《-与冠脉介入治疗相关的肾损害课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《-与冠脉介入治疗相关的肾损害课件.ppt（44页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、更多医学精品尽在医学吧与冠脉介入治疗相关的肾损害北京大学人民医院肾内科 前言l 近半个世纪以来，随着各种诊断、治疗新技术的应用，如各种造影技术特别是血管造影术、心脏血管再通技术等，急性肾衰竭的发病率有所上升l 近20年来全球CT检查增加了大约800，而CT设备市场正以每年10的速度递增l 介入治疗的常见并发症包括造影剂肾病以及胆固醇结晶栓塞等 J Comput Assist Tomogr 2004;28:S2S6 造影剂肾病（Contrast induced nephropathy,CIN)1954年首次报道 1例白血病患者行静脉肾盂造影术后出现急性无尿Bartels E et al.Acta
2、 Med Scand.1954;150(4):297-302使用造影剂的适应证越来越多+有CIN危险因素的病例数越来越多=CIN 医疗卫生资源的负担越来越重 CIN的发生率-与CT相关进行CT检查的肾功能损害患者中CIN的发生率高达21%CIN的发生率-与PCI相关Study nType of ContrastCKD/Other Inclusion CriteriaBaseline SCr(mg/dL)Definition(Rise in SCr)Incidence of CIN(%)Rich 1990 183 L/HOCM,age 70 1.300.70 0.5 mg/dL11McCullo
3、ugh 1997 1826 L/HOCM 1.30.4 25%15Taliercio 1986 139 HOCM+2.9 1 mg/dL23Vlietstra 1996 53 LOCM+2.86 1 mg/dL35Gruberg 2000 439 LOCM+3.052.21 25%37Manske 1990 59 LOCM+,diabetes 5.901.60 25%50 CIN的病生理机制 CIN的危险因素leGFR60mL/min/1.73 m2，尤其是继发于糖尿病肾病GFR(mL/min/1.73 m2)Kidney Damage190Mild in kidney function260
4、89Moderate in kidney function33059Severe in kidney function41529Kidney failure515(dialysis)Increasing risk for CIN.McCullough P,et al.Am J Cardiol.2006;98(Suppl S1):2-4.CIN与基础肾功能及糖尿病的关系 CIN的危险因素 许多研究显示l72小时内重复注射则CIN的发生率升高l与使用更大量的CM的情况下CIN发生率15%-20%相比，接受100-140 mL的CM时CIN发生率最低l超过100mL,CM用量增多，CIN危险性升高
5、Morcos et al.1999;Taliercio et al.1986；Taliercio et al.1986；McCullough et al.1997;Freeman et al.2002；Manske et al.1990 很可能有效l 非离子型等渗造影剂（优于非离子型低渗造影剂）一项随机对照试验证明，在糖尿病患者中，非离子型等渗造影剂（碘克沙醇）相对于非离子型低渗造影剂（欧乃派克）可以减少造影剂肾病的发生 Aspelin P et al.N Engl J Med 2003;348:491-9等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂肾脏安全性比较的荟萃分析 JACC 2006l 共2727
6、例患者，来自16项双盲随机对照试验，这些试验都是碘克沙醇(n=1382)与LOCM(n=1345)(碘海醇n=381,碘帕醇n=69,碘普胺n=106和碘克酸n=789)的比较l 结果 碘克沙醇的 Scr升高幅度比 LOCM小(p.000.1)碘克沙醇的CIN发生率比LOCM低(p0.001)特别是对于有慢性肾病的患者(p=0.001)，以及慢性肾病合并糖尿病的的患者（p=0.003）动脉注射等渗和低渗CM的RCT研究Iohexol:碘海醇 iopamidol:碘帕醇 应用等渗（碘克沙醇）与低渗（碘克酸）造影剂发生CIN的比较碘帕醇 monomer Nonionic 320 796 7.5 水
7、化的方法l应用等张的晶体液1.01.5 mL/kg/h 在造影前312小时给予并持续到造影后624 小时l能够减少危险人群发生CIN的概率 2006年CIN专家共识 Cadiovascular Medicine 2006,7(4):177 很可能有效l N-乙酰半胱氨酸（氧化抑制剂）多项系统综述发现在发生造影剂肾病的高危人群中，相对于单独水化，N-乙酰半胱氨酸加水化可以减少造影剂肾病的发生 一项更进一步的小规模随机对照试验发现，在预防造影剂肾病的方面，两倍剂量的N-乙酰半胱氨酸相对于单倍剂量更加有效，特别是那些使用较大剂量非离子低渗造影剂的患者受益更大 l 预防性肾脏替代治疗（血液滤过/透析）
8、l 一项单中心随机对照试验的研究对象是具有基础肾功能不全并行冠状动脉介入手术的患者，研究发现在院内生存率及1年生存率方面，低剂量血液滤过要优于单独盐水水化l 但是该研究有很多局限性。另外血液滤过是有创性、价格昂贵的治疗，可能会导致严重的临床并发症如低血压 CVVH预防肾功能不全患者CIN的研究 结论l 透析能够有效的清除造影剂，对于Ccr30ml/min的病人可能预防CIN,尽管缺乏与单独水化比较更好的结果l CVVH已被证明可以显著减少心脏病伴严重肾功能不全病人CIN的发病率l 建议透析病人应用造影剂后给予透析治疗，特别是伴有心衰者，避免肺水肿、渗透/电解质失衡等不良事件 对肾功能的评价指标
9、l 血清肌酐水平不应单独作为评价肾功能的指标 血清肌酐的生成与肌肉容积有关 肌酐的产生量受饮食中肉类摄入量的影响 CKD患者肾外组织对肌酐的清除增加l 临床实验室报告肾功能时，不应只报告血清肌酐水平，应报告根据预测公式估计出的GFR值 K/DOQI 关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标Cockcroft&Gault(C&G)估计肌酐清除率的公式(mL/min)MDRD估计 GFR(mL/min/1.73 m2)186 x SCr-1.154 x 年龄-0.203 x(0.742,如果是女性)x(1.21,如果是黑人)（140-年龄)x 体重(kg)72 x SCr(mg/dL)x 0.85(如果是女性)K/DOQI 关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南