《慢性乙型肝炎的诊断【精品】课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性乙型肝炎的诊断【精品】课件.ppt（54页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、慢性乙型肝炎的诊断中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会 2 慢性HBV感染的定义 乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月,目前HBsAg和(或)HBV DNA仍为阳性者,可诊断为慢性HBV感染。3一、临床诊断二、实验诊断(一)生化学检查(二)HBV血清学检查(三)HBV DNA、基因型和变异检查 三、影像学诊断 四、病理学诊断 诊断依据4一、临床诊断二、实验诊断(一)生化学检查(二)HBV血清学检查(三)HBV DNA、基因型和变异检查 三、影像学诊断 四、病理学诊断 诊断依据56(一)慢性乙型肝炎(二)乙型肝炎肝硬化(三)携带者(四)隐匿性慢性乙型肝炎 一、临床诊断 71.HBeAg阳
2、性慢性乙型肝炎;2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎。(一)慢性乙型肝炎8血清HBsAg、HBeAg阳性,抗-HBe阴性血清HBV DNA阳性血清ALT持续或反复升高肝组织学检查有不同程度的炎症反应 HBeAg阳性慢性乙型肝炎的诊断910 慢性乙型肝炎的病变程度判断 根据生化学试验、临床和其他辅助检查结果,上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。判断依据参考2000年病毒性肝炎防治方案。1 1慢性乙型肝炎临床诊断名称的建议慢性乙型肝炎,HBeAg阳性,轻、中或重度慢性乙型肝炎,HBeAg阴性,轻、中或重度1213要特别重视HBeAg阴性慢性乙型肝炎因为:1.HBeAg阴性慢性乙型肝炎在慢
3、性乙型肝炎患者的相对比例逐年增加;2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎临床预后较差;3.HBeAg阴性慢性乙型肝炎抗病毒治疗的持续应答率较低;4.核苷(酸)类似物抗病毒治疗的耐药比例较高。1415HBeAg阴性乙型肝炎的临床预后较差n 一项意大利的研究发现,HBeAg阴性乙型肝炎随访6年,1/3的患者发生肝硬化n 一项希腊的研究发现,HBeAg阴性乙型肝炎4年内病死率和肝癌发生率为29和14n 亚洲HBeAg阴性乙型肝炎自然史的资料还较少1.Du Heng,et al.J Med Virol 2004 2.Hou JL et al.Chin Med J 20033.Hadziyannis.Hepat
4、ology 200116治疗后复发率高、持续反应率低 IFN Lamivudine Adefovir 6m 12m 12m 24m 36m 12-24m 治疗结束反应随访结束反应60-90%50-75%65-80%50-60%30-40%70%10-15%20-25%10-15%unknown 10%3%Hadziyannis,et al.Seminar in liver disease 2003.HBeAg阴性的慢性乙型肝炎常规干扰素和核苷类似物治疗后的病毒学应答率1718(一)慢性乙型肝炎(二)乙型肝炎肝硬化(三)携带者(四)隐匿性慢性乙型肝炎 一、临床诊断 19乙型肝炎肝硬化诊断条件1.
5、组织病理学诊断:乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果,肝组织学表现为肝组织学表现为弥漫性纤维化弥漫性纤维化及及假小叶假小叶形成形成,两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。2.影像学诊断:能够确诊硬化3.纤维化或硬化的生化诊断指标？20 代偿期肝硬化诊断 代偿期肝硬化:一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状,ALT和AST可异常,但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征,如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张,但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。21失代偿期肝硬化诊断 失代
6、偿期肝硬化:一般属Child-Pugh B、C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿,如血清白蛋白35g/L,胆红素35mol/L,ALT和AST不同程度升高,凝血酶原活动度(PTA)60。22乙型肝炎肝硬化临床诊断名称的建议乙型肝炎肝硬化,活动性,代偿期乙型肝炎肝硬化,活动性,失代偿期 乙型肝炎肝硬化,静止性,代偿期乙型肝炎肝硬化,静止性,失代偿期2324慢性HBV携带者的诊断条件 慢性HBV携带者:血清HBsAg和HBV DNA阳性,HBeAg或抗-HBe阳性,但1年内连续随访3次以上,血清ALT和AST均在正常范围,肝组织学检查一般无明
7、显异常。对血清HBV DNA阳性者,应动员其做肝穿刺检查,以便进一步确诊和进行相应治疗。25非活动性HBsAg携带者诊断条件 非活动性HBsAg携带者:血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性,HBV DNA低于最低检测限(PCR法),1年内连续随访3次以上,ALT均在正常范围。肝组织学检查显示:Knodell 肝炎活动指数(HAI)4或其他的半定量计分系统病变轻微。26隐匿性慢性乙型肝炎的诊断条件 隐匿性慢性乙型肝炎:血清HBsAg阴性,但血清和(或)肝组织中HBV DNA阳性,并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性。另约20隐
8、匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外,其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。有疑义？2728(一)生化学检查(二)HBV血清学检查(三)HBV DNA、基因型和变异检查 二、实验诊断29 生物化学诊断ALT和AST:血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度,但是:敏感度有限 代表肝细胞损害,水平高低不能 代表肝储备能力 关于“胆酶分离”现象 3031凝血酶原时间(PT)及PTA:PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标,PTA是PT测定值的常用表示方法,对判断疾病进展及预后有较大价值,近期内PTA进行性降至40以下为肝衰竭的重要诊断标准之一,20
9、者提示预后不良。亦有用国际标准化比值(INR)来表示此项指标者,INR值的升高同PTA值的下降有同样意义。生物化学诊断32胆碱酯酶:可反映肝脏合成功能,对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。已经不太使用。生物化学诊断33血清白蛋白:反映肝脏合成功能,慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高,表现为血清白蛋白球蛋白比值降低。对对白白蛋蛋白白球球蛋蛋白白比比值值的的认认识识和和对对旨旨在在降降低低球球蛋蛋白的治疗的评价白的治疗的评价 生物化学诊断34甲胎蛋白(AFP):明显升高往往提示HCC,故用于监测HCC的发生;AFP升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生,可能有助于判
10、断预后。但应注意AFP升高的幅度、持续时间、动态变化及其与ALT、AST的关系,并结合患者的临床表现和B超等影像学检查结果进行综合分析。生物化学诊断35 HBV血清学检测 HBV HBV血清学标志及其意义 血清学标志及其意义 项目 项目 意义 意义 HBsAg HBsAg 表示 表示HBV HBV感染 感染,S,S基因变异的后果？基因变异的后果？抗 抗-HBs-HBs 表示对 表示对HBV HBV有免疫力 有免疫力,发生 发生S S基因变异后？基因变异后？HBeAg HBeAg 可作为 可作为HBV HBV复制和传染性高的指标 复制和传染性高的指标抗 抗-HBe-HBe 表示 表示HBV HB
11、V复制水平低 复制水平低(但有前 但有前C C区突变者例外 区突变者例外)抗 抗-HBc-HBc 感染过 感染过HBV,HBV,无论是否被清除 无论是否被清除,均为阳性 均为阳性抗 抗-HBc IgM-HBc IgM 提示 提示HBV HBV复制、近期感染 复制、近期感染 目前常采用酶免疫法(EIA)、放射免疫法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)或化学发光法等检测。为了解有无HBV与丁型肝炎病毒(HDV)同时或重叠感染,可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。36HBeAg抗-HBe总抗-HBcIgM 型抗-HBc抗-HBsHBsAg0 4 8 12 16 20
12、24 28 32 36 52 100暴露后的周数 有恢复期的急性HBV感染滴度37IgM型抗-HBc总抗-HBcHBsAg急性期(6 月)HBeAg慢性期(年)抗-HBe0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 年暴露后的周数 进展为HBV慢性感染滴度38 HBV DNA检测HBV DNA定性和定量检测:反映病毒复制情况或水平,主要用于慢性HBV感染的诊断、血清HBV DNA及其水平的监测,以及抗病毒疗效。目前还认为HBV DNA的存在及其水平是导致肝癌的独立危险因素,故有判断预后的和指导抗病毒治疗的意义。39 HBV DNA 定量分析技术的敏感度检测方法 标本体积 敏感度(
13、拷贝/ml)Amplicor HBV 检测试验(罗氏)200 l 2.0 102杂交捕获(迪吉恩)1 ml 5.0 10330 l 1.4 105液相杂交(雅培)100 l 4.5 105分支链DNA(拜耳)10 l 7.0 10540 HBV基因分型检测常用方法:1.1.基因型特异性引物基因型特异性引物PCRPCR法法;2.2.限制性片段长度多态性分析法限制性片段长度多态性分析法(RFLP);(RFLP);3.3.线性探针反向杂交法线性探针反向杂交法(INNO-LiPA);(INNO-LiPA);4.PCR4.PCR微量板核酸杂交酶联免疫法微量板核酸杂交酶联免疫法;5.5.基因序列测定法等。
14、基因序列测定法等。但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局 但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局(SFDA)(SFDA)正式 正式批准的 批准的HBV HBV基因分型试剂盒。基因分型试剂盒。41 HBV 耐药突变株检测HBV耐药突变株检测方法:1.HBV聚合酶区基因序列分析法;2.限制性片段长度多态性分析法(RFLP);3.荧光实时PCR法;4.线性探针反向杂交法等。42 关于HBV cccDNA检测技术及意义迫切需要解决方法学的问题血清中很难检测到cccDNAPBMC中是否存在cccDNA争论颇多清除细胞核内cccDNA是理想化目标今后研制药物应该针对清除cccDNA43一、临床诊断二、实验
15、诊断(一)生化学检查(二)HBV血清学检查(三)HBV DNA、基因型和变异检查 三、影像学诊断 四、病理学诊断 诊断依据44乙型肝炎肝硬化的影像学诊断影像学诊断:可对肝脏、胆囊、脾脏进行B超、电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)等检查。影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC等。补充:对肝硬化有诊断作用可作为个人资料存档 45一、临床诊断二、实验诊断(一)生化学检查(二)HBV血清学检查(三)HBV DNA、基因型和变异检查 三、影像学诊断 四、病理学诊断 诊断依据46肝脏病理组织学检查的意义1.评价需要治疗的迫切程度;2.评价肝病
16、进展的情况;3.排除合并的肝脏疾病;4.预测抗病毒治疗的应答;5.发现可能进展为肝细胞癌的高危病人。47慢性乙型肝炎及肝硬化的病理学诊断慢 慢性 性乙 乙型 型肝 肝炎 炎的 的肝 肝组 组织 织病 病理 理学 学特 特点 点:明 明显 显的 的汇 汇管 管区 区炎 炎症 症,浸 浸润 润的 的炎 炎症 症细 细胞 胞主 主要 要为 为淋 淋巴 巴细 细胞 胞,少 少数 数为 为浆 浆细 细胞 胞和 和巨 巨噬 噬细 细胞 胞;炎 炎症 症细 细胞 胞聚 聚集 集常 常引 引起 起汇 汇管 管区 区扩 扩大 大,并 并可 可破 破坏 坏界 界板 板引 引起 起界 界面 面肝 肝炎 炎(inte
17、rface(interface hepatitis),hepatitis),又 又称 称碎 碎屑 屑样 样坏 坏死 死(piecemeal(piecemeal necrosis)necrosis)。汇 汇管 管区 区炎 炎症 症及 及其 其界 界面 面肝 肝炎 炎是 是慢 慢性 性乙 乙型 型肝 肝炎 炎病 病变 变活 活动 动及 及进 进展 展的 的特 特征 征性 性病 病变 变。小 小叶 叶内 内肝 肝细 细胞 胞变 变性 性、坏 坏死 死,包 包括 括融 融合 合性 性坏 坏死 死和 和桥 桥形 形坏 坏死 死等 等,随 随病 病变 变加 加重 重而 而日 日趋 趋显 显著 著。肝 肝细
18、 细胞 胞炎 炎症 症坏 坏死 死、汇 汇管 管区 区及 及界 界面 面肝 肝炎 炎可 可导 导致 致肝 肝内 内胶 胶原 原过 过度 度沉 沉积 积,肝 肝纤 纤维 维化 化及 及纤 纤维 维间 间隔 隔形 形成 成。如 如进 进一 一步 步加 加重 重,可 可引 引起 起肝 肝小 小叶 叶结 结构 构紊 紊乱 乱,形 形成 成假 假小 小叶 叶并 并进展为肝硬化。进展为肝硬化。48免疫组织化学法检测可显示:肝细胞中有无HBsAg和HBcAg表达。HBsAg胞浆弥漫型和胞膜型,以及HBcAg胞浆型和胞膜型表达提示HBV复制活跃;HBsAg包涵体型和周边型及HBcAg核型表达则提示肝细胞内存在
19、HBV。慢性乙型肝炎及肝硬化的病理学诊断49炎症及纤维化程度半定量计分系统 慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级(G)、纤维化程度的分期(S),可参照 2001年病毒性肝炎防治方案。目前国际上常用Knodell HAI 评分系统,亦可采用Ishak、Scheuer和Chevallier等评分系统或半定量计分方案,了解肝脏炎症坏死和纤维化程度,以及评价药物疗效。50三种主要的肝脏活检评分系统Knodell et al Hepatology 1981;1:431-35Bedossa et al Hepatology 1996;24:289-93Ishak et al J Hepatol 1995;22
20、:696-9评分系统 分期的最大分值 分级的最大分值HAI（Knodell）METAVIR修订的HAI（Ishak）44618318HAI 组织学活动性指数51修订的HAI(Ishak)炎症坏死评分n 汇管区周围或间隔周围界面肝炎(碎屑样坏死=界面肝炎)n 融合性坏死n 局灶性坏死溶解、凋亡和局灶性炎症n 汇管区炎症Ishak et al J Hepatol 1995;22:696-952修订的HAI(Ishak)纤维化评分 Ishak et al J Hepatol 1995;22:696-9结构变化 分值无纤维化0某些区域有纤维化扩展，有或无短的纤维隔1多数汇管区纤维扩展，有或无短的纤维隔2多数汇管区（P-P）桥样纤维化扩展 3汇管区明显的桥样纤维化扩展汇管区至汇管区(p-p)及汇管区至小叶中央(p-c)4明显的桥样纤维化（P-P 和/或P-C），偶见小结节（不完全性肝硬化）5可能或肯定的肝硬化6531.明确诊断;2.判断病情;3.预测预后;4.观察疗效;5.指导治疗;6.研发新药。慢性乙型肝炎诊断目的归纳54