院内高血糖管理-课件.ppt

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1、J Clin Endocrinol Metab,January 2012,97(1):16-38 1AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline院内非危重症患者高血糖管理内分泌科内分泌科 目 录u院内高血糖管理现状 u院内非危重症患者高血糖的危害u院内非危重症患者高血糖诊断和血糖监测u血糖控制目标与管理u特殊患者处理u低血糖、血糖控制项目及教育院内高血糖患者比例已知糖尿病患者未被诊断的糖尿病患者发生“应激性高血糖”治疗引起的高血糖 院内高血糖定义 任一血糖7.8mmol/LUmpierrezGE进行的一项对1886名住院患者的回顾性观察研究Umpier

2、rezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978982.新发现的高血糖正常血糖已知糖尿病课前调查课前调查u住院患者常规询问糖尿病史？u住院患者常规检测血糖？u肠外营养患者常规监测血糖吗？u糖皮质激素治疗患者常规监测血糖吗？u血糖值超过多少进行干预？u围手术期患者使用何种胰岛素治疗方案？阻碍医生管理院内高血糖的因素CookCB,etal.EndocrPract2007;13(2):117125调查对象：内科44%，普外科25%，家庭医学科17%，其他（如泌尿科、神经科）14%u不知道哪种胰岛素类型或剂型效果最好（63%）u患者在院内进行检查的时间无法预知（44

3、%）u害怕造成低血糖（42%）u不知道如何调整胰岛素（40%）u患者院内饮食和进餐时间的改变无法预知（40%）u不知道治疗高血糖的最佳方案（37%）u在查房中未足够强调血糖管理（33%）目 录u院内高血糖管理现状u院内非危重症患者高血糖的危害 u院内非危重症患者高血糖诊断和血糖监测u血糖控制目标与管理u特殊患者处理u低血糖、血糖控制项目及教育合并高血糖时患者住院时间显著延长UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978982UmpierrezGE进行的一项对1886名住院患者的回顾性观察研究：住院时间（天）P0.001P0.001一项对284名

4、慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)患者的回顾性研究高血糖与呼吸道感染及不良转归相关EHBaker,Thorax2006;61:284289血糖(mmol/l)9.0(n=71)P值不良转归(%)28(41%)37(54%)45(60%)51(72%)0.0001死亡(%)8(12%)11(16%)16(21%)22(13%)0.003中位住院天数(d)7(4-14)9(5-16)10(6-22)12(5-21)0.087病原体(%)*14(56%)17(61%)19(66%)22(73%)0.154多种病原体(%)*3(12%)5(18%)8(28%)10(33%)0.031金黄色葡萄球菌

5、(%)*1(4%)3(11%)8(28%)8(27%)0.011*为痰培养结果目 录u住院患者血糖控制现状u住院非危重症患者高血糖的危害u住院非危重症患者高血糖诊断和血糖监测 u血糖控制目标与管理u特殊患者处理u低血糖、血糖控制项目及教育非危重症患者血糖监测u将毛细血管血糖检测作为首选方法u选择正确的血糖检测时间-进食患者：三餐前和睡前测量-禁食或接受持续肠内营养的患者：每4-6小时测量一次院内非危重症患者的血糖控制目标BADBADGOOD低血糖高血糖血糖正常 200mg/dl 11.1mmol/L非危重症患者的血糖控制目标u非危重症患者的血糖控制目标：餐前血糖7.8mmol/L(140mg/

6、dl)随机血糖10.0mmol/L(180mg/dl)在不发生低血糖的前提下，可采用更严格的目标值对于发生预期寿命有限或发生低血糖风险高的患者，较高的目标值(BG200mg/dl)更为合理u预防低血糖的发生：血糖5.6mmol/L(100mg/dl)时应重新评估治疗方案血糖3.9mmol/L(70mg/dl)时调整治疗方案医学营养治疗（MNT，Medical Nutrition Therapy）有助于血糖控制为生理代谢提供足够的能量为出院后续治疗作准备u住院患者营养管理较门诊患者更为复杂u住院患者营养管理目标食物种类不同、进食方式不同（如肠内、外营养）诊断学检查会使进餐中断、甚至要求病人保持空

7、腹状态食物种类选择有限患者住院期间食欲随病情而变化胰岛素注射时间与送餐时间配合欠理想计算每一餐的碳水化合物的摄入量每日三餐摄入同样数量的碳水化合物有助于优化血糖控制血糖升高主要由碳水化合物引起碳碳水水化化合合物物计计数数法法碳水化合物计数法-计算总摄入的碳水化合物量，而非热量-通过分配一天中允许摄入的碳水化合物来计划、制定每日的饮食-按照食物的种类，将含有15g碳水化合物的食物数量作为一份碳水化合物交换份（见下表）-大多数糖尿病患者每天允许摄入12-15份碳水化合物谷物，面包牛奶，酸奶水 果蔬 菜零 食1 slice bread1/3 c cooked pasta or rice1 c bea

8、n soup3/4c cold cereal(unsweetened)1c milk1/2 c yogurt3/4 c yogurt sweetened with artificial sweetener 1 small fresh fruit1/2 banana1c melon，berries1/4 c dried fruit1/2 c potatoPeas，corn，beans1/3 c baked beans1/2 c plantain17 potato chips3 c popcorn2 Oreo cookies5 vanilla wafers1/2 c ice creamOr fro

9、zen yogurtKatieWeinger,CatherineA.Carver,EducatingYourPatientwithDiabetes(ContemporaryDiabetes),20091.ACE/ADATaskForceonInpatientDiabetes.DiabetesCare.EndocrinePractice20092.DiabetesCare.2009;31(suppl1):S1-S110.院内非危重症患者高血糖的治疗原则处理院内高血糖胰岛素治疗口服降糖药非胰岛素注射药物非危重症患者危重症患者皮下注射胰岛素院内非危重症患者高血糖的胰岛素治疗u推荐使用基础或中效胰岛素

10、一天一次/两次注射，进食的患者应配合餐前速效/短效胰岛素u避免使用SlidingScaleInsulin治疗非危重症患者的出入院管理将胰岛素治疗作为控制血糖的优选方法急性发病入院的患者，建议停用OAD开始胰岛素治疗对入院前已接受胰岛素治疗的患者依据临床状况调整剂量入院入院前血糖控制良好且无禁忌证，则可使用原降糖方案。如更改胰岛素方案，至少出院前1天开始，以便评估其有效性及安全性给予患者与家属易理解的口头及书面医嘱出院出院前准备目 录u住院患者血糖控制现状u住院非危重症患者高血糖的危害u住院非危重症患者高血糖诊断和血糖监测u血糖控制目标与管理u特殊患者处理u低血糖、血糖控制项目及教育由持续静脉胰

11、岛素输注(CII)改为皮下注射胰岛素在停止CII前至少1-2h，开始皮下胰岛素治疗停止CII后，应监测毛细血管血糖以调整胰岛素剂量是否在CII停止后仍需皮下注射胰岛素？1型糖尿病2型糖尿病入院前已使用口服降糖药或胰岛素治疗既往无糖尿病史但胰岛素输注率2U/h需要不需要既往无糖尿病史且静脉胰岛素输注率1U/h 高血糖是肠内营养常见的并发症一项对64名肠内营养患者的回顾性、观察性研究PancorboHidalgoPL,JClinNur2001Jul;10(4):482-90 常见并发症 出现百分比导管放置不当48.5%电解质紊乱45.5%高血糖 34.5%腹泻32.8便秘29.7呕吐20.4管堵塞

12、12.5误吸3.1%糖尿病糖尿病配方配方标准标准配方配方3540%卡路里来自碳水化合物15%卡路里来自果糖40-50%卡路里来自脂肪，大多数为单不饱和脂肪酸高碳水化合物低脂肪低纤维糖尿病配方肠内营养与标准肠内营养不同组成 MarinosetalDiabetesCare2005,28:2267MarinosetalDiabetesCare2005,28:2267Peters et al,1989 Stanz Paris et al,1998Stanz Paris et al,1998 Mesejo et al,2003 Craig et al,1998del Carmen Crespillo e

13、t al,2003 Meta analysis short-term onlyFavors specific Favors Standard-6 -4 -2 0 2 4 6 Meta analysis long-term onlyMeta analysis All studies荟萃分析显示，糖尿病配方肠内营养使餐后血糖下降18 mg/dl(1.03 mmol)糖尿病配方与标准配方餐后血糖影响的差别McCargar et al,1998 接受接受ENEN及及PNPN的患者的患者u推荐无论有无糖尿病史，一旦接受EN或PN，就应当进行手指血糖监测。u建议如果患者摄取的热量适当，而且治疗上没有采用胰

14、岛素来控制血糖，若最近2448h的血糖值低于7.8mmol/L，可以停止血糖监测。u建议住院期间如果发现血糖超过7.8mmol/L，而且需要持续使用胰岛素1224h，无论有无糖尿病史，都应启动胰岛素治疗计划。肠内营养患者胰岛素使用方法u持续肠内营养-基础+速效per4h/常规per6hu周期肠内营养-基础与EN同时起始+EN期间速效per4h/常规per6h-最后一次速效尽可能在EN结束前4h注射，短效在EN结束前6h注射u餐时肠内营养-在EN前给予速/短效即可血糖浓度（mg/dl）*与非糖尿病相比，p0.001住院时间（天）糖尿病患者非心脏手术住院时间明显延长 一项对3112名手术患者的回顾

15、性研究*DiabetesCare,2010Aug;33(8):1783-8.Epub2010Apr30糖尿病患者非心脏手术术后死亡率和感染发生率高*DiabetesCare,2010Aug;33(8):1783-8.Epub2010Apr30一项对3112名手术患者的回顾性研究*百分比（%）*与非糖尿病相比，p0.001与非糖尿病相比，p0.017菌血症/败血症围手术期高血糖与手术患者的住院时间延长、感染和术后死亡相关结论围手术期的控糖策略1型糖尿病患者无论手术大小，必须接受CII或基础+餐时治疗预防高血糖围手术期发生高血糖的2型糖尿病患者应起始胰岛素治疗术后恢复皮下胰岛素时，禁食患者起始基础

16、胰岛素治疗，进餐患者起始基础+餐时治疗激素治疗患者发生糖尿病风险明显升高CloreJN,Thurber-HayL.EndocrinePractice15:4692009参考文献研究人群相对风险（区间）Gulliford et al(4),2006United Kingdom Health Improvement Network1.361.361.361.36(1.10-1.69)Gurwitz et al(5),1994New Jersey Medicaid Database2.232.232.232.23(1.92-2.59)Conn&Poynard(6),1994Meta-analysis

17、1.71.71.71.7(1.12-2.16)Blackbum et al(7),2002Ontario Drug Benefit Database2.312.312.312.31(2.11-2.54)大剂量糖皮质激素治疗患者的高血糖发生率DonihiA,etalEndocrinePractice12:358,296注：高剂量的类固醇治疗包括：至少连续两天每天使用40mg强的松，160mg氢化可的松，32毫克甲基强的松龙，6毫克地塞米松高血糖发生率至少1次BG200mg/dl至少2次BG200mg/dl常用激素的糖代谢作用和半衰期糖代谢作用 生物半衰期氢化可的松18-12小时强的松412-36

18、小时甲基强的松龙512-36小时地塞米松2036-54小时20mg/d 强的松=80mg/d 氢化可的松=16mg/d 甲基强的松龙=3mg/d 地塞米松陈灏珠，实用内科学，第11版OAD能否用于治疗糖皮质激素相关高血糖？优点 缺点磺脲类促胰岛素分泌起效快价格便宜反应率低（25%）大剂量GC时治疗窗窄，剂量不易随GC剂量而调整二甲双胍增强胰岛素作用价格便宜在需长期使用GC的患者中（如肾病等）相对禁忌缺乏相应的临床试验依据TZD增强胰岛素作用联用时反应率高水肿、心衰、心血管风险（？）；骨折风险格列奈类促胰岛素分泌作用时间短缺乏相应的临床试验依据CloreJN,Thurber-HayL.Endoc

19、rine Practice 15:4692009总体而言，GC相关的高血糖推荐用胰岛素治疗血糖监测 无糖尿病病史未接受胰岛素治疗连续24-48h BG7.8mmol/L可停止毛细血管血糖监测BG 7.8mmol/L起始基础+餐时方案*部分使用大剂量激素患者持续高血糖胰岛素皮下持续输注（CII）控制良好 接受糖皮质激素治疗患者糖皮质激素相关高血糖治疗和血糖监测目 录u住院患者血糖控制现状u住院非危重症患者高血糖的危害u住院非危重症患者高血糖诊断和血糖监测u血糖控制目标与管理u特殊患者处理u低血糖、血糖控制项目及教育实施定期追踪低血糖事件及分析根本原因的系统低血糖的识别与处理院内推行护理主导的标准

20、化低血糖治疗预案实施低血糖预防和预案低血糖的定义：血糖监测结果低于3.9mmol/L胰岛素强化治疗的意义胰岛素强化治疗更好更快的降低血糖7580859095100CSIIMDI血糖达标率（血糖达标率（%）OHACSII vs OHA，p00001，MDI vs OHA，p=001Jianping Weng et al.Lancet 2008;371:175317600246810CSIIMDI使血糖达标的时间（天）使血糖达标的时间（天）OHA0102030405060700600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600胰岛素(mU/l)正常人胰岛素分泌

21、进餐 PolonskyKS,GivenBD.NEnglJMed1988;318(19):1231-9.一天的时刻晚餐NPH早餐午餐强化治疗模拟生理性胰岛素分泌模式最符合生理模式的胰岛素治疗方案强化方案强化方案同时提供：-基础胰岛素：24小时内持续胰岛素供给，调整两餐间和夜间的肝糖原输出。-餐时胰岛素：模拟胰岛素一相分泌，处理进餐后肝糖输出并且转运血中葡萄糖进入外周组织基础-餐时/胰岛素泵最符合生理胰岛素分泌模式的治疗方案日间日间 夜间夜间基础基础-餐时治疗模式餐时治疗模式早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前（12：00）胰岛素泵治疗模式胰岛素泵治疗模式早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐16:0020:

22、00 24:00 4:00 8:0012:008:00时间时间持续的程序持续的程序控制的基础控制的基础胰岛素输注胰岛素输注血浆胰岛素水平血浆胰岛素水平生理性胰岛素分泌生理性胰岛素分泌CSII 餐时胰岛素餐时胰岛素 基础胰岛素基础胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素基础-餐时/泵治疗的适应人群l 2型糖尿病l新诊断：严重高血糖新诊断：严重高血糖l血糖控制不达标血糖控制不达标，反复低血糖，反复低血糖（基础胰岛素和口服药物联合治疗，预混胰岛素治疗不达标，血糖波动大，或 需要灵活进餐的患者）适应人群适应人群中国2型糖尿病防治指南（2010版）l 1型糖尿病l 妊娠糖尿病l 其他应激状态：感染，手术，创伤，ICU

23、人胰岛素应用于基础-餐时/泵治疗的局限性l不能模拟生理胰岛素分泌模式-起效时间延迟(皮下注射后30分钟起效)-作用持续时间长(皮下注射后持续8小时)l需要餐前30分钟注射l低血糖风险较高u随胰岛素剂量增加，其作用时间随之延长生理胰岛素作用模式生理胰岛素作用模式 可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素时间(分钟)优泌乐注射后更快达峰、更快代谢、更好模拟早相分泌600500400300200100*血浆胰岛素血浆胰岛素(pmol/L)N=8例例T2DM-4004080120 160200240280320人胰岛素人胰岛素R优泌乐优泌乐*p0.05DataderivedfromBruttomessoDetal

24、.Diabetes1999;48:99-105.当在口服葡萄糖负荷之前快速注射优泌乐当在口服葡萄糖负荷之前快速注射优泌乐可在可在30分钟内提高血浆胰岛素水平。分钟内提高血浆胰岛素水平。*人胰岛素 优泌乐 正常对照CiofettaMetal.DiabetesCare1999;22:795-800.时间血浆胰岛素（pmol/L）480400320240160800Breakfast06:0024:00DinnerLunch 餐后2小时 餐间夜间T1DM患者优泌乐快速起效、作用时间短提供更符合生理的胰岛素分泌模式血糖控制项目的实施提供高精度血糖监测仪器，对医务人员能力进行评估提供高精度血糖监测仪器，

25、对医务人员能力进行评估医院提供管理方面的支持，建立跨学科委员会以提医院提供管理方面的支持，建立跨学科委员会以提高糖尿病、高血糖住院患者的诊治水平高糖尿病、高血糖住院患者的诊治水平建立统一的方法采集和分析毛细血管血糖数据、胰岛建立统一的方法采集和分析毛细血管血糖数据、胰岛素使用信息，监测血糖控制项目的安全性和有效性素使用信息，监测血糖控制项目的安全性和有效性患者与医务人员教育对医务人员进行继续教育，以更新糖尿病知识。对医务人员进行继续教育，以更新糖尿病知识。对患者进行糖尿病自我管理教育，院内短期对患者进行糖尿病自我管理教育，院内短期“生存技巧生存技巧”教育包括：基本的饮食计划，给药管理，血糖监控

26、，教育包括：基本的饮食计划，给药管理，血糖监控，低血糖和低血糖自我监测、治疗和预防。低血糖和低血糖自我监测、治疗和预防。社区提供学习资源以供糖尿病患者出院后进行继续社区提供学习资源以供糖尿病患者出院后进行继续自我管理教育自我管理教育小结小结院内高血糖诊断和识别 院内高血糖控制目标院内高血糖的处理 特殊患者处理基础+餐时胰岛素治疗方案是最符合生理模式的胰岛素治疗方案课后复习课后复习u住院患者常规询问糖尿病史？u住院患者常规检测血糖？u肠外营养患者常规监测血糖吗？u糖皮质激素治疗患者常规监测血糖吗？u血糖值超过多少进行干预？u围手术期患者使用何种胰岛素治疗方案？河北北方学院附属第一医院内分泌科河北北方学院附属第一医院内分泌科河北北方学院附属第一医院内分泌科河北北方学院附属第一医院内分泌科任卫东任卫东任卫东任卫东