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1、脑脑 梗梗 死死Cerebral InfarctCerebral Infarct讲课者：高小芳讲课者：高小芳脑梗死脑梗死(CI)(CI)又称缺血性脑卒中又称缺血性脑卒中:是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。缺氧性坏死。概概概概 念念念念o包括脑血栓形成包括脑血栓形成;腔隙性梗死腔隙性梗死;脑栓塞脑栓塞;分水分水岭梗死。岭梗死。o约占全部脑卒中的约占全部脑卒中的75%75%脑血栓形成脑血栓形成(CT)(CT)是导致脑梗死最常见的类型占是导致脑梗死最常见的类型
2、占60%60%脑动脉主干与皮质支动脉粥样硬化，导致血管壁增厚、脑动脉主干与皮质支动脉粥样硬化，导致血管壁增厚、管腔狭窄闭塞与血栓形成，使脑局部血流减少与供血中管腔狭窄闭塞与血栓形成，使脑局部血流减少与供血中断断 ，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，脑组织缺血缺氧导致软化坏死局灶性神经系统局灶性神经系统症状体征。症状体征。（一）脑血栓形成的病因一）脑血栓形成的病因1.1.动脉粥样硬化，常伴有高血压动脉粥样硬化，常伴有高血压冠心病或糖尿病冠心病或糖尿病2.2.动脉炎动脉炎3.3.先天性动脉狭窄先天性动脉狭窄4.4.真性红细胞增多症真性红细胞增多症5.5.血高凝状态血高凝状态o缺血性机联反映缺血性机联反映
3、 o神经细胞在完全缺血、缺氧后十几秒即出现电位变神经细胞在完全缺血、缺氧后十几秒即出现电位变化，化，20-3020-30秒后大脑皮质的生物电活动消失，秒后大脑皮质的生物电活动消失，30-9030-90秒后小脑及延髓的生物电活动也消失。脑动脉血流秒后小脑及延髓的生物电活动也消失。脑动脉血流中断持续中断持续5 5分钟，神经细胞就会发生不可逆性损害，分钟，神经细胞就会发生不可逆性损害，出现脑梗死。出现脑梗死。o造成缺血性损伤的另一种机制是细胞调亡。造成缺血性损伤的另一种机制是细胞调亡。（二）脑血栓形成发病机制（二）脑血栓形成发病机制血管病变基础胆固醇沉积于血管内膜血管壁脂肪透明变性纤维增生动脉变硬管
4、壁厚薄不匀血栓形成动脉管腔变窄致完全闭塞血压下降血流缓慢血小板、纤维素 黏附、聚集、沉着血栓增大不同动脉闭塞时的临床表现不同动脉闭塞时的临床表现1.1.颈内动脉颈内动脉 4.4.大脑后动脉大脑后动脉 2.2.大脑前动脉大脑前动脉 5.5.椎椎-基底动脉基底动脉3.3.大脑中动脉大脑中动脉 6.6.小脑下后动脉小脑下后动脉2.临床表现临床表现1.1.颈内动脉颈内动脉o可无症状可无症状(取决于侧支循环取决于侧支循环)o伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍o单眼一过性黑矇单眼一过性黑矇o同侧同侧HornerHorner征征（又称（又称颈交感神经麻痹综合征：是由于交感神颈交感神经麻痹综合征
5、：是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗或少汗的综合征）球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗或少汗的综合征）o优势半球优势半球伴运动性失语症伴运动性失语症 o颈动脉搏动减弱与血管杂音颈动脉搏动减弱与血管杂音颈内动脉颈内动脉3.3.大脑中动脉大脑中动脉o1 1主干闭塞：病灶主干闭塞：病灶对侧中枢性面舌瘫与均等性偏瘫对侧中枢性面舌瘫与均等性偏瘫 、偏身感觉障碍、偏盲、偏身感觉障碍、偏盲(三偏三偏)；优势半球完全性失；优势半球完全性失语语,非优势半球非优势半球体象障碍。体象障碍。o2 2皮质
6、支闭塞皮质支闭塞：（：（1 1）上部分支卒中：包括眶额、额部、中央前回及）上部分支卒中：包括眶额、额部、中央前回及顶前部分支，导致病灶对策面部、手及上肢轻偏瘫和感觉缺失，下肢不受顶前部分支，导致病灶对策面部、手及上肢轻偏瘫和感觉缺失，下肢不受累，伴累，伴BrocaBroca失语失语(又称表达性失语或运动性失语）（优势半球）和体象障又称表达性失语或运动性失语）（优势半球）和体象障碍（非优势半球），无同向性偏盲；碍（非优势半球），无同向性偏盲；大脑前动脉大脑前动脉大脑后动脉大脑后动脉4.4.大脑后动脉大脑后动脉o1 1皮层支闭塞：对侧同向性偏盲，累及优势半球，皮层支闭塞：对侧同向性偏盲，累及优势半
7、球，可出现失读、失写、失计。可出现失读、失写、失计。o2 2深穿支闭塞：丘脑综合征：对侧深感觉障碍、自深穿支闭塞：丘脑综合征：对侧深感觉障碍、自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共济失调、舞蹈发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共济失调、舞蹈-手足徐动症等。手足徐动症等。5.5.椎椎-基底动脉基底动脉o基底动脉主干闭塞：四肢瘫痪，延髓麻痹、昏迷、基底动脉主干闭塞：四肢瘫痪，延髓麻痹、昏迷、常迅速死亡，脑干基底部闭塞，出现闭锁综合征。常迅速死亡，脑干基底部闭塞，出现闭锁综合征。o基底动脉分支闭塞基底动脉分支闭塞 ：交叉性瘫痪。：交叉性瘫痪。o内听动脉闭塞：同侧突发性耳聋、耳鸣、眩晕。内听动脉闭塞：同侧突发性耳
8、聋、耳鸣、眩晕。基底动脉基底动脉椎动脉椎动脉（四）脑血栓形成的实验室检查及鉴别（四）脑血栓形成的实验室检查及鉴别诊断诊断1.1.实验室检查实验室检查o应进行血、尿常规检查和血糖、血脂、血液流变学、应进行血、尿常规检查和血糖、血脂、血液流变学、心电图等检查。心电图等检查。oCTCT检查：发病当天多正常，检查：发病当天多正常，2424小时以后梗塞区出现小时以后梗塞区出现低密度灶。低密度灶。脑干梗塞脑干梗塞CTCT常显示不佳常显示不佳，有条件时可行，有条件时可行MRIMRI检查。腰穿检查，检查。腰穿检查，脑脊液化验多正常脑脊液化验多正常，大面积，大面积梗塞时压力可增高。梗塞时压力可增高。2.诊断诊断
9、o发病年龄多较高发病年龄多较高o多有动脉硬化及高血压多有动脉硬化及高血压o发病前可有发病前可有TIATIA发作发作o安静状态下发病安静状态下发病o多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及 意识障碍意识障碍o有相应供血区的神经功能缺失体征有相应供血区的神经功能缺失体征oCSFCSF（脑脊液检查）多正常（脑脊液检查）多正常,CT,CT检查在检查在242448h48h后出后出现低密度影阴现低密度影阴3.鉴别诊断鉴别诊断.脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑梗死脑出血脑出血发病年龄发病年龄多为多为60岁以上岁以上多为多为60岁以下岁以
10、下起病状态起病状态安静或睡眠中安静或睡眠中活动中活动中起病速度起病速度10余余h&12d症状达到高峰症状达到高峰数数10分至数分至数h 症状达到高峰症状达到高峰高血压史高血压史多无多无多有多有全脑症状全脑症状轻或无轻或无头痛头痛呕吐呕吐嗜睡嗜睡打哈欠等颅压高症状打哈欠等颅压高症状意识障碍意识障碍通常较轻或无通常较轻或无较重较重神经体征神经体征非均等性偏瘫非均等性偏瘫(大脑中动脉主干大脑中动脉主干&皮质支皮质支)多均等性偏瘫多均等性偏瘫(基底节区基底节区)CT检查检查脑实质内低密度病灶脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液脑脊液无色透明无色透明血性血性(洗肉水样洗肉水样)（
11、五）脑血栓形成的治疗要点（五）脑血栓形成的治疗要点(急性期急性期)1.1.早期溶栓早期溶栓 6.6.扩血管治疗扩血管治疗 2.2.控制血压控制血压 7.7.高压氧疗高压氧疗3.3.抗脑水肿、降低颅内压抗脑水肿、降低颅内压 8.8.其他治疗其他治疗4.4.改善微循环改善微循环 9.9.手术治疗手术治疗5.5.抗凝治疗抗凝治疗2.控制血压o 血压维持在比患者病前稍高水平血压维持在比患者病前稍高水平,除非血压过除非血压过高高,一般急性期不使用降压药一般急性期不使用降压药,以免血压过低而导致以免血压过低而导致脑血流量不足脑血流量不足,使脑梗塞加重，血压低者可加强补使脑梗塞加重，血压低者可加强补液或给予
12、适量药物以升高血压。液或给予适量药物以升高血压。3.3.抗脑水肿、降低颅内压抗脑水肿、降低颅内压o 梗塞范围大或发病急骤时可产生脑水肿。如梗塞范围大或发病急骤时可产生脑水肿。如病人意识障碍加重、出现颅内压增高症状，应进行病人意识障碍加重、出现颅内压增高症状，应进行降颅压治疗。常用的药物有甘露醇、甘油果糖等。降颅压治疗。常用的药物有甘露醇、甘油果糖等。使用甘露醇时警惕肾功能的改变和注意水、电解质使用甘露醇时警惕肾功能的改变和注意水、电解质平衡。平衡。4.改善微循环 低分子右旋糖酐可降低血液粘度和抗血小板聚集低分子右旋糖酐可降低血液粘度和抗血小板聚集作用作用,从而改善微循环，用药前做好皮肤过敏试验
13、从而改善微循环，用药前做好皮肤过敏试验,对对于有出血倾向或左心衰竭的患者于有出血倾向或左心衰竭的患者,使用改药可能引起出使用改药可能引起出血或急性肺水肿血或急性肺水肿,应慎用。应慎用。6.6.扩血管治疗扩血管治疗o 目前多数学者认为应用血管扩张药不适当时目前多数学者认为应用血管扩张药不适当时,可加重脑水肿或使非病变区和颅外的血管扩张可加重脑水肿或使非病变区和颅外的血管扩张,反反而降低了脑病灶区的血流量而降低了脑病灶区的血流量,故不主张脑血栓形成故不主张脑血栓形成病人常规使用血管扩张药物病人常规使用血管扩张药物.7.7.高压氧治疗高压氧治疗 脑血栓形成病人若呼吸道没有明显分泌物脑血栓形成病人若呼
14、吸道没有明显分泌物,呼吸呼吸正常正常,无抽搐及血压正常无抽搐及血压正常,应尽早配合高压氧治疗。应尽早配合高压氧治疗。高压氧治疗脑血栓形成的作用是：高压氧治疗脑血栓形成的作用是：1.1.提高血氧供应提高血氧供应,增加有效弥散增加有效弥散,促进侧枝循环的形成促进侧枝循环的形成 8.8.其他治疗其他治疗o1.1.脑代谢复活剂脑代谢复活剂:孢二磷胆碱、脑复康、都可喜、孢二磷胆碱、脑复康、都可喜、心脑通、脑活素等。心脑通、脑活素等。o2.2.中药治疗中药治疗:一般采取活血化淤、通经活络的治疗一般采取活血化淤、通经活络的治疗原则，可用丹参、红花等。原则，可用丹参、红花等。9.9.手术治疗手术治疗o 脑栓塞
15、形成发生在小脑时脑栓塞形成发生在小脑时,急性小脑梗塞产生急性小脑梗塞产生脑肿胀积水者脑肿胀积水者,可急行脑室引流术或手术切除坏死可急行脑室引流术或手术切除坏死组织组织,以挽救生命以挽救生命,对大面积梗塞所致颅内高压脑危对大面积梗塞所致颅内高压脑危象者象者,可行开颅切除坏死组织和去颅骨减压。可行开颅切除坏死组织和去颅骨减压。（六）脑血栓形成的护理（六）脑血栓形成的护理（1）急性发作阶段的护理）急性发作阶段的护理o对轻型患者可让其平卧，头高对轻型患者可让其平卧，头高3030左右，无论左右，无论采取何种运输工具，应将患者尽可能在采取何种运输工具，应将患者尽可能在1 12 h2 h内送内送至附近的市级
16、医院，避免先到小医院因无相应的检至附近的市级医院，避免先到小医院因无相应的检查设备转院而耽误时间。重症患者应拨打查设备转院而耽误时间。重症患者应拨打120120急救急救电话，在等急救车时如患者已出现意识障碍、呕吐电话，在等急救车时如患者已出现意识障碍、呕吐等症状，可将头侧向一边，以免呕吐物误吸入肺等症状，可将头侧向一边，以免呕吐物误吸入肺。（2）住院急救阶段的护理）住院急救阶段的护理o协助护理：脑梗死患者多伴有肥胖、糖尿病，发生协助护理：脑梗死患者多伴有肥胖、糖尿病，发生偏瘫后，局部神经营养障碍偏瘫后，局部神经营养障碍 加强基础护理，预防加强基础护理，预防压疮防止肺部感染。压疮防止肺部感染。o
17、遵医嘱合理用药：预防复发。遵医嘱合理用药：预防复发。o严密观察生命体征、意识、瞳孔，肢体的活动量。严密观察生命体征、意识、瞳孔，肢体的活动量。o饮食方面护理：饮食方面护理：部分患者由于主管吞咽的肌肉瘫痪部分患者由于主管吞咽的肌肉瘫痪而出现吞咽困难，而出现吞咽困难，要注意不能勉强让患者进食水或要注意不能勉强让患者进食水或药物，防止药物，防止误吸入呼吸道，轻者引起肺部感染，造误吸入呼吸道，轻者引起肺部感染，造成吸入性肺炎；重者可能因窒息而死亡成吸入性肺炎；重者可能因窒息而死亡。o尽早、积极地开始康复治疗尽早、积极地开始康复治疗 o后遗症的功能恢复护理后遗症的功能恢复护理 o加强心理护理加强心理护理
18、（3）溶栓后的观察及护理）溶栓后的观察及护理1 1、生命体征及病情变化的监测：、生命体征及病情变化的监测：o密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言并记录，以密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言并记录，以判断溶栓效果及病情进展；若临床体征加重或减轻，判断溶栓效果及病情进展；若临床体征加重或减轻，意识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立即通意识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立即通知医生。知医生。o仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞），仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞），四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）。四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）。2 2、观察出血征象：、观察出血征象：o皮
19、肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血注射部位有无渗血o消化道系统：胃出血、便血等消化道系统：胃出血、便血等o泌尿系统：血尿泌尿系统：血尿o颅内出血：意识加深等，头颅颅内出血：意识加深等，头颅CTCT检查（用药检查（用药2424小时小时后复查）后复查）3 3、防止损伤及出血：、防止损伤及出血：a a、避免不必要的触及病人，、避免不必要的触及病人，2424小时内绝对卧床，小时内绝对卧床，避免插胃管，用药避免插胃管，用药3030分钟内尽量避免插尿管分钟内尽量避免插尿管；b b、尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完、尽量减少肌肉、动
20、静脉注射次数，药物注射完毕局部按压毕局部按压5-105-10分钟，注意注射部位有无发红、疼分钟，注意注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理。痛，如有应及时处理。（七）康复治疗（七）康复治疗l应尽早进行，只要患者神志清楚，生命体征平稳，应尽早进行，只要患者神志清楚，生命体征平稳，病情不再进展，病情不再进展，4848小时后即可进行，康复应与治疗小时后即可进行，康复应与治疗并进。并进。l目标是：减轻脑卒中引起的功能缺损，提高患者的目标是：减轻脑卒中引起的功能缺损，提高患者的生活质量。生活质量。l实质是：实质是：“学习、锻炼、再锻炼、再学习学习、锻炼、再锻炼、再学习”要求患要求患者理解并积极投入。者理解并积极投入。