《神经精神性狼疮(NP-SLE)-(56p)课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经精神性狼疮(NP-SLE)-(56p)课件.ppt（56页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、神经精神性狼疮（NP-SLE）一概述1简述轻轻重重 疲乏、注意力不集中、癫痫、休克、疲乏、注意力不集中、癫痫、休克、昏迷昏迷局限性、全身局限性、全身诊断困难诊断困难与其他疾病的类似表现鉴别、药物的作用与其他疾病的类似表现鉴别、药物的作用2历史HebraHebra和和KaposiKaposi（18751875）第一个描述第一个描述SLESLE的终末期的终末期 出现昏迷出现昏迷OslerOsler（18951895）精神症状精神症状BaumBaum（19041904）失语症，轻偏瘫失语症，轻偏瘫DalyDaly（19451945）NP-SLE NP-SLE伴有伴有CSFCSF的异常和的异常和 病理
2、血管炎病理血管炎二临床表现1发生率NP-SLENP-SLE：24%51%PUMCH24%51%PUMCH：14%14%儿童：儿童：33%33%（353 353 例）例）75 75岁：岁：6%19%6%19%两种趋势：升高、降低两种趋势：升高、降低2主要表现认知功能障碍认知功能障碍头痛头痛癫痫癫痫昏迷、嗜睡交替昏迷、嗜睡交替无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎脑出血、梗塞、栓塞脑出血、梗塞、栓塞PUMCH：72 例 NP-SLE 行为异常行为异常 20 20例（例（28%28%）嗜睡、昏迷（意识障碍）嗜睡、昏迷（意识障碍）19 19例（例（26%26%）癫痫癫痫 17 17例（例（24%24%）无菌性脑炎无
3、菌性脑炎 9 9例（例（13%13%）脑血栓脑血栓 4 4例（例（6%6%）脑出血脑出血 2 2例（例（3%3%）脊髓受累（高位截瘫）脊髓受累（高位截瘫）1 1例（例（1%1%）张奉春 北京医学，1994；16：27728078/349 22.3%78/349 22.3%男 男:女 女 1:77 1:7780%80%发生在 发生在 SLE SLE 的第 的第 1 1 年 年NP-SLE:SLEDAI 16.5 NP-SLE:SLEDAI 16.5 4.5 4.5 癫痫 癫痫 53.4%53.4%精神症状 精神症状 14.8%14.8%急性意识模糊 急性意识模糊 9.1%9.1%神志异常 神志异
4、常 6.8%6.8%脊髓病变 脊髓病变 6.8%6.8%神经病变 神经病变 5.7%5.7%多发脑梗塞 多发脑梗塞 2.3%2.3%无菌性脑炎 无菌性脑炎 1.1%1.1%与无 与无 NP-SLE NP-SLE 比：比：年龄、病程无区别 年龄、病程无区别 SLEDAI 16.5 SLEDAI 16.5 6.2:9.0 6.2:9.0 4.2 P 0.01 4.2 P 0.01 入院时间 入院时间 1.5 1.5 1.1 vs 1.1 1.1 vs 1.1 1.1 P 0.01 1.1 P 0.01 皮肤血管炎多 皮肤血管炎多 P 0.01 P 0.01 严重因子 严重因子 关节炎少 关节炎少
5、P=0.01 P=0.01 保护因子 保护因子对大剂量激素反应好，对大剂量激素反应好，50%50%横断脊髓炎预后差。横断脊髓炎预后差。Ann Rheu Dis 2002 VOL 61(sup)96 Ann Rheu Dis 2002 VOL 61(sup)96 轻中度非特异的症状 较大比例-表现注意力不集中、轻度思维混乱、抑郁精力表现注意力不集中、轻度思维混乱、抑郁精力 下降、头痛下降、头痛-NSNS检查：无特异发现检查：无特异发现-原因：主要免疫循环复合物、抗体、细胞因子原因：主要免疫循环复合物、抗体、细胞因子 ANA ANA、抗、抗DNADNA高滴度、高高滴度、高IgGIgG血症血症 IL
6、-1 IL-1、IL-2 IL-2、IL-IL-受体异常受体异常 假性脑瘤和脑积水-表现：头痛，无局灶体征，视表现：头痛，无局灶体征，视NN水水肿肿 CSF CSF生化，免疫学检查正常生化，免疫学检查正常-原因：良性颅内高压原因：良性颅内高压 ACL ACL、LALA增高增高 头痛：最常见最常见16%16%（儿童）（儿童）21%39.4%21%39.4%19751975年（年（AtkinsonAtkinson和和AppenzellerAppenzeller）称其称其 为为SLESLE头痛综合征头痛综合征-检查：一般检查：一般SLESLE活动活动 无无NSNS定位体征定位体征 CSF CSF异常
7、异常 与高血压、与高血压、NSAIDNSAID、糖皮质激素、感染无关、糖皮质激素、感染无关 糖皮质激素治疗有效糖皮质激素治疗有效-原因：血管炎、小梗塞原因：血管炎、小梗塞 ACL ACL、LALA增高增高 脑血管病变-症状性症状性 表现：发热、头痛、思维混乱表现：发热、头痛、思维混乱 癫痫（几小时癫痫（几小时几天）几天）精神症状、脑脊髓炎精神症状、脑脊髓炎 不治不治 昏迷昏迷 死亡死亡 检查：检查：SLESLE活动活动 CSF CSF：压力压力、蛋白、蛋白、细胞、细胞、IgGIgG 80%80%有抗神经原抗体有抗神经原抗体 影像学：早期影像学：早期CTCT、MRIMRI正常正常 晚期、沟回改变
8、、软化灶晚期、沟回改变、软化灶 PET PET：弥漫增殖：弥漫增殖 病理：病理：脑血管炎性改变脑血管炎性改变-闭塞性（血栓、梗塞）闭塞性（血栓、梗塞）10/234 10/234，4.3%4.3%（19891989年）年）4/506 4/506，0.8%0.8%（19941994年，中国）年，中国）表现：局灶体征、头痛、意识认知障碍表现：局灶体征、头痛、意识认知障碍 检查：早期检查：早期SLESLE活动活动 晚期晚期SLESLE稳定稳定 APL APL：40%55%40%55%抗神经原抗体抗神经原抗体 影像学：影像学：CTCT、MRIMRI-出血出血 5/234 5/234，2.1%2.1%（1
9、9891989年）年）2/506 2/506，0.4%0.4%（19941994年，中国）年，中国）相关因素：相关因素：APLAPL（+）TTP 25/50 TTP 25/50出血，出血，10/5010/50血栓血栓 ITP ITP 凝血酶原凝血酶原三病理 脑血管炎是病变的基础 梗塞 小梗塞、大梗塞 出血 蛛网膜下腔出血 微小出血灶 硬膜下出血 大脑出血 感染 脑膜炎脑膜炎 血管周围炎（伴感染）血管周围炎（伴感染）脓毒血症出血脓毒血症出血 局灶性脑炎局灶性脑炎 血管炎（伴感染）血管炎（伴感染）抗神经原抗体 80%CNS-SLE IgG 80%CNS-SLE IgG（+）5%SLE 5%SLE
10、CSF CSF：（：（+）PUMC 的资料（Anti-N）ELISA 法：抗原 SK-N-SH 成神经瘤细胞中华风湿病学杂志，中华风湿病学杂志，2001 2001；5 5：223226 223226中华内科杂志，中华内科杂志，1990 1990；29 29：161164 161164 血清的检测表 表 细胞 细胞-ELISA-ELISA 方法对血清 方法对血清anti-N anti-N 的检测结果（的检测结果（s s）疾病类别 疾病类别 例数 例数 抗体水平 抗体水平 阳性率 阳性率（A A相对 相对）例数 例数%CNS-SLE 28 0.59 CNS-SLE 28 0.59 0.36 17
11、60.7 0.36 17 60.7 non-CNS-SLE 22 0.44 0.25 14 63.6 non-CNS-SLE 22 0.44 0.25 14 63.6 其他 其他CTD 36 0.25 0.18 6 16.2 CTD 36 0.25 0.18 6 16.2 正常对照 正常对照 37 0.18 0.06 1 2.7 37 0.18 0.06 1 2.7 P0.05 1 vs 2 P0.05 1 vs 2 P0.001 1+2 vs 3 vs 4 P0.001 1+2 vs 3 vs 4 对 对SLE SLE：敏感性：敏感性 62.0%62.0%，特异性，特异性 91.8%91.8
12、%CNS-SLE 临床表现与CSF anti-N 的关系表 表 CNS-SLE CNS-SLE 脑脊液中 脑脊液中anti-N anti-N 检测情况（检测情况（s s）临床表现 临床表现 例数 例数 抗体水平 抗体水平 阳性率 阳性率（A A相对 相对）例数 例数%弥漫性 弥漫性 28 0.34 28 0.34 0.19 15 53.6 0.19 15 53.6*精神症状 精神症状 11 0.42 0.25 8 72.7 11 0.42 0.25 8 72.7 癫大痫发作 癫大痫发作 5 0.26 0.16 2 40.0 5 0.26 0.16 2 40.0*意识障碍 意识障碍 4 0.40
13、 0.12 3 75.0 4 0.40 0.12 3 75.0 头痛 头痛 8 0.26 0.09 2 25.0 8 0.26 0.09 2 25.0局灶性 局灶性 10 0.30 0.19 3 30.0 10 0.30 0.19 3 30.0*间 间P0.05 P0.05*vs*vs 其他表现 其他表现 P0.05 P0.05 CNS治疗前后CSF anti-N 的变化表 8例 CNS-SLE 治疗前后脑脊液 anti-N 变化情况病例 神经精神 脑脊液 anti-N 水平（A相对）症状 治疗前 治疗后 1 精神症状 0.60 0.14 2 精神症状 0.41 0.18 3 精神症状 0.9
14、4 0.27 4 精神症状 0.37 0.17 5 头痛 0.33 0.29 6 意识障碍 0.46 0.30 7 癫痫 0.46 0.21 8 脑血管疾病 0.21 0.18 P0.05 血清与CSF 中anti-N 比较（共39例）CSF CSF 血清血清 CNS-SLE CNS-SLE13+1113+1114-+514-+512-012-0 抗淋巴细胞抗体 与抗神经原抗体有交叉 抗r-RNP 抗体 12%28%SLE（+）CSF：（-）APL 28%55%CNS-SLE 28%55%CNS-SLE 20%SLE 20%SLE PUMCH 30%SLE PUMCH 30%SLE 53%CN
15、S-SLE 53%CNS-SLE CSF 国外（国外（250 250）PUMCH PUMCH（58 58）蛋白 蛋白 22%50%67%22%50%67%细胞数 细胞数 6%34%16%*6%34%16%*糖 糖 3%4%3%4%（罕见）（罕见）（-）氯 氯（-）（-）压力 压力 26%26%*与死亡率有关 与死亡率有关表表 151 151例有中枢神经系统病变的系统性红斑狼疮例有中枢神经系统病变的系统性红斑狼疮 患者的临床表现与脑脊液变化的关系患者的临床表现与脑脊液变化的关系症状 症状 检查 检查 异常 异常 脑脊液 脑脊液 例数 例数 例数 例数 压力 压力 蛋白 蛋白 白细胞 白细胞 糖
16、糖 精神症状 精神症状 36 29 8 23 6 2 36 29 8 23 6 2意识障碍 意识障碍 24 24 14 15 8 0 24 24 14 15 8 0癫痫 癫痫 28 23 9 20 6 0 28 23 9 20 6 0无菌性脑膜炎 无菌性脑膜炎 30 30 22 27 14 2 30 30 22 27 14 2脑血栓 脑血栓 14 14 6 13 6 1 14 14 6 13 6 1脑出血 脑出血 7 7 4 5 4 0 7 7 4 5 4 0截瘫 截瘫 12 11 6 10 7 1 12 11 6 10 7 1合计 合计 151 138 69 113 51 6 151 138
17、 69 113 51 6 影像学表 表 有中枢神经系统病变的系统性红斑狼疮 有中枢神经系统病变的系统性红斑狼疮患者的头颅 患者的头颅CT CT 及核磁共振表现 及核磁共振表现症状 症状 CT CT（53 53 例）例）核磁共振（核磁共振（43 43 例）例）例数 例数 异常 异常 表现 表现 例数 例数 异常 异常 表现 表现精神 精神 8 6 8 6 侧脑室低密度区、脑沟裂增 侧脑室低密度区、脑沟裂增 8 5 8 5 白质脱髓鞘、点状出血 白质脱髓鞘、点状出血症状 症状 宽、第四脑室前角脱髓鞘 宽、第四脑室前角脱髓鞘意识 意识 5 2 5 2 脑萎缩 脑萎缩 4 4 4 4 脑水肿、变性改变
18、 脑水肿、变性改变障碍 障碍 11 10 11 10 多发低密度区、脑沟裂增宽、多发低密度区、脑沟裂增宽、12 7 12 7 多发性梗死 多发性梗死癫痫 癫痫 脑萎缩、球形病变 脑萎缩、球形病变 无菌性 无菌性 6 2 6 2 脑沟裂增宽 脑沟裂增宽 6 6 6 6 多发性梗死、中脑导水 多发性梗死、中脑导水脑膜炎 脑膜炎 管梗死 管梗死脑血栓 脑血栓 12 12 12 12 脑栓塞灶伴或不伴脱髓鞘病变 脑栓塞灶伴或不伴脱髓鞘病变 4 4 4 4 第四脑室梗死、皮质软 第四脑室梗死、皮质软 化 化脑出血 脑出血 3 3 3 3 出血 出血 4 4 4 4 出血 出血截瘫 截瘫 8 6 8 6
19、多发梗死灶、脑室扩张 多发梗死灶、脑室扩张 6 5 6 5 脑积水、脑点状出血、脑积水、脑点状出血、脑萎缩、脱髓鞘病变 脑萎缩、脱髓鞘病变合计 合计 53 41 43 35 53 41 43 35 例数 例数 40 40 认知障碍 认知障碍 MRI MRI 年龄 年龄 12 62 12 62 x x 34.2 34.2 病程 病程 6 144 6 144（月）（月）x 60 x 60 SLEDAI x 12 SLEDAI x 12%T1%T1 小的皮层、皮层下低密度损伤 小的皮层、皮层下低密度损伤 提示血小管炎 提示血小管炎 T2 T2 高密度损伤 高密度损伤 12.5%12.5%脑室扩大，与
20、疾病严重程度、认知障碍、年龄、病 脑室扩大，与疾病严重程度、认知障碍、年龄、病 程、用药无关 程、用药无关Ann Rheu Dis 2002 VOL 61(sup)96 Ann Rheu Dis 2002 VOL 61(sup)96五.分类 1979年 Kassan&Lockshin 提出对CNS-SLE 分类 Arthitis&Rheum 1979;22:1382-1385 1990年 Singer J,et al.NP-SLE 诊断标准会议 J Rheumatol 1990;17:1397-1402.1999年ACRNPSLE 的分类 CNS 无菌性脑膜炎 脑血管病 脱髓鞘综合征 头痛（偏
21、头痛、良 性颅压高）运动障碍（舞蹈病）肌病 癫痫 急性意识障碍 抑郁症 认知功能障碍 情感障碍 精神异常Arthritis&Rheum 1999;599-608 周围神经 格林-巴例综合症 自律障碍 单神经病变（单支/多支）重症肌无力 颅神经病变 Plexopathy 多神经病变 六诊断治疗 脑血管炎 发生率 发生率 实验室变化 实验室变化 治疗 治疗 10%10%CSF CSF：细胞数：细胞数 大剂量静脉激素 大剂量静脉激素 蛋白 蛋白，Ig Ig 免疫抑制剂 免疫抑制剂 血清：高滴度抗 血清：高滴度抗DNA DNA 抗神经原抗体 抗神经原抗体 低补体 低补体C C3 3、C C4 4 脑血
22、栓 率 率 主要变化 主要变化 治疗 治疗 10%20%APS 10%20%APS、CT CT、MRI MRI 异常灶 异常灶 血小板拮抗剂 血小板拮抗剂 血小板下降 血小板下降 抗凝血 抗凝血 激素 激素+免疫抑制剂 免疫抑制剂 出血 率 率 主要变化 主要变化 治疗 治疗 2%APS 2%APS、凝血功能下降、凝血功能下降 激素 激素 血小板下降 血小板下降 代替因子 代替因子 输血 输血 狼疮头痛 率 率 表现 表现 治疗 治疗 15%APS 15%APS、Raynaud Raynaud 激素 激素 偏头痛的治疗 偏头痛的治疗 血小板拮抗剂 血小板拮抗剂 认知障碍 率 率 表现 表现 治
23、疗 治疗 50%50%抗 抗r-RNP r-RNP、抗、抗DNA DNA 激素、抗疟药 激素、抗疟药 CSF CSF：抗神经原抗体：抗神经原抗体 免疫抑制剂 免疫抑制剂 低补体 低补体 器质性脑病综合征 率 率 表现 表现 治疗 治疗 10%10%神经精神检查异常 神经精神检查异常 精神情感支持 精神情感支持 CT CT、MRI MRI 脑皮质萎缩 脑皮质萎缩 去除药物和其他 去除药物和其他CNS CNS 的疾病 的疾病 激素、免疫抑制剂 激素、免疫抑制剂 治疗大剂量甲基强的松龙冲击免疫抑制剂的使用MTX+DM 鞘内注射Ann Rew Immunopathal,1994;16:313321 A
24、nn Rew Immunopathal,1994;16:313321中华风湿病学杂志，中华风湿病学杂志，1999 1999；3 3：2729 2729中华风湿病学杂志，中华风湿病学杂志，2001 2001；5 5：220222 220222表表 10 10例例CNS-SLE MTX CNS-SLE MTX 加加DXMDXM鞘内注射治疗的情况鞘内注射治疗的情况 鞘内注射 鞘内注射 鞘内注射后脑病缓解时间 鞘内注射后脑病缓解时间病例 病例 MTX DXM MTX DXM 次数 次数 间隔时间 间隔时间 h h(mg)(mg)(mg)(mg)天 天/次 次 1 20 20 2 8 48 1 20 2
25、0 2 8 48 2 10 10 2 12 48 2 10 10 2 12 48 3 10 10 1-24 3 10 10 1-24 4 10 10 1-12 4 10 10 1-12 5 10 10 2 7 5 10 10 2 7 第二次后 第二次后72 72 6 10 10 2 7 48 6 10 10 2 7 48 7 10 10 3 7 12 7 10 10 3 7 12 8 10 10 3 7 12 8 10 10 3 7 12 9 10 10 3 7 48 9 10 10 3 7 48 10 10 10 5 7 10 10 10 5 7 第五次后完全缓解 第五次后完全缓解表表 10
26、 10例例CNS-SLECNS-SLE的体征、的体征、CNSCNS及影像学检查结果及影像学检查结果 脑 脑 膜 膜 四 四 肢 肢 脑脊液检查 脑脊液检查1 1）病例 病例 刺激征 刺激征 病理征 病理征 压 压 力 力 蛋 蛋 白 白 头颅 头颅CT CT 或 或MRI MRI(Kpa)(g/L)(Kpa)(g/L)1+1+右下肢 右下肢 2.45 1.32 2.45 1.32 左侧脑室旁缺血灶 左侧脑室旁缺血灶 2+2+双下肢 双下肢 2.75 1.99 2.75 1.99 多发腔隙性脑梗死 多发腔隙性脑梗死 3+-2.05 1.30 3+-2.05 1.30 4-4-5-2.15 2.1
27、9 5-2.15 2.19 6-+6-+双下肢 双下肢-7-0.53 7-0.53 8-1.91 0.85 8-1.91 0.85 9-1.41 9-1.41 双基底节区梗死 双基底节区梗死 10-+10-+双下肢 双下肢-双脑室前角梗死 双脑室前角梗死注：注：1 1）10 10 例患者其他生化检查和病原学均正常 例患者其他生化检查和病原学均正常 表表 CNS-SLE CNS-SLE患者鞘内联合注射患者鞘内联合注射MTX MTX 加加 DXM DXM 前后前后 CSF CSF 的变化（的变化（s s）项目 项目 蛋 蛋 白 白 白细胞 白细胞 压 压 力 力 mg/L mg/L 10 106 6/L mmH/L mmH2 2O O治疗前 治疗前 1452 1452 876 25.1 876 25.1 14.3 202 14.3 202 155 155治疗后 治疗后 608 608 383 6.8 383 6.8 2.1 129 2.1 129 108 108 P P 值 值 0.05 0.01 0.05 0.05 0.01 0.05六鉴别诊断感染感染尿毒症脑病尿毒症脑病药物药物高血压高血压