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1、Cardiac insufficiency心功能不全心功能不全第一节第一节第一节第一节 概概概概 述述述述一、概念一、概念 1心力衰竭心力衰竭(heart failure)：在各种致病因素作在各种致病因素作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，使使心输出量下降心输出量下降(绝对或相对绝对或相对)，以致不能满足，以致不能满足机体代谢需要的病理生理过程。亦称为心泵衰机体代谢需要的病理生理过程。亦称为心泵衰竭。竭。2.心肌衰竭（心肌衰竭（myocardial failure）：由心肌自由心肌自身舒缩能力严重降低引起的心力衰竭，称为。身舒缩能力严重降低引起
2、的心力衰竭，称为。每搏量每搏量每搏量每搏量前负荷前负荷前负荷前负荷收缩性收缩性+舒张性舒张性心输出量心输出量心输出量心输出量心率心率心率心率后负荷后负荷后负荷后负荷心泵功能的决定因素二、病因二、病因（一）原发性心肌舒缩功能障碍（一）原发性心肌舒缩功能障碍 1心肌病变心肌病变：心肌炎、心肌病、：心肌炎、心肌病、心肌梗死心肌梗死等等 2 2心肌代谢障碍心肌代谢障碍：缺血、贫血、：缺血、贫血、VitB1VitB1缺乏症等。缺乏症等。（二）心肌负荷过度（二）心肌负荷过度 1.容量负荷过度（前负荷）容量负荷过度（前负荷）2.压力负荷过度（后负荷）压力负荷过度（后负荷）（三）心室充盈障碍（三）心室充盈障碍
3、 缩窄性心包炎；心包填塞缩窄性心包炎；心包填塞（四）心律失常（四）心律失常四、分类四、分类 从不同重点切入，心力衰竭有多种分类方法，相互补充。从不同重点切入，心力衰竭有多种分类方法，相互补充。（一）按病情严重程度（一）按病情严重程度 轻度（心功能一级至二级）轻度（心功能一级至二级）：体力活动略受限制：体力活动略受限制 中度（心功能三级）：中度（心功能三级）：轻体力活动后出现心衰的症状、体症轻体力活动后出现心衰的症状、体症 重度（心功能四级）：重度（心功能四级）：安静时也有心衰的症状、体症安静时也有心衰的症状、体症 （二）按起病及病程发展速度（二）按起病及病程发展速度 急性：急性：大面积心梗、严
4、重心肌炎大面积心梗、严重心肌炎 慢性：慢性：充血性心衰（充血性心衰（Na+、H2O，血容量，血容量 ；V淤血，组织淤血，组织水肿显著）水肿显著）（三）按心输出量高低（三）按心输出量高低 低心输出量性（常见）低心输出量性（常见）：心衰时心衰时CO150次次/min时时充盈时间充盈时间搏出量搏出量 心率心率170180次次/min时时搏出量减少搏出量减少CO2 2.心脏扩张（异长性自身调节）心脏扩张（异长性自身调节）Frank-Starling机制：心肌肌节长度在一定范围内（小于最机制：心肌肌节长度在一定范围内（小于最适初长度），随着初长度的拉长，心肌收缩力适初长度），随着初长度的拉长，心肌收缩力
5、 SNS和和RAS激活激活回心血量回心血量，肌节长度拉长，肌节长度拉长收缩性收缩性，但提高但提高CO能力有限（过度拉长时，心肌收缩力反而下降）能力有限（过度拉长时，心肌收缩力反而下降）（二）交感（二）交感N系统兴奋性系统兴奋性，体循环血流重，体循环血流重分布分布（三）红细胞（三）红细胞 （四）组织细胞利用氧的能力增强（四）组织细胞利用氧的能力增强 三、神经三、神经-体液的代偿反应体液的代偿反应 1 1交感交感-肾上腺髓质系统兴奋性肾上腺髓质系统兴奋性 2 2肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活代偿意义：代偿意义：保证了心脑等重要脏器的血供保证了心脑等重要脏器的血供不利影
6、响：不利影响：1、增大心脏负荷、增大心脏负荷 2、心肌耗氧量增大、心肌耗氧量增大 3、心律失常、心律失常 4、细胞因子的损伤作用、细胞因子的损伤作用 5、氧化应激、氧化应激 6、心肌重构心肌重构 7、钠水潴留、钠水潴留二、心力衰竭的发生机制二、心力衰竭的发生机制 1 1心肌收缩成分减少和排列紊乱心肌收缩成分减少和排列紊乱 细胞坏死细胞坏死 细胞细胞凋亡凋亡 肥大心肌收缩成分相对减少肥大心肌收缩成分相对减少 心肌排列改变心肌排列改变 3兴奋兴奋-收缩耦联障碍收缩耦联障碍（1）肌浆网）肌浆网Ca+处理功能障碍处理功能障碍 A.A.摄取摄取：心肌产能不足，肌浆网心肌产能不足，肌浆网Ca+泵活性泵活性
7、 Ca+泵本身的酶蛋白含量泵本身的酶蛋白含量 去甲肾上腺素去甲肾上腺素及及受体下调，受磷蛋白受体下调，受磷蛋白 （PLP）的磷酸化减弱，抑制）的磷酸化减弱，抑制Ca+转运转运 B.B.储存储存：摄入摄入Ca+（肌浆网钙存储能力没有减弱）（肌浆网钙存储能力没有减弱）C.C.释放释放：RyR（Ry受体）受体）mRNA及表达蛋白及表达蛋白 Ca+储存储存 酸中毒时，酸中毒时，Ca+与钙储存蛋白结合紧密与钙储存蛋白结合紧密释释 放减少放减少（2 2）胞外）胞外Ca Ca+内流障碍内流障碍 心肌肥大心肌肥大受体密度受体密度，去甲肾上腺素耗竭（合成，去甲肾上腺素耗竭（合成 ，消耗，消耗）受体依赖性钙通道受
8、体依赖性钙通道Ca+内流受阻内流受阻 H+受体对去甲肾上腺素敏感性受体对去甲肾上腺素敏感性 K+K+、Ca+竞争，使竞争，使Ca+内流内流（3 3）肌钙蛋白与）肌钙蛋白与Ca Ca+结合障碍结合障碍 二者的结合条件：二者的结合条件：Ca+升至升至10-5 mol/L（收缩域值收缩域值）；肌钙蛋白活性正常肌钙蛋白活性正常 6.6.心脏各部舒缩活动的不协调性心脏各部舒缩活动的不协调性 各种心律失常均可引起各种心律失常均可引起COCO降低降低 房室舒缩不协调房室舒缩不协调CO40%CO40%两侧心室不同步收缩时两侧心室不同步收缩时COCO，但较房室不协，但较房室不协 调活动的影响小调活动的影响小 同
9、一心室各部位心肌舒缩不协调（如心梗、心肌同一心室各部位心肌舒缩不协调（如心梗、心肌 缺血）缺血）COCO第四节第四节 心衰时的临床表现及病理生理学基础心衰时的临床表现及病理生理学基础 一、心输出量不足一、心输出量不足（外周血灌流不足的症状体症）（外周血灌流不足的症状体症）1 1、心泵血功能降低、心泵血功能降低 （1）心泵功能心泵功能：COCO、CICI等等 （2）心肌收缩性和舒张性心肌收缩性和舒张性：EFEF，dP/dtmaxdP/dtmax （3）心室舒张末期容积心室舒张末期容积，压力，压力 LVEDP，PAWP；RVEDP，CVP （4）心率心率：既是代偿反应，又是心功能低下的表现：既是代
10、偿反应，又是心功能低下的表现2 2动脉压变化动脉压变化 急性急性COCO 慢性慢性COCO3 3脏器血流重分配，保证生命重要器官，脏器血流重分配，保证生命重要器官，尤其尤其 是心、脑等重要脏器血供是心、脑等重要脏器血供 二、肺循环淤血二、肺循环淤血（一）呼吸困难（一）呼吸困难 患者感觉气短，呼吸急促、费力，口唇紫绀，常见于左心衰患者感觉气短，呼吸急促、费力，口唇紫绀，常见于左心衰1 1、呼吸困难基本机制、呼吸困难基本机制呼吸作功呼吸作功，通气量，通气量反射性兴奋呼吸中枢反射性兴奋呼吸中枢2.2.呼吸困难的表现形式呼吸困难的表现形式（1）劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难：随体力活动而发生的呼吸困难，
11、休随体力活动而发生的呼吸困难，休息后可缓解或消失息后可缓解或消失（2）端坐呼吸端坐呼吸：心衰病人平卧后，加重呼吸困难，而被迫端：心衰病人平卧后，加重呼吸困难，而被迫端坐或半卧位坐或半卧位（3）夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难：夜间平卧入睡后突感呼吸困难：夜间平卧入睡后突感呼吸困难而惊醒而惊醒 第五节第五节 心衰的防治心衰的防治一、防治基本病因，消除诱因一、防治基本病因，消除诱因二、改善心脏的舒缩功能二、改善心脏的舒缩功能 1 1增强心肌收缩功能：强心药物，如洋地黄等增强心肌收缩功能：强心药物，如洋地黄等 2 2改善心肌舒张功能：钙拮抗剂改善心肌舒张功能：钙拮抗剂三、减轻心脏前后负荷三、减轻心脏前后负荷 1.1.降低心脏后负荷：扩张动脉，如肼苯哒嗪降低心脏后负荷：扩张动脉，如肼苯哒嗪 2 2调整前负荷：扩张静脉，如硝酸甘油调整前负荷：扩张静脉，如硝酸甘油四、控制水肿：利尿、限盐四、控制水肿：利尿、限盐五、脏器移植五、脏器移植六、心肌成形术六、心肌成形术