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1、河南省卫生厅手足口病医疗救治技术指导专家组河南省卫生厅手足口病医疗救治技术指导专家组机械通气基本理论与应用机械通气基本理论与应用 机械通气的作用机械通气的作用改善通气功能改善通气功能改善换气功能改善换气功能减少呼吸功减少呼吸功保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅自主呼吸自主呼吸与与正压机械通气正压机械通气比较比较 呼呼 吸吸 系系 统统 解解 剖剖鼻鼻 咽咽 气管气管 支气管树支气管树 肺泡肺泡气体传导区解剖死腔气体传导区解剖死腔气体交换区气体交换区（生理死腔）（生理死腔）压力压力(cmHcmH2 20)0)自自 主主 呼呼 吸吸正正 压压 呼呼 吸吸肺内压力曲线肺内压力曲线胸腔内压力曲线胸腔内压力曲
2、线正压通气对机体的影响正压通气对机体的影响-循环系统循环系统正压通气正压通气肺内压肺内压静脉回流静脉回流心输出量心输出量血压血压正压通气对机体的影响正压通气对机体的影响-呼吸系统呼吸系统自主呼吸自主呼吸 正压通气正压通气（膈肌）（膈肌）（正压）（正压）气体分布气体分布气体分布气体分布 下肺区下肺区 上肺区上肺区 气体分布变化气体分布变化 死腔量增大死腔量增大 机械通气的途径机械通气的途径-1 1 机械通气的途径机械通气的途径-2 2气管切开气管切开（优点）（优点）明显减小解剖死腔、减少呼吸功明显减小解剖死腔、减少呼吸功管腔短而粗管腔短而粗不妨碍经口进食水不妨碍经口进食水耐受性好、保持时间长耐受
3、性好、保持时间长 呼吸机结构呼吸机结构（氧气空气）气源（氧气空气）气源通气方式调节区通气方式调节区监测区监测区通气参数调节区通气参数调节区报警区报警区吸气臂吸气臂湿化罐湿化罐吸气臂吸气臂病人病人呼气阀呼气阀呼气臂呼气臂气道压力气道压力呼气末正压呼气末正压呼吸机的分类呼吸机的分类根据吸气相向呼气相转换根据吸气相向呼气相转换n定压型定压型n定容型定容型n定时型定时型n定流型定流型n定时限压型定时限压型呼吸机的分类呼吸机的分类根据根据吸气相触发方式吸气相触发方式同步型同步型(压力触发压力触发/流速触发流速触发)控制型控制型(非同步非同步)人工机械通气方式人工机械通气方式间歇正压通气间歇正压通气(IP
4、PV)IPPV)人工机械通气方式人工机械通气方式呼气末正压呼气末正压(PEEP)PEEP)呼气末正压呼气末正压呼气末零压呼气末零压呼气末负压呼气末负压（PEEPPEEP）（ZEEPZEEP）（NEEPNEEP）3 35 5 cmHcmH2 2OO人工机械通气方式人工机械通气方式间歇指令通气间歇指令通气(IMV)IMV)间歇指令通气控制呼吸自主呼吸间歇指令通气控制呼吸自主呼吸机械呼吸机械呼吸自自 主主 呼呼 吸吸周期周期人工机械通气方式人工机械通气方式压力支持通气压力支持通气(PSV)PSV)PFTSPEEP00PmaxX%PmaxPSV机械通气的监护机械通气的监护气体交换气体交换血气监测：血气
5、监测：上机后或呼吸机参数调整后上机后或呼吸机参数调整后30分钟做动脉血气分析，稳定分钟做动脉血气分析，稳定后可间隔后可间隔4-6小时复查小时复查机械通气的监护机械通气的监护气道压力气道压力吸气峰压吸气峰压吸气平台压吸气平台压呼吸末正压呼吸末正压压力波形压力波形（标量和环状图形分析）（标量和环状图形分析）机械通气的监护机械通气的监护血液动力学功能血液动力学功能血压血压尿量尿量心输出量心输出量肺动脉楔压肺动脉楔压肺泡通气不足的血气特点肺泡通气不足的血气特点肺泡通气不足的血气特点肺泡通气不足的血气特点n1.1.动脉二氧化碳分压动脉二氧化碳分压(PaCO2)PaCO2)升高升高nn2.2.轻度的动脉氧
6、分压轻度的动脉氧分压(PaO2)PaO2)降低降低n3.3.低氧血症易被吸氧纠正低氧血症易被吸氧纠正换气障碍的血气特点换气障碍的血气特点换气障碍的血气特点换气障碍的血气特点n1.1.PaCO2PaCO2多在正常范围多在正常范围n2.2.PaO2PaO2明显下降明显下降n3.3.缺氧难用吸氧纠正缺氧难用吸氧纠正 呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节-2-2n一般原则：以最低一般原则：以最低FiOFiO、PIPPIP的维持血气在正的维持血气在正常范围常范围n 1.1.单纯低氧血症：单纯低氧血症：先湿化气道、吸痰、再查先湿化气道、吸痰、再查血气。升高血气。升高FiOFiO、PIPPIP、RRRR 、I/
7、EI/E或或PEEPPEEPn2.2.单纯高碳酸血症单纯高碳酸血症：检查是否有检查是否有PEEPPEEP过高情况。过高情况。提高提高RRRR、PIPPIPn3.3.低低氧氧血血症症+高高碳碳血血症症：以以提提高高RRRR、PIPPIP为为宜宜，必要时提高必要时提高FiOFiO 呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节-3-3n一般情况下，一次调节一般情况下，一次调节1-21-2个参数，血气明显个参数，血气明显异常时也可调节多个参数异常时也可调节多个参数n参数调节幅度：参数调节幅度：nFiOFiO2 2：0.050.05nPIPPIP：1 1-22-22cmHcmH2 2O OnPEEPPEEP：1 1
8、-2-2cmHcmH2 2O OnRRRR：5 5次次/分分nTi:0.1-0.2Ti:0.1-0.2秒秒 重症手足口病救治中重症手足口病救治中 机械通气相关问题机械通气相关问题1 1、呼吸节律异常、呼吸节律异常2 2、呼吸急促、呼吸困难、胸片出现、呼吸急促、呼吸困难、胸片出现间质性肺水肿或两侧不对称、间质性肺水肿或两侧不对称、GCSGCS评评分分8 8早期插管指征早期插管指征 初调参数初调参数nFiOFiO2 2：8 80%-100%0%-100%nPIPPIP：2 20-300-30cmHcmH2 2O OnPEEPPEEP：4 4-8-8cmHcmH2 2O OnV V：6-86-8ml
9、/kgml/kg。nRRRR：2 20-40-4次次/分分 应注意事项应注意事项-11、小潮气量、高、小潮气量、高PEEP、满足小潮气量的满足小潮气量的PIP早期：早期：PEEP 6 6-10-10cmHcmH2 2O O明显肺水肿：明显肺水肿：PEEP 1212-20-20cmHcmH2 2O O2、肺水肿于通气后、肺水肿于通气后8-12h内胸片改善，内胸片改善，24-72h基本恢复基本恢复3、胸片好转后、胸片好转后1-2天可以逐渐降低参数天可以逐渐降低参数4 4、肺出血者：可气道内滴入立止血：、肺出血者：可气道内滴入立止血：0.5-10.5-1kUkU5 5、吸痰脱开管路次数不宜过于频繁、
10、时间不要太吸痰脱开管路次数不宜过于频繁、时间不要太长，以免影响长，以免影响PEEPPEEP的恒定。的恒定。6 6、肺出血时不宜长时间气囊加压给氧、肺出血时不宜长时间气囊加压给氧7 7、镇疼镇静：咪唑安定、镇疼镇静：咪唑安定 具有良好的水溶性和稳定具有良好的水溶性和稳定性、代谢活性低；有良好的镇静、催眠、抗惊厥和性、代谢活性低；有良好的镇静、催眠、抗惊厥和中枢肌松作用。中枢肌松作用。首剂首剂0.05-0.10.05-0.1mg/kg,mg/kg,以后以后1-61-6ug/kg.minug/kg.min维持。维持。应注意事项应注意事项-2机械通气并发症机械通气并发症呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎
11、气压伤气压伤肺不张肺不张堵管堵管 脱管脱管氧中毒氧中毒气道和肺泡结构损伤气道和肺泡结构损伤 1.大叶性（肺泡性）肺炎大叶性（肺泡性）肺炎 为肺实质炎症，通常累及肺大叶的全部或大部，并不累及支气管。病原体现在肺泡引起炎症，继之导致部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变，致病为肺实质炎症，通常累及肺大叶的全部或大部，并不累及支气管。病原体现在肺泡引起炎症，继之导致部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变，致病菌多为肺炎链球菌。本病多见于青壮年，临床起病急，主要症状为寒颤高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难和咳铁锈色痰。菌多为肺炎链球菌。本病多见于青壮年，临床起病急，主要症状为寒颤高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难和咳铁锈色痰。2
12、.小叶性（支气管）肺炎小叶性（支气管）肺炎 指病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。常指病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。常继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人。继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人。3.间质性肺炎间质性肺炎 以肺间质炎症为主，病变累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。以肺间质炎症为主，病变累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。病因学分类病因学分类1.细菌性肺炎细菌性肺炎 如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。2.非典型病原体所致的肺炎非典型病原体所致的肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等。如军团菌、支原体和衣原体等。