进展性卒中课件.ppt

《进展性卒中课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《进展性卒中课件.ppt（34页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、 进展性卒中2021/5/7 1SIP 概念 进 展 性 卒 中（stroke in progression,SIP）是 指 发 病 后 经 临 床 治 疗病 情 仍 进 行 性 加 重 的 卒 中，表 现 为 原 有 神经 功 能 缺 损 的 加 重 或 出 现 同 一 血 管 供 血 区受 损 的 新 症 状，可 持 续 数 天 至2 周 以 上，属于难治性脑血管病。2021/5/7 2SIP 发生率 在 不 同 的 研 究 中SIP 的 发 生 频 率 各 不 相 同，国 外 的 研 究 认 为 其 发 病 率 在9.8 37；国内 的 资 料 则 显 示 前 循 环SIP 约 为28，

2、后 循 环SIP 约为54。另 外，SIP 最 常 见 于 腔 隙 性 脑 梗 死 和 大 动 脉闭 塞 性 脑 梗 塞，少 见 于 栓 塞 性 脑 梗 死；但 也 有研 究 表 明，一 些 患 者 出 现 临 床 症 状 加 重 并 非 是腔 梗，而 是 再 次 梗 塞。并 且，在 发 生 病 情 恶 化的 非 心 源 性 栓 塞 性 卒 中 患 者 中，有50 以 上 的病人是在发病后最初24h 内出现的。2021/5/7 3SIP 危险因素 SIP 的 危 险 因 素 和 发 生 发 展 过 程 较 为 复杂，目 前 认 为SIP 可 能 是 多 种 因 素 在 不 同时 间 和 空 间

3、 上 发 挥 不 同 作 用 所 产 生 的 多样状态的组合。2021/5/7 4SIP 危险因素 1、糖尿病 高 血 糖 作 为 脑 血 管 病 的 一 个 重 要 危 险因 素，能 够 导 致 或 加 重 脑 梗 死 已 为 多 数学 者 所 接 受。首 先，高 血 糖 能 够 促 进 氧化 应 激 反 应，增 加 氧 自 由 基 的 产 生，抑制 血 管 内 皮 细 胞DNA 合 成，损 害 内 皮 屏障，进 而 导 致 血 管 壁 的 破 坏，加 重 脑 梗死症状。2021/5/7 5SIP 危险因素 再者，长期糖尿病可使脑血管发生弥散性病理改变，动脉弹性降低，血流灌注减少，同时高血糖

4、症易出现血粘度改变，纤维蛋白原增加，红细胞变形能力减退，从而影响脑微循灌注，使脑梗死加重。2021/5/7 6SIP 危险因素 另 外，近 年 来 的 国 内 外 有 关 研 究 还 发 现，在超 负 荷 血 糖 的 条 件 下，机 体 血 管 内 皮 细 胞 间 粘附 分 子（ICAM）的 表 达 及 血 清 可 溶 性 细 胞 间 粘附 分 子（SICAM）的 含 量 增 加，这 将 造 成 广 泛的 微 血 管 损 伤，导 致 糖 尿 病 性“腔 梗”的 发 生，而 糖 尿 病 性“腔 梗”所 致 的 脑 组 织 缺 血 反 过 来会 进 一 步 促 进ICAM 的 表 达，这 将 形

5、成 一 个 恶 性循 环，最 终 导 致 更 严 重 缺 血 性 脑 血 管 病 的 发 生，这可能是糖尿病导致SIP 的一个重要机制。2021/5/7 7SIP 危险因素 2、缺血区的脑血流量降低 临 床 上 脑 梗 死 患 者 早 期 血 压 下 降 是 进展 性 卒 中 的 重 要 原 因。引 起 血 压 下 降 的原 因 可 能 为：不 适 当 的 降 压 治 疗；发病后血管调节功能障碍。2021/5/7 8SIP 危险因素 血压下降所致脑梗死加重的机制可能是脑动脉硬化病变（尤其是大血管的病变）可导致狭窄远端血流灌注减低，从而使侧支循环不良的部位易发生梗死，故有些患者尽管血压很高，但血

6、压略有下降症状即可加重；特别是脉压差小的患者血液动力学机制可加重半暗区的缺血，从而进一步发展为进展性卒中，由此认为大血管狭窄或闭塞可能是SIP 的主要病因之一。2021/5/7 9SIP 危险因素 有 关 的 临 床 研 究 也 证 实 了 上 述 观 点，发现SIP 组 颅 内 外 大 血 管 狭 窄 率 明 显 高 于 对照 组，主 要 为 大 脑 中 动 脉 水 平 段 或 颈 内动 脉 末 端 狭 窄。目 前 认 为SIP 患 者 颅 内 外血 管 狭 窄 的 发 生 和 发 展 与 高 血 压、糖 尿病 有 关；并 且 现 已 有 证 据 表 明 高 血 压 或糖 尿 病 以 及 两

7、 种 病 变 共 存 的 患 者 合 并 有 颅 内 外 血 管 狭 窄 的 比 率 远 较 正 常 人为高。2021/5/7 10n 9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/5/25 2023/5/25 Thursday,May 25,2023n 10、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/5/25 2023/5/25 2023/5/25 5/25/2023 5:50:01 PMn 11、人总是珍惜为得到。2023/5/25 2023/5/25 2023/5/25 May-2325-May-23n 12、人乱于心，不宽余请。2023/5/25 2023/5/25 2023/5/25

8、 Thursday,May 25,2023n 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/5/25 2023/5/25 2023/5/25 2023/5/25 5/25/2023n 14、抱最大的希望，作最大的努力。25 五月 20232023/5/25 2023/5/25 2023/5/25n 15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。五月 232023/5/25 2023/5/25 2023/5/25 5/25/2023n 16、业余生活要有意义，不要越轨。2023/5/25 2023/5/25 25 May 2023n 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/5/25

9、2023/5/25 2023/5/25 2023/5/252021/5/7 11SIP 危险因素 另 外，动 态 血 压 监 测 证 实，急 性 脑 卒中 后 开 始24 小 时 血 压 波 动 明 显，1 周 左 右大 部 分 患 者 的 血 压 能 够 自 然 回 落 到 正 常范 围。故 高 血 压 脑 卒 中 患 者 即 使 不 作 降血 压 处 理，一 段 时 间 后 大 多 数 也 会 自 然恢复到发病前的水平。2021/5/7 12SIP 危险因素 在 一 定 动 脉 压 范 围 内，脑 血 流 量 可 自 动 调 节，主要 与 动 脉 灌 注 压 即 动 脉 平 均 压 有 关

10、，正 常 人 脑 血 流量 自 动 调 节 的 上 线 为 平 均 动 脉 压140mmHg，下 线为 平 均 动 脉 压60mmHg。而 长 期 高 血 压 患 者 脑 血 流量 的 自 动 调 节 上 限 则 上 移 到 平 均 动 脉 压180 200mmHg，有 时 甚 至 可 达250mmHg 以 上；下 线 可上 移 到 平 均 动 脉 压80 100mmHg。长 期 高 血 压与 明 显 动 脉 硬 化 者 最 低 耐 受 压 常 常 与 自 动 调 节 下 限一 致，所 以 对 这 些 患 者 血 压 的 控 制 要 特 别 注 意，因为 血 压 只 要 较 平 时 降 低30

11、%，有 时 是 血 压 快 速 降 至正 常 水 平，脑 血 管 的 自 动 调 节 能 力 就 会 受 到 影 响，以至引起脑血流量减少，进而导致脑梗死加重。2021/5/7 13SIP 危险因素 3、感染 卒 中 发 病 后 最 初24h 内 的 高 热，即 使 体 温 轻度 增 高，也 是 预 后 不 良 和 早 期 神 经 功 能 恶 化 的重 要 预 测 因 素。有 研 究 证 实，高 温 可 加 重 脑 梗死 的 神 经 功 能 缺 损 症 状，造 成 梗 死 面 积 的 扩 大、影 响 病 人 的 预 后，体 温 每 升 高1，早 期 神 经功 能 恶 化 的 相 对 危 险 度

12、 就 会 增 高82 倍。另 外，动 物 实 验 亦 表 明，若 体 温 达40，脑 梗 死 体 积将增大3 倍。2021/5/7 14SIP 危险因素 脑 卒 中 急 性 期 并 发 的 感 染 以 肺 部 感 染 居多，而 且 有 研 究 显 示 进 展 性 脑 卒 中 与 肺 部感 染 有 明 显 关 系。急 性 肺 部 感 染 可 引 起 的患 者 体 温 升 高 及 白 细 胞 增 加，造 成 脑 组 织损 伤 加 重，使 脑 卒 中 病 情 恶 化，导 致 恶 性循环的形成。2021/5/7 15SIP 危险因素 另 有 研 究 表 明 白 细 胞 行 为 特 征（如 变 形、聚

13、集、粘 附 等）强 于 红 细 胞，在 微 血 管 内白 细 胞 轻 度 的 流 变 学 改 变 即 可 引 起 微 循 环障 碍；此 外，在 白 细 胞 粘 附、聚 集 过 程 中可 伴 随 释 放 自 由 基，水 解 酶 等 有 害 物 质，并 且 与 血 管 内 皮 损 伤 过 程、血 小 板 聚 集 过程密切相关，造成进行性脑损伤。2021/5/7 16SIP 发病机制 SIP 的发病机制复杂，可能涉及如下环节：原 发 动 脉 部 位 血 栓 蔓 延 加 大 产 生 新 的 狭 窄 或 使原有狭窄的血管产生闭塞，或侧支循环消失；原发梗塞区脑水肿扩散加重神经功能缺损程度；血压降低，引起低

14、灌注压致梗塞面积扩大；2021/5/7 17SIP 发病机制 全 身 状 况：包 括 心 肺 功 能、感 染、水电 解 质 或 酸 碱 平 衡 改 变 均 可 干 扰 脑 代 谢导致神经功能缺损加重；缺 血 性 脑 损 伤 后 的 兴 奋 性 氨 基 酸、氧自 由 基 在 后 期 神 经 功 能 缺 损 加 重 方 面 均可能起一定的作用。2021/5/7 18SIP 诊断标准 脑 缺 血 所 致 的 局 限 性 神 经 系 统 症 状 和 体征在发病后6h 至2w 内仍在逐渐加重 头颅CT 检查排除脑出血；除外TIA、RIND 及脑栓塞。2021/5/7 19SIP 预测因素 1、神经功能的

15、变化 发 病 时 神 经 功 能 缺 损 程 度 对 病 情 进 展有 一 定 影 响，神 经 功 能 缺 损 越 严 重，发展 为SIP 的 机 会 越 大，尤 其 是 发 病 晚 期 病情 进 展 多 与 神 经 功 能 缺 损 有 关，其 机 制多 与 水 肿、代 谢 及 电 解 质 紊 乱 及 全 身 状态有关。2021/5/7 20SIP 预测因素 2、神经影像的变化影 像 学 检 查 病 灶 显 示 越 早 越 易 出 现SIP（动 脉主 干 闭 塞、侧 枝 循 环 不 良 或 无 侧 枝 循 环 可 导 致CT 片上早期低密度影的快速形成）；侧脑室旁和分水岭区梗死灶易出现SIP；

16、早 期CT 扫 描 显 示 皮 质 或 皮 质 下 小 斑 片 状 低 密 度影及存在占位效应者易出现SIP；MRA/DSA 显 示 颅 内 或 颅 外 大 血 管 和 主 干 分 支 的狭窄、闭塞易形成SIP。2021/5/7 21SIP 预测因素 3、生化指标的改变血 糖 和 血 浆 纤 维 蛋 白 水 平 增 高 易 出 现 神经功能恶化。血 浆 和CSF 谷 氨 酸 水 平 增 高（分 别 大 于200mol/L，8.2 mol/L）易 出 现 神 经 功能恶化。血 浆 铁 蛋 白 水 平 增 高（大 于285ng/ml）易出现神经功能恶化。2021/5/7 22SIP 处理 1、增加

17、脑血流量 血 流 量 的 改 善 可 通 过 两 大 途 径 实 现，即 开 放动 脉 或 通 过 全 身 治 疗 的 方 法 来 增 加 侧 支 循 环 血流。开 放 动 脉 可 以 通 过 机 械 方 法，如 手 术 和 血管 成 形 术 和（或）血 管 内 支 架 置 入 术，或 溶 栓实 现。然 而，许 多 动 脉 不 能 开 放 或 由 于 闭 塞 时间 过 长，以 至 重 新 开 放 而 导 致 再 灌 注 出 血 和 水肿等并发症的高发生率。2021/5/7 23SIP 处理 越来越多的证据表明，通过处理全身循环增加脑血流可能有治疗价值，能够限制脑缺血的发展。研究证明，用药物升高

18、血压，扩充实验动物和人的血容量，可限制脑梗死体积，尤其对进展性腔隙性梗死患者更为有效。2021/5/7 24SIP 处理 2、血压管理 重 视 急 性 脑 梗 死 后 的 血 压 管 理，合 理 调 整 血 压，对 防 治SIP 的 发 生 和 发 展 有 重 要 意 义。中 华 医 学会 神 经 病 学 分 会1998 年 在 急 性 缺 血 性 脑 卒 中患 者 处 理 建 议 中 指 出，急 性 脑 梗 死 患 者 要 慎 用降 压 药。参 照 国 外 经 验，只 有 平 均 动 脉 压（平 均动 脉 压=（收 缩 压+舒 张 压）23）130mmHg，或 收 缩 压220mmHg、舒

19、张 压120mmHg 时，可予缓慢降压处理。2021/5/7 25SIP 处理 2001 年第五届国际卒中会议提出，急性脑卒中时，由于脑缺血区的损害，可以影响脑血流的自由调节，血压急骤波动或升高均可影响脑的灌注压。因此，血压应维持在21.3 24/1214kPa（160 180/90 105mmHg）。目前国内掌握的原则基本是：急性脑梗死尤其在发病1 周内，收缩压24kPa（180mmHg）或平均动脉压17kPa（130mmHg）时，可考虑降压治疗。2021/5/7 26SIP 处理 降 压 时 不 可 过 速、过 低，2h 内 降 压 幅 度不 超 过25，使 血 压 在2 10h 内 缓

20、慢 下降，通 常 降 至 19.9 21.3/12.0 13.3kPa（150 160/90 100mmHg）为宜。但 对 于 脉 压 差 小 或 大 血 管 病 变 致 远端低灌注者要慎重降压。2021/5/7 27SIP 处理 3、防治发热性疾病 积 极 防 治 各 种 发 热 性 疾 病 对 减 少SIP 的 发 生具 有 重 要 意 义。肺 部 感 染 为 最 常 见 的 发 热 性 疾病 之 一，多 为 变 形 杆 菌、大 肠 杆 菌 及 绿 脓 杆 菌等，故 应 首 选 对 革 兰 阴 性 杆 菌 和 变 形 杆 菌 敏 感的 抗 生 素，进 行 针 对 性 治 疗。急 性 脑 卒

21、 中 早 期，积 极 预 防 肺 部 感 染 是 提 高 救 治 成 功 率 的 关 键 手段，对 已 并 发 肺 部 感 染 的 患 者，应 进 行 有 效 控制，以便降低脑卒中可能加重的发生率。2021/5/7 28SIP 处理 4、治疗高血糖症 进 展 性 脑 卒 中 高 血 糖 的 治 疗，可 使 用 胰 岛 素静 注 或 皮 下 注 射。临 床 多 采 用 血 糖 监 测 进 行 胰岛 素 使 用 剂 量 的 调 整。对 血 糖14 mmol/L 的患 者，宜 采 用 小 剂 量 普 通 胰 岛 素，50U 加 入500mml NS，以1ml/min 持 续 静 滴，每2h 测 血糖

22、 一 次 以 调 整 胰 岛 素 用 量；对 血 糖 小 于14 mmol/L 的 患 者，可 用5%GS 按3-4g 糖 对1U 普 通胰岛素的比例加胰岛素滴注；2021/5/7 29SIP 处理 如 患 者 能 够 进 食，可 结 合 餐 前 皮 下 注射 胰 岛 素 的 方 法 来 控 制 血 糖。一 般 应 把血 糖 控 制 在 空 腹7.0mmol/L 左 右，餐 后2h 9.0mmol/L 左 右 为 宜。但 降 糖 速 度 不能 过 快，一 般 控 制 在 每 h 下 降 3.3 5.6mmol/L 为宜。2021/5/7 30SIP 处理 5、治疗脑水肿 进 展 性 脑 卒 中

23、 的 脑 水 肿 一 般 出 现 在 发 病后1d,2 3d 逐 渐 达 高 峰，可 持 续7 10d左 右。因 此，应 及 时 使 用 脱 水 药 物 降 低 颅内 压，如20 甘 露 醇125 250mL,2 4 次/d；甘 油 果 糖250mL,2 次/d；速 尿40mg/次，2 4 次/d，静 脉 注 射，常 与 甘 露 醇 合用可增加脱水效果。2021/5/7 31SIP 处理 6、其它治疗 为了防止血栓进一步扩大，一些患者可给予抗血小板、抗凝或降纤等药物治疗。奥扎格雷钠（血栓素合成酶抑制剂）80mg加入0.9 NS，250ml，ivdrip，bid,疗程7-14 天。肝素 100mg 加入5 葡萄糖或0.85 生理盐水500mL 内，10-20 滴/min，ivdrip；或选用低分子肝素5000IU,腹部脐旁皮下注射,q12h，疗程7-10 天。2021/5/7 32SIP 处理 东菱迪芙（巴曲酶，Batroxobin）10BU 加入0.9 NS 250ml，ivdrip,qd，20-30 滴/分；以后隔日5BU，连续2 次，共20BU,（纤维蛋白原低于0.8g/L 时应停用，降纤治疗无效时可继续抗凝治疗，但应警惕出血）2021/5/7 332021/5/7 34