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1、大出血神经外科病人的麻醉管理 北京天坛医院麻醉科北京天坛医院麻醉科梁辉梁辉大量输血massive transfusionn n 1.24 小时内置换病人的全部血容量n n 2.3小时内输入液量相当于50 血容量n n 3.输入超过20U 红细胞悬液n n 4.发生持续大出血的病人4 小时内至少需输入4U 红细胞悬液n n 5.出血速度超过150ml/minn n 6.需要输入血小板或血浆病例介绍颅内AVM 切除术1 例n n 男性，33 岁，身高174cm，体重71kg。n n 头部MRI：左顶枕巨大AVM，9X7 X5cm。n n 拟行“AVM 栓塞切除术”。n n ASA I术前准备静脉通
2、路n n 外周静脉左侧上肢及下肢的各一条静脉通路，14G 套管针。n n 中心静脉右股静脉、右锁骨下静脉穿刺置管，双腔中心静脉导管 术中监测n n 中心静脉压n n 动脉压右足背动脉。n n ACT（床旁）术中血液保护措施n n 诱导后：1000ml 血定安扩容性血液稀释。n n 手术开始：增大异氟烷吸入浓度控制性降压，将术中血压控制于80 95/36-40mmHg。n n 术中：血液回收Cobe Brat-2 型血液回收机 术中情况平缓期n n 剪开硬膜后，在左顶枕叶表面可见畸形血管，有多条粗大引流静脉通向上矢状窦，进一步分离，可见脑内畸形血管团。n n 于供血动脉处注入NBCA 胶进行栓塞
3、，血管团部分硬化，在此过程中未发生迅猛出血，共回收清洗后血液350ml，患者生命体征平稳。n n 进一步分离畸形血管团时，突然出血汹涌，紧急使用多个动脉瘤夹及银夹夹闭血管，并使用电烧离断血管，切断中线部引流静脉，分离后切除畸形血管团。n n 6 小时内共出血22，000ml，血液回收并回输10，000ml，平均出 血速度约为3600ml/h。术中情况艰险期术中措施紧急 应对n n加压输血加压输血，使用先前开放的，使用先前开放的44条粗大静脉通路同时条粗大静脉通路同时快速输血输液快速输血输液。血压维持于。血压维持于70-100/40-70-100/40-60mmHg,60mmHg,心率心率60-
4、10060-100次次/分。分。n n术中随回输回收血液的不断增加，术中随回输回收血液的不断增加，多次测定床旁多次测定床旁ACTACT，回输回收血液达到，回输回收血液达到3600ml3600ml时，时，ACTACT延长延长至至259s259s，予，予鱼精蛋白鱼精蛋白5mg5mg。其后每间隔。其后每间隔20min20min测定一次测定一次ACTACT，ACTACT在在200s200s以上即静脉应用以上即静脉应用5mg5mg鱼精蛋白，共使用鱼精蛋白，共使用20mg20mg鱼精蛋白后，鱼精蛋白后，ACTACT恢复恢复至至193s193s，术毕再次复查，术毕再次复查，ACTACT为为117s117s。
5、术后情况n n 术毕患者呼吸恢复，未清醒，血压100/60mmHg,心率80bpm，未拔管返ICU，行机械辅助通气。n n 术中估计总出血量为24,000mL，共输入回收血液10,350ml，异体红细胞5 单位，新鲜冰冻血浆4000ml，术前储存的自体全血400ml，异体全血600ml。2 2U UP PL LT T术后血小板 术后血小板术后血细胞比容 术后血细胞比容术后血红蛋白 术后血红蛋白异 异体 体红 红细 细胞 胞 2 2 单 单位 位 术后情况n n 术后第一天：白蛋白31.5g/L,总蛋白51.5g/L，予白蛋白20g 静点。n n 术后第19 日，痊愈出院。PT(s)INR AP
6、TT(s)术前 13.1 1.06 29.3术后即刻 16.9 1.47 38.9MT-高死亡率！n n 110 units：22 n 1120 units：30 n 2140 units：50 n 40 units：59 n 总死亡率约为40%与输入 与输入PRBC PRBC 的量有关 的量有关 发生严重凝血功能障碍者死亡率超过75 失 血 量纤纤维维蛋蛋白白原原 血血小小板板 线线性性下下降降血液稀释血液稀释 血液稀释 纤维蛋白原 纤维蛋白原 最先缺乏的最先缺乏的凝血成分凝血成分 142 CBV 浓度降到1g/L 以下2 倍CBV 时其它凝血因子的活性降至原水平的25 血小板 血小板 23
7、0 CBV 时才降至50109/L 的临界水平血液稀释血液稀释 低体温低体温低温的血、液 低温的血、液手术切口（开颅手术切口）手术切口（开颅手术切口）核心温度低于 核心温度低于34 34 酸中毒酸中毒 组织氧供不足 组织灌注不足 组织灌注不足 大量输入库存 大量输入库存RBC RBCMT 与凝血功能障碍血液稀释 低体温 酸中毒 凝血功能障碍致命三致命三角角MT 病人的管理要点 现状n n 许多问题仍不明确！缺乏缺乏RCTRCT研究，不可能应用盲法！研究，不可能应用盲法！难以进行前瞻性研究难以进行前瞻性研究n n 还没有完全以临床证据为依据的处理指南！疑问 争论摸索MT 病人的管理要点1有效保温
8、有效保温维持血管内容量维持血管内容量及时补充血液成分及时补充血液成分重要前提使 使48 48 小时内输入超过 小时内输入超过50U 50U 红细胞悬液的 红细胞悬液的MT MT 病人 病人生存率由 生存率由16 16 提高到 提高到45 45。CVP CVP、尿量、循环、尿量、循环指标 指标MT 病人的管理要点2 对凝血功能及时准确的评判 临床表现的观察静脉穿刺点及粘膜 静脉穿刺点及粘膜术野情况 术野情况切口边缘 切口边缘凝血功能的检测床旁血凝块粘弹性的检测实验室检测PC,Fib,aPTT PT,Hct凝血功能的检测凝血相nnn检测前需离心分离（贫血小板血浆）检测前需离心分离（贫血小板血浆）n
9、nn送至专门实验室（手术室外）送至专门实验室（手术室外）nnn 至少需 至少需45 45 60min 60min（2h 2h）nnnPTPT或或APTTAPTT延长超过正常参考值的延长超过正常参考值的1.51.5倍倍时患者发生凝血功能障碍的风险增大时患者发生凝血功能障碍的风险增大 凝血相的问题1n n 检验结果与临床表现的凝血功能障碍的相关性较差 单一凝血因子缺乏不敏感 单一凝血因子缺乏不敏感凝血酶原浓度降至正常水平 凝血酶原浓度降至正常水平20 20 以下 以下且因子 且因子、降至 降至正常水平 正常水平35 35 以下时 以下时PT PT 才显著延长 才显著延长多因子浓度中度下降 多因子浓
10、度中度下降但并未到导致 但并未到导致异常出血的程度时 异常出血的程度时PT 及APTT 却明显延长反应慢反应过度凝血相的问题2n n 不能反映凝血功能的全貌（血小板）n n 不同试剂、不同实验室的测试结果差异较大 血凝块的粘弹性检测n n 通过测定运动的探针在逐渐凝固的血块中所受外力的变化，来评价凝血功能 n n 从凝血系统激活开始至血凝块形成直至纤溶的全过程 n n 凝血级联反应、血小板的功能、血小板与凝血级联反应的相互作用 凝血过程的全貌 快准1.TEG2.Sonoclot出血1000ml 前后基础值 基础值出血 出血1000ml 1000ml 后 后出血达70%血容量出血达 出血达50
11、50 血容量 血容量出血达 出血达70 70 血容量 血容量输入 输入FFP FFP 后 后出血达190 血容量50 50 血容量 血容量100 100 血容量 血容量120 120 血容量 血容量160 160 血容量 血容量输 输2U 2U 血小板后 血小板后血浆是否补够？出血 出血3500ml 3500ml，输 输500mlFFP 500mlFFP再输 再输400mlFFP 400mlFFP存在的问题？n n缺乏大样本、随机、对照研究来评价其用于术中缺乏大样本、随机、对照研究来评价其用于术中凝血功能监测的实际效果凝血功能监测的实际效果RCT!n n还不是凝血实验室的常规检测项目，目前还主
12、要还不是凝血实验室的常规检测项目，目前还主要由临床医师使用由临床医师使用,并未被列入实验室的并未被列入实验室的质量控制质量控制程程序或由专业检验人员进行使用及维护序或由专业检验人员进行使用及维护标准化金标准推荐的凝血功能监测方法综合应用至少每 至少每4 4 小时 小时出血每增加相当于其自身血容量 出血每增加相当于其自身血容量30 30 时重复一次 时重复一次 术前获取基础值及时检测患者实际情况为依据患者实际情况为依据输血指南为准绳输血指南为准绳输血时机血液制品的输入应以血液制品的输入应以检验结果为指导检验结果为指导！尽量避免仅凭经验、凭感觉处理！尽量避免仅凭经验、凭感觉处理！输血时机现行的指南
13、n n 全血或血浆不宜用作扩容剂。n n 禁止用FPP 作为扩容剂，禁止用FFP 促进伤口愈合 不建议照搬公式 不建议照搬公式限制输异体血 限制输异体血输血FFPn n PT 或APTT 延长超过正常参考值的1.5 倍和/或纤维蛋白原浓度不足1g/Ln n 为补充失血，输入至少4U 红细胞悬液后，仍存在快速持续性出血，出血速度超过100ml/minn n 出血量达到1 倍血容量，但PT 及APTT 的结果无法及时得到时。禁止用作扩容剂 禁止用作扩容剂 禁用于促进伤口愈合 禁用于促进伤口愈合输血FFPn n 1015ml/kg 的剂量，快速输入n n 严密的循环状况监测（CVP）n n FFP
14、的融化还至少需30min，紧急情况下，医师应提前作出决定。输血PRBCn n 输红细胞的目的是提高血液的携氧能力血红蛋白HCT输血PRBCn n Hct 下降至20 可以影响血小板止血栓的形成n n 兔：BT 与Hct 成负相关n n 输入PRBC 可以减少严重贫血病人的出血HCT 35%HCT26%输血PLTn n 血小板计数100 x 109L，可以不输。n n 血小板计数50X109/L，应考虑输。n n 血小板计数在50 100X109L 之间，应根据是否有自发性出血或伤口溶血决定。n n 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。输血PLTn n 以血小板计数为
15、依据n n 血小板计数应保持在100109/L 以上（神经外科手术对凝血功能要求高）需震荡保存现行输血指南的问题n n 为时已晚？（患者的个体差异？）n n 输血的依据需调整（凝血相？）关于输血决策的进一步研究-1n n24h24h内输内输10UPRBC10UPRBC者者FFP:PRBCFFP:PRBC死亡率死亡率11：8865%65%1:2.51:2.534%34%1:1.41:1.419%19%n n 442 例24h 内输10UPRBC 者n n 以TEG 监测为指导，打包输入5UPRBC，5UFFP，2UPLTn n 术后30 天、90 天死亡率 20.4，22.4 对照组：31.5，
16、34.6 关于输血决策的进一步研究-2RCT！关于输血决策的进一步研究-n n204204例例24h24h内输入内输入8UPRBC8UPRBC患者患者FFP:PRBFFP:PRBCC死亡率死亡率1.11.17%7%0.9-1.10.9-1.117%17%0.90.976%76%Vox Sanguinis(2009)新启示 适当重视新型凝血功能监测方法（TEGTEG、sonoclotsonoclot）重要参考价值重要参考价值 FFP 更早输入（出血达50 70 CBV 时？）、剂量足够（FFP：PRBC 接近1：1？）、重视严密监测 术前备好PLT（神经外科）神经外科MT 患者的特殊考虑1术前
17、术前诊断、手术情况 诊断、手术情况患者情况 患者情况术中 术中MT MT 的可能性 的可能性术野出血可否回收 术野出血可否回收术前备血情况 术前备血情况 PLT PLT？一般状况 一般状况纤维蛋白原 纤维蛋白原术前血液稀释 术前血液稀释术中代偿能力 术中代偿能力更早输入 更早输入FFP FFP神经外科手术术中出血情况的分析102 102 例颅内动静脉畸形切除术中平均出血量为 例颅内动静脉畸形切除术中平均出血量为1154ml 1154ml（100ml 100ml 8500ml)8500ml)。极端个例：术中出血35000ml、25000ml。颅内动脉瘤 颅内动脉瘤约 约20 20 的病人 的病人
18、需输血 需输血动脉瘤破裂 动脉瘤破裂MT MT北京天坛医院 北京天坛医院2003 2003 年 年3 3 月至 月至2005 2005 年 年2 2 月 月326 326 例颅内动脉瘤手术 例颅内动脉瘤手术术中平均出血量为 术中平均出血量为538ml 538ml（100ml 100ml 2500ml 2500ml）AVM AVM畸形的大小 畸形的大小 供血情况 供血情况血压的高低 血压的高低 手术操作技巧 手术操作技巧 MT MT 可能性大于动脉瘤 可能性大于动脉瘤神经外科手术术中出血情况的分析脑膜瘤 脑膜瘤与静脉窦关系密切 与静脉窦关系密切 有丰富的血供 有丰富的血供 成侵袭性生长并侵蚀颅骨
19、 成侵袭性生长并侵蚀颅骨 包裹大动、静脉 包裹大动、静脉 MT MT开颅期 开颅期胶质瘤 胶质瘤供血情况 供血情况肿瘤生长情况 肿瘤生长情况手术方式 手术方式 神经外科手术术中出血情况的分析原发性癫痫 原发性癫痫MT MT 可能性不大 可能性不大术前长期抗癫痫 术前长期抗癫痫血液回收 血液回收121 例手术的平均出血量为836ml(5002700ml),其中99 例应用了术中血液回收术中平均回收血量为402ml(2001250ml)其中仅一例病人术中输入了异体红细胞。神经外科手术术中出血情况的分析颅脑外伤 颅脑外伤位置 位置供血 供血大骨瓣开颅 大骨瓣开颅 术前凝血功能障碍 术前凝血功能障碍 MT MT更为重视 更为重视FFP FFP 的补 的补充 充神经外科MT 患者的特殊考虑2术中 术中血液回收 血液回收（2 2 3 3 条吸引管路）条吸引管路）连续监测 连续监测提前决定 提前决定FFP FFP 的输入 的输入凝血功能的检验应至少每4小时或出血每增加相当于其自身血容量30时重复一次 HGB HGB、PLT PLT循环监测、血气分析 循环监测、血气分析重视 重视PLT PLT 的补充 的补充足够的静脉通路 足够的静脉通路