。l 3脾肾阳虚证 l 症状：精神疲惫，整日懒言，畏寒肢冷，腰膝酸软，饮食不化，大便溏薄，或五更泄，夜尿频数，口淡不渴，小便清长，舌淡苔薄，脉沉细无
29、力。l 治法：温补脾肾，温阳提神。l 方药：肾气丸加味。l 常用药物：炮附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉、泽泻、茯苓、丹皮。可加白术、人参、干姜健脾温阳补气。l 5心脾两虚证l 症状：多寐，脘腹胀满，食入则精神昏昧，困倦不能自已，面色不华，精神不振，舌质淡，苔白，脉细弱。l 治法：补益心脾，醒脑提神。l 方药：归脾汤加味。l 人参、黄芪、茯苓、桂圆肉、白术、当归、远志、炙甘草、木香、生枣仁。恶风、畏寒、肢厥者可酌加附子、桂枝、防风；多梦者可酌加生龙骨、生牡蛎。l 5瘀血阻滞证l 症状：头昏头痛，神倦多寐，病程较久，或有头部外伤史，脉涩，舌质紫暗或有瘀斑。l 治法：活血通络，通窍醒神。l 方药：通
30、窍活血汤加味。l 常用药：赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香、葱白。兼有热象者加黄芩、栀子；兼有阴虚者可加生地、丹参、丹皮；兼有气虚者加党参、黄芪；兼有阳虚者加桂枝、附子；兼有痰浊者加半夏、陈皮、白芥子。【证治权变】l 1在痰湿为害所引起的多寐病的治疗上，自应以脾胃为重点。如痰湿困遏证，宜温中化湿或燥湿健脾，治疗上应当注意:病有标本，治有先后、如脾虚是本，湿邪为标，健脾祛湿当为正治，但当痰湿壅盛，阻塞气机之际，又当以祛痰为先。何缓何急，总以病情为转移，医贵变通，方是圆机活法。l 2促醒中药：凡是能够减少睡眠或使睡眠觉醒的药物统称促醒中药。如：一叶荻、麻黄、苦苣、茶、茉莉根、木通、白术、龙葵、黄柏、蟾
31、蜍、黄连、洋金花、全蝎、马钱子、麝香，可随证加减。l 3促醒方剂：凡是能够促进觉醒的方剂均称为促醒方剂。这此方剂涉及化痰剂、活血剂、开窍剂等。如二仙逼痰散、开关散、搐鼻散、清心饮、醒睡汤、地黄散、宁神汤等，可随证应用。三、梦惊【概述】l梦惊是指在睡眠中噩梦荒诞，梦中惊惕不安，尖声怪叫，声音异常恐怖，醒后对发作情况记忆不清的一种病症。又称睡惊、梦惊、梦惕、梦寐惊惕等，是临床常见的睡眠疾病之一。l 中医对梦惊的记载始见于内经。素问至真要大论有“诸病惊骇，借属于火”的论述，在其它篇章有“夜卧则惊”的记述。晋王叔和首先将梦与惊相联系论述，且认为多属实证。宋赵佶圣济总录云：“肝虚胆寒，夜间少睡，睡即惊觉
32、”提出了五补汤等方法治疗，清唐容川主张从心神肝魂而论治，王清任则论为梦惊是瘀血为患，当以活血化瘀法治之。l 梦惊发生于上半夜入睡后的12小时，即有NREM睡眠的第三、四期，发作时躯体动作和自主神经反应强烈。l 梦惊的发生与遗传因素有着明显的相关性，50%的梦惊病人有家族史。儿童期的梦惊与生长发育因素有关；成人梦惊与精神心理有关，常见的有焦虑症，抑郁证，精神创作后应激障碍和被压抑的攻击倾向等。【病因病机】l 一、病因l 1外因多为外界刺激，暴受惊恐。l 2内伤七情：或因思虑劳神，或因惊恐伤神。l 3心胆气虚 梦惊以儿童期为多。小儿脏腑稚嫩，阴阳未至协和，心胆之气不足，则神失其主，胆失决断，易发生
33、梦惊。l 4饮食失节，食滞痰阻，化热扰神，导致梦惊。二、病机l 1邪扰神明，心神失养是本病发病的主要机理。l 2梦惊之病理性质可分为虚实两端。其实责在火热与痰瘀，而以火热多见；其虚者主要是气阴损伤，阴虚主要见于心肾，气虚多见于心胆。3梦惊的病机转化主要表现在二方面：l 一是各证之间的转化，火热内灼，炼液成痰，灼血成瘀，病久则痰瘀内结，扰乱心神。痰瘀日久又可化热化火。二是虚实之间的转化，火热内盛，日久则可导致阴液耗伤，其阴伤以心肾之阴为甚，概因少阴上火而下水，以水火既济为其常，火热扰心，则心火易炽，火热愈炽，上则最易耗伤心阴，下则极易耗竭肾水，故心肾阴伤最为常见。3梦惊的病机转化主要表现在二方面
34、：l素问玄机原病式热类说：“惊，心卒动而不宁也。火主乎动，故心火热甚也。虽尔止为热极于里，乃火极似水则善惊也。反兼肾水之恐者，亢则害，承乃制故也。所谓恐则喜惊者，恐伤肾而水衰，心火自甚，故喜惊也”。l 火与元气不两立，一胜则一负，火热内郁，日久则能消耗元气，其中以心气耗伤，心胆气虚尤为多见。如中藏经认为“虚则多惊悸，惕惕然无眠”。诸病源候论提出“心气不足”，以致惊恐。太平圣惠方则认为“心虚则多惊，胆虚则多恐”。重订严氏济生方则强调惊恐“皆心虚胆怯之候”。l 气血（阴）不足，运血无力，布津失职，阴液亏虚，无力敛阳，又可生痰生瘀，化热生火。【诊断要点】l 1睡中发病，突然坐起，尖声惊叫，声音异常恐
35、怖，心悸不止，呼吸迫促，面色苍白，或伴见大汗淋漓。l 2发作中很难被叫醒，醒后对发作过程完全不知，或稍有恐怖印象。l 3一般发作数分钟，发作过后可以继续入睡。l 4多发生在7岁以前的儿童。成人患者则多见于2030岁之间。【鉴别诊断】l 1梦魇因梦卒然惊觉，可伴情绪紧张，不能转动，心跳，面色苍白，出冷汗，魇后可再睡，对梦境可有片断记忆。梦惊则惊后不易再睡，可伴惊叫，呼喊等。l 2夜惊睡眠中发作性骚动、喊叫、恐惧、焦虑、幻觉，当时意识朦胧，但往往无梦，次晨不能回忆。【鉴别诊断】l 3噩梦睡眠中噩梦纷纷，但未必惊醒，次日觉休息和睡眠质量不好，对梦境可有回忆，次日醒来可有头昏神疲，精力不支等感觉。【辨
36、证论治】l 一、辨证要点l 分清虚实，辨清火热痰瘀。l 二、治疗原则l 其总的治疗原则为调整阴阳、补虚泻实、安神健脑、除梦止惊。在临床上要分清标本缓急，灵活运用。三、分证论治l 实证l 1心肝火盛证l 症状：入睡后梦扰分纷，发为梦惊，伴心烦口苦，胸胁胀满，口渴饮冷，面赤溲黄，舌红，苔黄，脉数或弦数。l 治法：清心安神，除梦定惊。l 方药：朱砂安神丸加味。l 常用药：朱砂、黄连、栀子、木通、麦冬、生地、当归、炙甘草。l 2痰气内郁证l 症状：梦惊，伴头晕目眩，胸闷心惊，痰多脘闷，困倦嗜卧，呕恶纳呆，舌红，苔腻，脉滑。l 治法：开郁化痰，定惊止惊。l 方药：二陈汤合菖蒲郁金汤加味。l 常用药：半夏
37、、茯苓、陈皮、菖蒲、郁金、枳壳、远志、炒枣仁、茯神。痰郁化热者可用温胆汤加栝楼、黄连、青礞石。l 3气滞血瘀证l 症状：梦惊时作，伴有头痛如刺，健忘失眠，夜眠不安，梦多怪异，面青眶黑，舌质紫暗，脉涩或弦涩。l 治法：活血化瘀，调神除梦。l 方药：血府逐瘀汤加味。l 常用药：当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、川芎、牛膝、丹参、生龙骨。虚证l 1心虚胆怯证l 症状：睡中惊叫，恐慌不安，平素易惊善恐，精神不振，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。l 治法：益气补虚，镇惊安神。l 方药：安神定志丸。l 常用药：人参、茯苓、茯神、菖蒲、远志、龙齿、五味子、琥珀。2.阴虚热扰证l 症状：睡梦中躁动不安，惊恐发作，
38、舌质红，舌苔少，脉细数。l 治法:滋阴纳阳，清热安神。l 方药：龙齿二阴煎。l 常用药：麦门冬、生地滋阴清热，生龙齿重镇安神；酸枣仁养心安神，桔梗主惊恐悸气（本经），有安神之效；黄连、竹叶、钩藤、蝉蜕清心泻热，定惊安神；炙甘草益心气，安心神，缓急迫。3心肾不交证l 症状：梦惊频作，入睡梦多，醒后头昏耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，或男子梦遗，梦交，舌红少苔，脉沉细数。l 治法:交通心肾，安脑除惊。l 方药：交泰丸合天王补心丹加味。l 常用药：黄连、肉桂、天冬、麦冬、炒枣仁、生地、当归、元参、五味子、茯神、远志、菖蒲、柏子仁、朱砂粉。4气血两虚证l 症状：梦惊，精神萎靡，夜梦纷纭，杂乱无序，倦怠乏力，
39、食欲不振，神疲气短，面色少华，舌淡，苔白，脉弱无力或沉细。l 治法:补益心脾，充脑安神。l 方药：归脾汤加味。l 常用药：人参、白术、炙黄芪、当归、茯苓、远志、木香、炒枣仁、龙眼肉、合欢花、夜交藤、炙甘草。【临床权变】l 1滋阴清热治法的应用。心阴亏虚，火热内扰是梦惊的常见发病机制。阴虚不藏，火热内生，火热内扰，则神不安舍；阴虚不敛则阳气失纳，神不安舍则易惊善恐，阳气失纳则骚动扰乱，因此，治疗梦惊当以滋阴清热以安神。景岳全书二阴煎由生地、麦冬、枣仁、生甘草、玄参、黄连、茯苓、木通、竹叶、灯心草组成。【临床权变】l 主治心经有热，水不制火之病，故曰二阴，“凡惊狂失志多言多笑或疡疹烦热失血等症，宜
40、此主之”。本方恰合于心阴亏虚，火热内扰，心神不宁之病机，因此，取其方中主要药物为主成方，以此加减治疗梦惊，临床有较好的疗效。l 2当重潜镇安神。阳气不藏而妄动，神不安舍而浮越是梦惊的主要病机特点。因而，潜镇安神就成为治疗的重要环节。所以在治疗梦惊的基础上，必须配合潜敛镇静安神之品。如生龙齿善治惊痫诸痉，癫疾狂走。因而具有重镇安神，定惊清魂之力；桔梗古方多用为安神之品，能止“惊恐惊气”；蝉蜕善治小儿惊痫夜啼主治小儿急慢惊痫，能平肝熄风，俱为镇静安神定惊之佳品；朱砂能安神定惊，明目解毒。l 3清除热邪是治疗的重要环节。热邪内扰，心神不宁，是梦惊症病机之一，故清除热邪就成为治疗本症的重要环节，清热可
41、以达到安神之目的。清热常用黄连、栀子、莲子心、淡竹叶、生地、知母、百合等。同时，应热邪的性质而随证选择对证药物，热盛用黄连、栀子、黄芩、莲子心；痰热内扰用黄连、栝楼、天竺黄、竹茹等。四、拘挛与瘛疭【概述】l 拘挛又称拘、挛、转筋、抽筋等，是指在睡眠中不自主地出现阵发性小腿肌肉拘急挛缩的一种病症。瘈疭又称瘛疭、抽搐、抽搦、搐等，是指在睡眠中不自主地出现腿部筋脉肌肉伸缩不定，抽动不已，形如曳锯的一种病症。二者同为睡眠中出现的肌肉筋脉病变，互相连系，并可相兼出现，病机与治疗相近，故一并讨论。l 拘挛的发生随年龄而增加，据国外据道，严重失眠者12、嗜睡者3与拘挛有关。瘈疭多发于青壮年，且女性较男性为多
42、见。周期性肢体运动障碍 睡眠期间反复出现周期性、刻板性肢体运动大拇指、踝或膝关节的节律性背屈，每次0.5-5s不等，20-40s间隔重复，每个发作周期持续数min数h。多发生在，期睡眠。l运动障碍频繁唤醒EDSPLMDl 常发生在30岁以上，患病率5%l 60岁以上患病率可高达44%l 11%患者伴有EDS睡眠运动障碍【病因病机】l l筋脉失养l 气血阴液不足筋脉失其濡养，是拘挛瘈疭的重要原因。肝藏血，主筋，心主血脉，拘挛瘈疭病变在于筋脉，因此本病与心肝两脏关系密切。若先天秉赋不足，营血亏虚，或久病耗损，失血过多，或思虑忧愁，伤心耗血，或肝气郁滞，气郁伤血，以致营血不足，筋脉失其濡养，发生拘急
43、挛缩，瘈疭不止。【病因病机】l 肝肾同居下焦，肾为水脏，主藏精液，肝脏属木，主藏血，肝肾相依，乙癸同源，精血互生。若先天秉赋不足，精血虚少，或大病久病之后，阴血耗伤，或房劳纵欲，阴精耗损，均能导致肝肾两虚，精血不足，筋脉失养，出现拘挛瘈疭。脾居中土，为后天之本，气血生化之源。若脾气虚弱，清阳不升气失温煦，筋脉失于温养，则拘挛瘈疭发生。l 2瘀血阻滞 l 瘀血阻滞，经脉不畅，筋失所养，是拘挛瘈疭的重要致病原因。跌仆损伤，瘀血内停，或久病入络，经脉不通，都会产生瘀血。瘀血阻滞，经脉不畅，瘀血不去，新血不生，筋脉失养，则拘挛瘈疭。本病由瘀血所致者较多，应予以充分的注意。还应该指出，造成瘀血阻滞的原因
44、是多方面的，如气滞血瘀、寒凝血瘀、气虚血瘀、血虚血瘀、气血两虚而血瘀等。l 3痰湿风火l 痰湿风火，阻滞经络，气血不行，筋脉失养，是发生拘挛瘈疭不可忽视的病因。l 冒犯雾露，淋雨涉水，久处湿地，感受外湿，或脾胃虚弱，暴饮暴食，脾失健运，湿邪停滞，湿浊蕴久化热，湿热阻滞经脉，湿热不攘，发生拘挛瘈疭。l 脾胃不运，聚湿酿痰，蕴久化热化火，或过食肥甘厚味，生痰化热化火，或感受外邪，入里化热，火热灼津生痰，痰热互结壅滞经络，血脉不畅，筋脉失养而发生拘挛瘈疭。l 素体肝旺，风阳易动，或肝肾不足，阴虚则阳亢，风胜则动，故见筋脉拘挛瘈疭。【诊断要点】l 1拘挛的病人小腿筋脉肌肉拘急挛缩呈阵发性，可发于一侧，
45、也可发生于双侧，约2040秒发作一次，连续发作5分钟一2小时，使病人转醒，影响睡眠。l 2瘈疭与拘挛不尽相同，发生于卧床尚未睡着之时，小腿筋脉肌肉抽搐不止，有莫可名状之不适感，必须不停地活动、叩打，或下床行走才能解除有时也发生于大腿、足、腰等部位，影响睡眠。其不适感如酸痒、麻木、针刺、蚁走、触电等多种感觉之混合，痛楚难言，以夜深人静、昏沉欲寐时为甚，严重者至彻夜不眠。【诊断要点】l 1拘挛的病人小腿筋脉肌肉拘急挛缩呈阵发性，可发于一侧，也可发生于双侧，约2040秒发作一次，连续发作5分钟一2小时，使病人转醒，影响睡眠。l 2瘈疭与拘挛不尽相同，发生于卧床尚未睡着之时，小腿筋脉肌肉抽搐不止，有莫
46、可名状之不适感，必须不停地活动、叩打，或下床行走才能解除有时也发生于大腿、足、腰等部位，影响睡眠。其不适感如酸痒、麻木、针刺、蚁走、触电等多种感觉之混合，痛楚难言，以夜深人静、昏沉欲寐时为甚，严重者至彻夜不眠。睡眠运动障碍 不安腿综合征（RLS）:于静息状态下出现难以名状的肢体不适感，导致被迫起床活动（安静状态加重，运动改善）入睡困难，睡眠中唤醒数次EDSl 患病率 5-15%，中老年人多见l 病因可能与周围N病，缺铁性贫血、慢性肾衰、糖尿病、药物戒断等有关【鉴别诊断】l 本病当与颤证相鉴别。颤证是一种慢性疾病过程，以手足、头颈不自主颤动、振摇为主要特征，它发生在患者清醒时，睡眠时可以消失，不
47、影响患者的睡眠。【辨证论治】l 一、辨证要点l 本病的治疗当分虚实。l 二、治疗原则l 虚证以养血柔筋，滋补肝肾，补中益气等为法；而治疗实证则当清热利湿，潜阳熄风，清热化痰，活血化瘀，邪祛则筋脉宁静，其病自除。三、分证论治l 1心肝血虚证l 症状：夜寐不安，失眠多梦，筋脉拘急，惊惕不安，心悸健忘，头晕目花，面色淡白，爪甲不荣，舌质淡，脉沉细。l 治法：补养心肝，和血柔筋。l 方药：芍药甘草汤加味。l 常用药：白芍、炙甘草、当归、丹参、酸枣仁、川芎、珍珠母、牛膝、茯神。l 2肝肾阴虚证l 症状：夜寐不安，下肢拘挛瘈疭，头晕目眩，耳鸣如蝉，腰酸膝软，烦热盗汗，口燥咽干，夜间尿频。舌红少苔，脉沉细。
48、l 治法：滋补肝肾，缓急柔筋。l 方药：二至丸合补肝汤。l 常用药：女贞子、旱莲草、当归、白芍、川芎、熟地、炒枣仁、木瓜、炙甘草。l 3木旺生风证l 症状：夜寐不安，拘挛瘛疭头晕目眩，头痛面赤。口燥咽干。腰膝酸软，或肢体麻木舌红少苔，脉象弦数。l 治法：潜阳育阴，熄风缓急。l 方药：天麻钩藤饮加味。l 常用药：天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、牛膝、夜交藤、杜仲、寄生、益母草、白蒺藜、全蝎。l 4痰热阻络证l 症状：睡卧不宁，拘挛瘛疭，肢体麻木，头晕目眩，心悸易惊，烦躁胸闷，恶心欲呕，舌红苔黄厚腻，脉滑数。l 方药：黄连温胆汤。l 常用药：黄连、半夏、茯苓、陈皮、枳实、竹茹、胆星。五、梦 游【概
49、述】l梦游又称睡行、梦行、夜游等。其主要特点是患者睡眠时出现梦中的各种各样不自知的随意动作，醒后对睡眠中发生的行为不能回忆，白天一如平人的一种病症。l 梦游的临床表现十分复杂，轻重程度不一。轻者或并不下床行走，仅不由自主地坐起，作些刻板的动作，然后卧床继续睡眠。一般病人只是起床在室内活动行走，严重的病人可见跑步、跳跃、穿衣、吃饭、扫地、担水、上街、骑车等各种活动，然后上床睡觉，或随处睡卧。l 梦游者一般睁眼或半睁眼，表情迷惘，动作笨拙，步态蹒跚偶有自戕或伤人的情况发生。梦游症一般多发生数分钟，个别可持续半小时甚至1小时左右。l 梦游症多发生于612岁的儿童，少数病人可延续至成年时仍有发作，病人
50、男性多于女性，其发生率大约在1一6。l梦游症是现代医学精神病学中精神障碍的一种疾病，现代医学对梦游症现象研究认为，梦游与心理承受能力相关。过度的忧患惊恐与未遂愿望，那些未在白天缓释的，在睡梦的生理整理时亦未能缓冲或“遗忘”，这部分的精神因素，使中枢未能体息和归于平静而出现梦游。l 梦游主要包括癫痫性梦行症和癔病性梦行症。因本病发病率不高，中医学对本病尚无专著论述。灵枢淫邪发梦篇认为：“厥气客于膀胱，则梦游行”。梦游行是中医文献对梦游症的最早记述。l 金匮要略说：“心气虚者，其人则畏，梦远行而精神离散，魂魄妄行。”其后，医学入门一书也说：“睡中或欲起行，错言妄语。”【病因病机】l 1体质因素l