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1、病例摘要 患者男、28岁，5小时前大量饮酒后感上腹部偏左不适，随后出现疼痛，呈刀割样伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次，呕吐后腹痛不缓解，逐渐出现腹胀、发热。发病后有少量排气、排便，腹胀加剧后排气、排便停止，尿少。体格检查：体温39.0，脉搏90次min，血压12080mmHg,急性病痛苦病容，神志清，抬入病房，侧卧屈曲位。巩膜无黄染。心肺检查无异常。腹胀明显，未见胃肠型，全腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性，肝区无叩痛，移动性浊音阳性，听诊肠鸣音减弱。病例摘要 辅助检查：血常规WBC15.0109L，血淀粉酶800单位。腹部X线检查见小肠及结肠均积气，并可见数个小气液平面。腹部B超检查肝胆
2、未见异常。胰腺内可见不均匀强回声，边缘轮廓欠规则，腹水征阳性。分析问题：1.本病例如明确诊断还需要何项检查？2.本病例的病理类型如何判定？3.本病需与哪些常见疾病鉴别？4.本病的治疗方法？第三十八章胰腺疾病 正常胰腺 胰腺CT 正常胰腺 胰腺的外分泌部分泌胰液，能中和进入十二指肠的胃酸，且酶原在十二指肠内被激活后方有消化功能。二.发病机制 胰液中胰蛋白酶抑制因子，能防止胰蛋白酶原在胰腺内被激活，若这种内在机制失调或某些致病因素使胰蛋白酶原在胰腺内激活，可致胰腺组织分解破坏，导致急性胰腺炎。3.十二指肠液反流 4.胰腺血液循环障碍 当被激活的胰蛋白酶逆流入胰间质中，即可使小动脉高度痉挛、小静脉和
3、淋巴管栓塞，从而导致胰腺坏死。v 5.手术与外伤直接伤及胰腺胰液外溢引起本病。v 6.其他 如暴饮暴食、手术创伤、胆管造影、高血钙、甲旁亢，某些药物如皮质激素、双氢克尿噻、雌激素及遗传因素、精神因素、ERCP检查等均可诱发本病。急性水肿性胰腺炎(1)CT图片 急性水肿性胰腺炎(2)急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 急性出血性胰腺炎五.临床症状 1.腹痛是是最最主主要要的的症症状状（约约9595的的病病人人）多多为为突突发发性性上上腹腹或或左左上上腹腹持持续续性性剧剧痛痛或或刀刀割割样样疼疼痛痛，上上腹腹腰腰部部呈呈束束带带感感，常常在在饱饱餐餐或或饮饮酒酒后后发发生生，可可波波及及脐脐周周或全
4、腹。常向左肩或两侧腰背部放射。或全腹。常向左肩或两侧腰背部放射。2.腹胀由由于于腹腹腔腔内内渗渗出出液液的的刺刺激激和和腹腹膜膜后后出出血血引引起起麻痹性肠梗阻致肠道积气积液引起腹胀。麻痹性肠梗阻致肠道积气积液引起腹胀。3.3.恶恶心心呕呕吐吐2233的的病病人人有有此此症症状状，发发作作频频繁繁，早早期期为为反反射射性性，内内容容为为食食物物、胆胆汁汁。晚晚期期是是由由于于麻麻痹痹性性肠梗阻引起，呕吐物为粪样。肠梗阻引起，呕吐物为粪样。4.发热多为中度热：3839 之间，一般35天后逐渐下降。重型可持续多日不降，提示胰腺感染或脓肿形成并出现中毒症状，严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒战、高
5、热。5.黄疸约20的患者于病后12天出现不同程度的黄疸。其原因可能为胆管结石引起胆管阻塞或肿大的胰头压迫胆总管下端或肝功受损出现黄疸，黄疸越重，提示病情越重，予后不良。v6手足抽搐 为血钙降低所致 v7休克 由于腹腔、腹膜后大量渗液出血，肠麻痹肠腔内积液，呕吐致体液丧失引起低血容量性休克。另外吸收大量蛋白质分解产物，导致中毒性休克的发生。主要表现烦燥、冷汗、口渴，四肢厥冷，脉细，呼吸浅快、血压下降，尿少。严重者出现紫绀、呼吸困难，谵妄、昏迷、脉快、血压测不到，无尿、BUN100mg%、肾功衰竭等。v 3.腹部包块由于炎症包裹粘连，渗出物积聚在小网膜囊或脓肿形成、发生假性胰腺囊肿，在上腹可扪及界
6、限不清的压痛性包块。v 4.皮肤瘀斑部分病人脐周皮肤出现青紫色瘀斑（Cullen征）或两侧腰出现青紫色瘀斑（GreyTurner征），乃胰酶穿过腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死,毛细血管破裂出血所致。v六。实验室检查v 1.白细胞计数一般为1020109/L之间，并出现明显核左移。部分病人尿糖增高，严重者尿中有蛋白、红细胞及管型。2.血、尿淀粉酶测定具有重要的诊断意义。v 正常值：血清 40180苏氏 单位；尿：80300苏氏 单位。急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶增加，是诊断本病的重要的化验检查。血清淀粉酶在发病后2小时即开始增高，至24小时达最高峰，为5
7、003000Somogyi氏单位，并持续 45日逐渐降至正常，而尿淀粉酶在发病后1224小时开始增高，48小时达高峰，维持12周，下降缓慢。六.影像学诊断v 1.B超检查v 2.CT检查v CT 不仅能诊断急性胰腺炎，而且对鉴别水肿性和坏死性提供很有价值的依据。v 动态CT检测更有诊断价值v 胰坏死的CT特点：胰腺弥漫性肿大，有低密度区（质地不均、液化和蜂窝状）；腹水。还可发现胰外侵犯的征象。此外，对其并发病胰腺脓肿和假性囊肿也有诊断价值。v MRI 可提供与CT相同的诊断信息。七.诊断1.有暴饮暴食或饮酒史、进油腻食物史，出现腹胀痛、呕吐,压痛点以脐上偏左为主者。2.血淀粉酶值超过500U/
8、L（正常值40-180U/L），尿淀粉酶也升高（80-300U/L）。3.脂肪酶升高4.腹腔穿刺液淀粉酶测定5.白细胞上升 WBC1610-9/L 6.B超、CT 典型病例v v男性，男性，5050岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。吐一天。患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便伴
9、恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受及排气，不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。压。1212小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前发现胆囊结石，无症状，体温升高遂来急诊。三年前发现胆囊结石，无症状，未予治疗。无溃疡病史。未予治疗。无溃疡病史。v v查体：查体：体温体温38.938.9,BP110/80mmHg,BP110/80mmHg，P110P110次次/分，分，R32R32次次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，心肺疑黄染，心
10、肺(-)(-)、全腹膨隆、伴明显肌紧张及广泛、全腹膨隆、伴明显肌紧张及广泛压痛、反跳痛。肝浊音界在右第六肋间，移动性浊压痛、反跳痛。肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音音()()，肠鸣音弱。，肠鸣音弱。辅助检查：辅助检查：Hb96g/L,WBC18.910Hb96g/L,WBC18.9109 9/L,/L,血钙血钙1.75mmol/L1.75mmol/L。腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。BB超：肝回声均匀，胆囊超：肝回声均匀，胆囊732cm732cm大小，壁厚大小，壁厚0.4cm0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管，内有多发强光团，回声后有声影，胆总
11、管直径直径0.9cm0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。v v 分析 分析一、诊断 一、诊断 1.1.急性弥漫性腹膜炎 急性弥漫性腹膜炎:急性胰腺炎 急性胰腺炎2.2.胆囊炎、胆石症 胆囊炎、胆石症二、诊断依据 二、诊断依据 1.1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧2.2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征v v 3.WBC 3.WBC 升高，血钙下降 升高，血钙下降4
12、.4.影像学检查所见：影像学检查所见：B B超、腹平片 超、腹平片三、鉴别诊断 三、鉴别诊断1.1.消化道穿孔 消化道穿孔2.2.急性胆囊炎 急性胆囊炎3.3.急性肠梗阻 急性肠梗阻四、进一步检查 四、进一步检查v v 1.1.血尿淀粉酶 血尿淀粉酶2.2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定3.3.腹部 腹部CT CT五、治疗原则 五、治疗原则v v 1.1.禁食，胃肠减压 禁食，胃肠减压v v 2.2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 适当应用抗生素及生长抑素类制剂v v 3.3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查 密切观察病情，有感染征象时，可手术探查八.临床
13、病情分析判断及分型v v 1.分期（病程）：a)急性反应期 b)全身感染期 c)残余感染期 v2.临床分型v轻型急性胰腺炎（AP、水肿性胰腺炎）v重症急性胰腺炎（出血坏死性胰腺炎SAP）v暴发性胰腺炎（FAP）重症胰腺炎中，凡是起病72小时内充分的液体复苏，仍出现脏器工能障碍者。是重症胰腺炎的特殊类型或是派生型，尚未定论，尚未明确的诊断标准。起势凶险、进展迅速，死亡率高达30%60%的重症胰腺炎。九.局部并发症v1.急性液体积聚v2.胰腺及周围组织坏死v3.胰腺及胰周脓肿v4.急性胰腺假性囊肿v5.胃肠道瘘 十.治疗 1.非手术治疗 v 禁食水、胃肠减压v 补液、纠酸，维持内环境稳定，改善微循
14、环。v 止痛；v 纠正营养不良；肠外营养；v 抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂；v 抗生素的应用 v 中药治疗v 腹腔灌洗v 改善肺功能、保护肾功能、肝功能v 调节饮食，限制脂肪摄入；戒酒；2.手术治疗：宁等勿急！传统的观点认为是胰酶“自家消化”，在治疗上主张清除坏死组织，引流腹腔内胰周渗液，防止坏死组织感染。近年来研究认为，保护机体安全渡过炎性反应期（SIRS），防止器官功能衰竭（MODS）为治疗该病的关键。v 适应证：v 重型胰腺炎伴严重休克，弥漫性腹膜炎，腹腔内渗液多，肠麻痹，胰周脓肿及消化道大出血者。v 胆源性胰腺炎明确者，或合并胆源性败血症者。v 病情严重，非手术治疗无效，高热不退及中毒症状
15、明显者。v 上腹外伤，进行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺损伤者，应立即手术探查。v 多次反复发作，证实十二指肠乳头狭窄或胰管狭窄及结石者。v 并发脓肿或假性胰腺囊肿者。v 2手术方法：v 胰包膜切开及引流：适用于胰腺肿胀明显者，可减轻胰腺的张力，有助于改善胰腺血运和减轻腹痛。切开后在小网膜囊放置通畅而充分的腹腔引流或双腔管引流。v 病灶清除术：将胰腺坏死组织清除，可防止严重感染及坏死病灶的发展。v 胰腺切除：一般只切除坏死部分，以免胰腺坏死继续发展和感染，减少并发症的发生。v 持续腹腔灌洗：可消除腹腔内的有毒物质，如渗出的各种酶，坏死组织、蛋白分解产物、细菌、毒素及渗出液等。可经腹壁插入多孔硅塑
16、料管，将含有肝素、抗生素的平衡盐液注入腹腔，每次10001500ml，约1520分钟后注完，保留2030分钟，然后放出灌洗液。依据渗出液的改变，每12小时重复一次，。v 胆道手术：对胆道结石、蛔虫等，应作适当处理，才能提高手术疗效，但勿进行侵袭性较大的手术。假性胰腺囊肿 假性胰腺囊肿 假性胰腺囊肿假性胰腺囊肿1.病理 假性胰腺囊肿是继发于急慢性胰腺炎或胰腺损伤后的并发症.胰管破裂和损伤,胰液外溢积聚在网膜内,形成胰腺周围包裹性积液.2.临床表现(1)假性囊肿本身引起的症状 上腹部持续疼痛(2)囊肿压迫周围脏器所引起的症状 上腹不适恶心、呕吐(3)消耗性症状 病人明显消瘦，体重下降v3.诊断v
17、X线钡餐造影B超检查 CT检查v4.治疗v（1）胰腺假性囊肿切除术v（2）外引流术 适用于囊肿继发性感染v（3）内引流术 适用于大的假性胰腺囊肿v 胃囊肿吻合术v 囊肿空肠吻合术v 引流手术指征v 出现压迫症状v 囊肿合并感染v 囊肿合并出血v 囊肿6v 囊肿壁成熟（6周以上）胰腺癌v v1.病理v 胰头癌约占胰腺癌的70%80%。常见淋巴结转移和癌肿浸润。还可发生癌肿远端的胰管内转移和腹腔内种植。血行转移可至肝、肺、骨、脑等。该病早期诊断困难，手术切除率低，预后很差。90%的病人在诊断后一年内死亡，5年生存率仅1%3%。吸烟（烟雾中含的亚硝胺）是发生胰腺癌的主要危险因素。n2.临床表现 最最
18、常常见见的的临临床床表表现现为为腹腹痛痛、黄黄疸疸和和消消瘦。瘦。n（1）上腹疼痛、不适：常见的首发症状。少数病人（15%）可无疼痛。通常因早期症状的忽视，而延误诊断。（2）黄胆 是胰头癌最主要的临床表现，呈进行性加重。（3）消化道症状 如食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。部分病人可有恶心、呕吐。晚期癌肿侵及十二指肠可出现消化道梗阻或消化道出血。（4）消瘦和乏力 病人因饮食减少，消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等造成消瘦、乏力、体重下降，晚期可出现恶病质。（5）其它 若合并胆道感染易与胆石症相混淆。少数病人有轻度糖尿病表现。晚期偶可扪及上腹肿块，质硬，固定，腹水征阳性。少数病人发现左锁骨上淋巴
19、结转移和直肠指诊扪及盆腔转移。3.诊断（1）实验室检查（2）影像学检查实验室检查 血清生化检查 v血、尿淀粉酶一过性升高，尤其要注意尿淀粉酶升高伴体重明显减轻者。v血糖升高（有轻度糖尿病）v总、直接胆红素升高（病理性黄疸）肿瘤标志物检查（免疫学检查是其检查方法之一）。v糖类抗原19-9（CA19-9）最常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随访，vCEA正常值5.0g/L或0.0-3.4ng/ml（电化学发光法）。影像学检查v(1)B超检查：胰管扩张（正常直径3mm），胰头部的占位病变。内镜超声优于普通B超。v(2)胃肠钡餐造影（数字胃肠）：十二指肠曲扩大和反3字征。v(3)CT：胰区薄层增强扫描优于B超效果，不受肠道气体的影响。多方位的三维（多层螺旋）容积重建（VR）图像。v(4)PTC：经皮肝胆管穿刺造影。v(5)ERCP：经内镜胰胆管造影术。MRI：单纯MRI并不优于CT。v(6)超声内镜检查(7)血管造影(8)细针穿刺细胞学检查：阳性率可达80%左右。也可作基因检测（基因第十二密码是否有突变），阳性率为90%。胰腺癌CT平扫Pancreaticcarcinoma 胰腺癌CT增强胰腺癌：CT平扫、增强