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1、结节性甲状腺肿 肿瘤外科 2014年7月17日 疾 病 概 述甲状腺解剖 甲状腺位于甲状软骨下方，气管的两旁，由中央的峡部和左右两个侧叶构成，峡部有向上伸出一个椎体叶，两侧叶上极平甲状软骨，下极位于第56气管环，成人甲状腺重约30克。呈H形 左右两叶+峡部+锥状叶甲状腺的血供：甲状腺上动脉发自颈外动脉 甲状腺下动脉发自锁骨下动脉 甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合甲状腺的静脉：甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉 甲状腺下静脉汇入无名静脉甲状腺下动脉 在甲状腺两叶附有4个甲状旁腺。甲状旁腺分泌甲状旁腺素，维持血钙和血磷的平衡，若甲状旁腺被误伤或切除，可表现出低钙抽搐。甲状腺的周围神经喉上神经喉上神经
2、内支饮水呛咳外支声带松弛，声调降低单侧 声音嘶哑 双侧 失声，呼吸困难,窒息喉返神经喉返神经甲状腺的功能和作用功能功能：合成，贮存和分泌甲状腺素（T31 0%T4 90%）作用作用：1、增加全身组织细胞的氧消耗及热量的产生。2、促进蛋白质.碳水化合物和脂肪的分解。3、促进人体的生长发育和组织分化，影响体内水和电解质的代谢。结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿是由于患者长期处于缺碘或相对缺碘引起甲状腺弥漫性肿大，病程较长后滤泡上皮由普遍性增生转变为局灶性增生，部分区域则出现退行性变，最后由于长期的增生性病变和退行性病变反复交替，腺体内出现不同发展阶段结节，结节性甲状腺肿是一种甲状腺良性疾病
3、，多见于中年女性。5/26/2023临床表现w一般无不适症状，无意中发现w多单发，呈圆形或椭圆形，表面光滑，质韧，边界清楚，无压痛，可随吞咽活动。w若出现声音嘶哑、呼吸困难等压迫症状，要考虑肿瘤恶变可能。w少数病例可发生功能自主性甲状腺腺瘤，出现甲亢症状。诊断1.病史及体查：病史及体查：2.影像学检查影像学检查：3.心电图心电图：4.喉镜检查喉镜检查：5.细针穿刺细胞学检查：细针穿刺细胞学检查：6.实验学检查实验学检查：7.放射性核素扫描：放射性核素扫描：（1）B超检查：测定甲状腺的大小，探测结节 的位置，大小，数目（2）X线检查：颈部摄片可了解有无气管受压或移位检查心脏有无扩大，杂音，心律不
4、齐等确定声带功能四大常规+甲状腺功能（T3 T4 TSH）+血清电解质+尿常规结节性甲状腺肿治疗1.补补碘碘：在流行地区甲状腺肿的集体预防极为重要，一般补充碘盐，以满足每日的需要量，缺碘严重者可采用肌肉注射碘油。2.TSH抑制治疗可缓解甲状腺的增生和肿大3.实行甲状腺大部分切除术结节性甲状腺肿手术治疗有以下情况时 应及时施行甲状腺大部分切除术：1)因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；2)胸骨后甲状腺肿；3)巨大甲状腺肿影响生活或工作者；4)结节性甲状腺肿继发功能亢进者；5)结节性甲状腺肿疑有恶变者。手术方式:1.甲状腺腺叶部分切除术。2.甲状腺一侧叶全切除术。3.甲状腺次全切除术。4.甲
5、状腺全切除术。5.甲状腺肿物切除。护理评估一.一般资料姓名：彭小兰 性别：女 年龄：50岁 婚否：已婚 民族：汉族 职业：农民 籍贯：秦州区平南镇 入院日期;2014-6-3 入院诊断：甲状腺肿物待查 护理评估二、主观资料简要病史：患者于入院前一周余，无意中发现颈前偏右侧稍有隆起，触摸时发现，颈前偏右有一“大豆样肿物，可随吞咽上下移动，质稍硬，无疼痛不适，肿物表面无发红，破溃，患者自诉无发热、咳嗽咳痰、盗汗等症状，亦无怕热、多汗、多食、消瘦、凸眼、心慌、烦躁易怒等症状，患者及家属为进一步治疗来我院门诊就诊，行甲状腺彩超示:甲状腺两侧叶及峡部多发实质性病变，左侧叶其一约77mm，右侧叶一约141
6、3mm，峡部多个其一大小约3316mm，性质待查，故门诊以“甲状腺肿物待查”收住我科。护理评估 既往史既往史：平素健康状况良好,无传染病史,外伤史,输血史,无药物过敏史,预防接种史不详 ，于2012年12月在天水407医院行子宫切除术 个人史：个人史：出生地：甘肃省天水市 居住地:秦州区平南镇 从事工作;农民 无疫区接触史 无传染病接触史 烟酒情况;无烟酒嗜好、无粉尘接触史、无放射性物质接触史 生活环境;无特殊生活环境。月经史月经史;初潮年龄为13岁 每次3-5天 28-29天一个周期，量正常 经期规律 月经颜色鲜红 无血块 无痛经。于48岁时绝经。婚育史婚育史:已婚,婚育年龄18岁,育有2男
7、5女 ,子女及配偶均体健 家族史家族史：父已故母亲健在,否认有家族遗传病史 护理评估客观资料入院查体：T36.0。c P74次/分 R18次/分BP110/60mmhg W71.7Kg 神志清楚,精神欠佳,步入病房，自主体位，查体合作，发育正常,营养中等 。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。护理评估专科情况:右侧甲状腺可触及一约3*2cm大小肿物，质稍硬，活动度好，可随吞咽上下移动，左甲状腺未触及异常。颈部及双侧锁骨上下未触及肿大淋巴结。护理评估阳性资料：术前 甲状腺彩超示:甲状腺两侧叶及峡部多发实质性占位性病变，性质待查。B
8、超示：肝内囊性占位病变，性质待查，考虑肝囊肿 胆囊内结石甲功五项示:T3 3.48nmol/L护理评估w阳性资料:术后w病理回报示：（左侧及峡部）结节性甲状肿伴（峡部)钙化甲功五项提示：T3 3.47nmol/L T4 279.1nmol/L FT3 11.21pmol/L FT4 48.26pmol/L TSH 0.04UIU/L 护理评估治疗经过：入院后遵医嘱给予三级护理、普食，并积极完善各项化验检查，在无手术禁忌症的情况下，于2014-6-6日11:00在颈神经丛阻滞麻醉下行左侧甲状腺肿物切除,峡部甲状腺腺叶切除术。12：30术毕安返病房,手术顺利。术后生命体征平稳，伤口敷料干燥、无渗血
9、及渗液，伤口引流管通常，持续负压引流，引流液为暗红色血性，量正常，遵医嘱给予一级护理、禁食水、心电监护、指脉氧监测、持续低流量吸氧2L/min，给予止血、补液对症支持治疗。术后恢复好，伤口甲级愈合，符合出院要求，于6月11日出院。嘱患者一月后复查。护理评估社会心理评估 患者有农合医疗，家庭经济收入尚可，对经济方面无顾虑，但由于对疾病的认识不足，担心预后，出现紧张焦虑。经我科医护人员精心治疗护理及心理疏导后患者情绪稳定，预后良好，未出现并发症，能够积极配合治疗及功能锻炼。护理诊断术前护理诊断1.焦虑焦虑:与环境改变、颈部肿块性质不明、担心手术及预后有关。2.知识缺乏知识缺乏（特定的）:知识来源受
10、限，缺乏疾病及手术相关知识。3.自我形象紊乱自我形象紊乱:因颈部肿块影响美观。术前护理目标1.患者能说出焦虑的原因，患者自诉焦虑减轻或消失。2.对疾病、手术知识有一定了解。3.病人的自信心恢复，病人掌握合理修饰的技巧。术前护理措施1.焦虑：焦虑：1）热情接待病人，做好入院宣教，介绍住院环境及其主治医生、责任护士、同病室病友，使其消除陌生感。2）经常与病人交谈，耐心倾听病人诉说，了解病人对所患疾病的感受、认识和对拟行治疗方案的想法，并有针对性的给予心理疏导。3）向病人讲解疾病相关知识，介绍与治疗效果好的同病种病友认识，鼓励其树立信心，积极配合治疗。4）鼓励家属从多方面给予病人以关心和支持。让病人
11、了解病情及检查结果，减少病人的疑虑。5）精神过度紧张失眠时，遵医嘱应用镇静剂或安眠药，使其处于接受手术的最佳身心状态。效果评价：效果评价：患者焦虑减轻，情绪稳定。2.知识缺乏：知识缺乏：1）告知病人有关疾病及手术方面的知识，说明手术必要性及术前准备的意义2）告知患者充分而完善的术前准备是保证手术顺利进行和预防甲状腺手术术后并发症的关键，取得患者配合完善各项检查：如影像学检查、必要的生化检验及术前准备：如备皮、做药物过敏试验等3）告知术前禁食水时间，沐浴、更衣，入手术室前取下发夹、首饰，将长发梳成侧式发辫4）告知病人术前晚尽早入睡、保证充足的睡眠；注意保暖、避免受凉感冒，如月经来潮及时告诉医护人
12、员5）指导病人练习深呼吸、学会有效咳嗽的方法、床上使用便器6）指导病人练习手术体位（将软枕垫于肩部，保持头低、颈过伸位），以利术中手术野的暴露 效果评价：效果评价：患者对疾病、手术知识逐步了解，能积极配合治疗护理工作术前护理措施术前护理措施3.自我形象紊乱：自我形象紊乱：1）对病人讲解本病的相关知识，颈部肿块经手术治疗可以消失。2）指导病人修饰，如利用丝巾、高领衣物以及其他着装掩盖颈部。效果评价效果评价：病人恢复自信，无交往障碍，掌握修饰技巧。术后护理诊断1.疼痛：疼痛：与手术创伤、吞咽、咳嗽、不当的体位改变有关2.舒适的改变：舒适的改变：与疼痛、卧床、带引流管、颈部压沙袋有关。3.有引流失效
13、的可能：有引流失效的可能：与患者颈部伤口引流管堵塞、脱出、逆行感染有关。4.清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关。5.自我形象紊乱：自我形象紊乱：与术后颈部带引流管、颈部留 有疤痕有关。6.躯体移动障碍：躯体移动障碍：与术后限制颈部剧烈活动有关。7.知识缺乏（特定的）：知识缺乏（特定的）：缺乏术后康复和保健知识。有出血的危险：有出血的危险：与术中止血不完善、血管断端结扎线滑脱或凝血功能障碍；患者剧烈活动有关。.潜在的并发症：潜在的并发症：1.）呼吸困难和窒息：与术中止血不完善、血管结扎线滑脱或凝血功能障碍切口内出血压迫气管；手术创伤致喉头水肿；气管塌陷
14、；双侧喉返神经损伤有关。2.）喉返喉上神经损伤：与手术中切断、缝扎、钳夹、牵拉过度；血肿压迫或瘢痕组织的牵拉有关。3.）手足抽搐：与手术中损伤甲状旁腺有关。术后护理目标1.疼痛感减轻或消失，自行掌握放松技术。2.术后不适程度减轻，得到较好休息3.引流管通畅有效，无逆行感染。4.病人能有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。5.病人的自信心恢复，病人掌握合理修饰的技巧。6.患者知道限制颈部剧烈活动的重要性并能掌握正确的保护方法。7.患者能复述有关术后康复知识并予以配合。8.患者生命体征平稳，未发生出血。9.患者生命体征平稳，未发生并发症；或并发症发生后及时得到治疗。术后护理措施1.疼痛：疼痛：1）
15、指导病人使用放松技术，以减轻其对疼痛的敏感度：如深呼吸或缓慢有节奏的呼吸；数房间的任何东西等。2）术后逐步给予温、凉的流质、半流质、软食等易于吞咽的食物，以减轻因吞咽引起的疼痛。3）避免大声说话，小声、分段咳嗽，以减轻咳嗽引起的伤口疼痛。4）指导病人保持头颈部于舒适体位，在改变卧位、起身、咳嗽时可用手固定颈部，以减少震动和体位改变引起的疼痛。5）工作中细心观察疼痛的时间、部位、性质、规律，必要时给予镇痛剂，并观察疼痛是否减轻。效果评价效果评价：疼痛感减轻或消失，自行掌握放松技术。术后护理措施2.舒适的改变：舒适的改变：1）积极处理术后不适，增进病人舒适。2）该种手术后取去枕平卧位，因术后卧床引
16、起的不适，可给予按摩项部、肩背、腰部、四肢、骶尾部，并协助适当翻身，身体可倾斜45度，术后一般血压平稳可取半卧位。3）引流管妥善固定、保持适宜长度、及时倾倒引流液避免 牵拉等引起的不适。4）告知患者颈部伤口压沙袋的重要性，以取得配合。效果评价效果评价：术后不适程度减轻，得到较好休息。术后护理措施3.有引流失效的可能：有引流失效的可能：1）妥善固定引流管，保持适宜长度，避免打折、扭曲、牵拉，患者术后血压平稳取半卧位，以利于引流，起身活动时用别针将负压引流器别于衣领处。2）保持颈部伤口引流管引流通畅、持续负压引流，每隔12小时挤捏一次，从近心端由上而下挤捏 3）观察引流液的性状、颜色、量，伤口有无
17、渗出、引流是否有效，防止引流液逆流引起感染。4）一般引流会持续2448小时，引流目的为便于观察切口内出血情况和及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。效果评价效果评价：引流管引流有效，无逆行感染，于 9日/6月拔除。术后护理措施4.清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：1）为病人提供安静、温湿度适宜,无烟尘刺激的环境。2)进食期间多饮水。3）指导患者进行有效咳嗽、深呼吸 4）协助给予胸部叩击。5）必要时口服止咳化痰药、行雾化吸入，以助呼吸道分泌物排出。效果评价效果评价 患者呼吸道通畅、能正确运用有效咳嗽排出呼吸道分泌物。术后护理措施5.自我形象紊乱：自我形象紊乱：1）保持切口清洁、干燥、引流通畅，保
18、持局部卫生，以防切口感染致疤痕增生。2)告知患者此手术伤口缝合方式为皮内缝合，伤口愈合后只在颈部留一线形疤痕，外形对颈部美观影响不大，可不必过分担忧；可请术后伤口愈合期患者现身说教，恢复信心。3）鼓励患者带引流管期间不必过分掩饰，此阶段重点保证有效的治疗，如造成脱管、伤口感染则得不偿失。4)指导病人引流管拔除后适当修饰，如利用丝巾、高领衣物以及其他着装掩盖颈部。效果评价效果评价：病人的自信心恢复，病人掌握合理修饰的技巧。术后护理措施6.躯体移动障碍：躯体移动障碍：1）告知患者限制颈部活动的重要性：尤其在术后24小时内，限制颈部活动可使手术中受到创伤的血管、神经得到充分休息，减少伤口出血、减轻手
19、术创伤的反应、减轻疼痛不适。2）指导病人保持头颈部于舒适体位，在改变卧位、起身、咳嗽时可用手固定颈部 3）协助或指导患者完成翻身、起身等动作。效果评价效果评价：患者掌握正确的保护方法并实施。术后护理措施7.知识缺乏（特定的）：知识缺乏（特定的）：1)休息和活动：1.1）保持病房安静，减少干扰，安静休息。1.2）术后回病房取去枕平卧位，血压平稳后取半卧位，以利于呼吸和引流。在改变卧位、起身、咳嗽时可用手固定颈部，避免颈部过度运动。次日可下床活动。1.3）鼓励患者进行深呼吸、有效咳嗽，及时排出痰液，防止肺部并发症。1.4）保持引流管有效引流，避免脱出。2）饮食：术后禁食水，6小时起可进食少量温凉水
20、，第一次饮水应给予半卧位或坐起，小心用小勺喂水，无呛咳、误咽等不适，可逐步给予便于吞咽的流食，禁忌过热流质，以免诱发手术部位血管扩张，加重创口出血。以后逐步过度到半流食和软饭。鼓励患者进食高热量、高蛋白、富含维生素的食物，促进痊愈。避免进食辛辣刺激食物。效果评价效果评价：患者能复述有关术后康复知识并予以配合。术后护理措施.有出血的危险有出血的危险:1.）严密观察生命体征变化，观察伤口有无渗出及颈部肿胀；保持引流通畅，观察引流液的颜色及引流量。2.）伤口压沙袋。3.）避免大声说话，剧烈咳嗽及颈部的过度活动。4.)避免进食过热、刺激性较大的食物。效果评价效果评价 术后伤口引流量较少，未出现明显出血
21、。术后并发症护理措施 9.1.呼吸困难和窒息：呼吸困难和窒息：1）呼吸困难和窒息一般发生在术后24-48小时，是最危急的并发症。应密切观察其生命体征、呼吸状况，及早发现有无呼吸困难、烦躁、发绀、，甚至窒息；颈部肿胀、切口渗出鲜血、短时间内引流管流出大量鲜血，及时通知医师，配合抢救。2）主要预防和急救措施包括：体位：病人回病室后取平卧位，待其血压平稳后取半坐卧位，以利呼吸和引流。引流：引流目的为便于观察切口内出血情况和及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。一般引流会持续2448小时，24小时不超过100ml。此外，还应定期观察引流是否有效。术后并发症护理措施9.2.喉返喉上神经损伤：喉返喉上神
22、经损伤：1）鼓励术后病人发音，注意有声音嘶哑、声调降低以及早发现喉返神经和喉上神经损伤的征象、及早对症护理。单侧喉返神经损伤可经健侧声带向患侧过度内收而代偿，双侧损伤引起引起失音、呼吸困难甚至窒息，应立即气管切开。2）喉上神经外支损伤可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛声调降低，损伤内支可使喉部粘膜感觉丧失，病人进水时，容易发生误咽、呛咳，一般理疗后可自行恢复。3）出现声音嘶哑、声调降低首先做好心理护理，安慰患者稳定情绪，减少说话，配合医师给予理疗、营养神经的药物，直至恢复。效果评价：效果评价：患者生命体征平稳，未发生并发症。术后并发症护理措施9.3.手足抽搐手足抽搐:1)观察：加强血钙浓度动态变化的
23、监测；2)饮食：适当限制肉类、乳品和蛋类等含磷较高食品的摄入，以免影响钙的吸收；3)补钙：指导病人口服补充钙剂；4)抽搐发作处理：立即遵医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙1020ml；避免受伤。预防：关键在于切除甲状腺时，注意保留腺体背面的甲状旁腺。效果评价 患者未发生手足抽搐。（一）术前的健康教育介绍甲状腺相关疾病的知识，一般以良性多见，鼓励患者积极配合治疗，减少恶性肿瘤的发病几率。介绍手术相关知识，鼓励患者保持乐观心态正确面对手术。注意保暖，避免受凉感冒，以免延误手术时机。健康教育健康教育（二）术后的健康教育保持心情舒畅，按时作息。进食高热量，高蛋白，富含维生素的食物，多吃含碘丰富的食物
24、：如海产品，避免进食辛辣刺激食物。颈部的功能锻炼：术后天开始行点头，侧方动作，拆线后一周行颈部的前后左右运动动作，防止瘢痕挛缩。出院指导一饮食：多食含碘丰富的食物如紫菜、海带等海产品，平时注意生活习惯，食用加碘盐，注意家里盐的存放和烹调方式。二继续颈部的功能锻炼。三一月后复查。四 生活规律，注意休息，适当的体育锻炼，保持情绪稳定，避免受凉感冒。五 不适随诊。护理总体评价患者于2014年6月3日入院后，通过责任护士全面评估制定护理目标,全体人员共同努力,落实各项治疗护理措施,患者情绪稳定,能积极配合护理人员治疗和护理,接受手术,手术后恢复良好,无并发症发生,患者对治疗效果满意,服务认可,痊愈出院。感谢聆听!