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1、幽门螺杆菌临床幽门螺杆菌临床诊治新进展诊治新进展二二一七年五月一七年五月一、幽门螺杆菌感染与上消化道疾病一、幽门螺杆菌感染与上消化道疾病1 1 幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HpHp）与上消化道疾病关系密切）与上消化道疾病关系密切）与上消化道疾病关系密切）与上消化道疾病关系密切 慢性胃炎慢性胃炎慢性胃炎慢性胃炎的主要病因的主要病因的主要病因的主要病因 消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡的重要致病因子的重要致病因子的重要致病因子的重要致病因子 胃胃胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤的诱发因素之一的诱发因素之一的诱发因素之一的诱发因素之一 胃癌胃癌胃癌胃癌的起动因
2、子之一的起动因子之一的起动因子之一的起动因子之一 增生性息肉增生性息肉增生性息肉增生性息肉的发病可能有关的发病可能有关的发病可能有关的发病可能有关2 2 根除幽门螺杆菌是防治上述疾病的重要措施根除幽门螺杆菌是防治上述疾病的重要措施根除幽门螺杆菌是防治上述疾病的重要措施根除幽门螺杆菌是防治上述疾病的重要措施3 3 对幽门螺杆菌感染必须及时诊断和治疗对幽门螺杆菌感染必须及时诊断和治疗对幽门螺杆菌感染必须及时诊断和治疗对幽门螺杆菌感染必须及时诊断和治疗Hp的根除指征的根除指征 HHp p阳性的下列疾病阳性的下列疾病阳性的下列疾病阳性的下列疾病必须必须必须必须支持支持支持支持不明确不明确不明确不明确消
3、化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡*早期胃癌术后早期胃癌术后早期胃癌术后早期胃癌术后 胃胃胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤 明显异常的慢性胃炎明显异常的慢性胃炎明显异常的慢性胃炎明显异常的慢性胃炎#计划使用计划使用计划使用计划使用NSAIDsNSAIDs 部分功能性消化不良（部分功能性消化不良（部分功能性消化不良（部分功能性消化不良（FDFD）GERDGERD 胃癌家族史胃癌家族史胃癌家族史胃癌家族史 个人强烈要求治疗者个人强烈要求治疗者个人强烈要求治疗者个人强烈要求治疗者 胃肠道外疾病胃肠道外疾病胃肠道外疾病胃肠道外疾病*PU PU（GUGU或或或或DUDU）：）：）：）：无
4、论活动或非活动，无论有无并发症。无论活动或非活动，无论有无并发症。无论活动或非活动，无论有无并发症。无论活动或非活动，无论有无并发症。#明显异常：明显异常：明显异常：明显异常：指合并糜烂，中指合并糜烂，中指合并糜烂，中指合并糜烂，中-重度萎缩，中重度萎缩，中重度萎缩，中重度萎缩，中-重度肠化生，轻重度肠化生，轻重度肠化生，轻重度肠化生，轻-中度不典型增生。重度不典型中度不典型增生。重度不典型中度不典型增生。重度不典型中度不典型增生。重度不典型增生应考虑癌变。增生应考虑癌变。增生应考虑癌变。增生应考虑癌变。FD FD和和和和GERDGERD应根除应根除应根除应根除HPHP的理由的理由的理由的理由
5、FD应根除应根除Hp的理由的理由根除根除Hp可以使部分患者提高生活质量可以使部分患者提高生活质量根除根除Hp有利于胃粘膜炎症的恢复有利于胃粘膜炎症的恢复根根除除Hp可可以以降降低低胃胃癌癌前前期期病病变变发发展展成成胃胃癌癌的的危险性危险性根除根除Hp的效益与费用相比显然利大于弊的效益与费用相比显然利大于弊 欧洲欧洲Hp研究小组研究小组Maastricht 3 Hp感染诊治指南感染诊治指南根除根除Hp指征中增加了指征中增加了2条：条：特特发发性血小板减少症性血小板减少症缺缺铁铁性性贫贫血血对这些患者应检测对这些患者应检测对这些患者应检测对这些患者应检测HpHp，若为阳性应予根除治疗。，若为阳性
6、应予根除治疗。，若为阳性应予根除治疗。，若为阳性应予根除治疗。(1)非侵入性检查非侵入性检查血清学方法、呼气试验血清学方法、呼气试验、胃液、胃液PCR及粪便及粪便Hp抗原抗原 检测等。检测等。(2)侵入性检查侵入性检查(胃镜依赖方法胃镜依赖方法)形态学、微生物学和形态学、微生物学和分子生物学技术。分子生物学技术。1.微生物学方法微生物学方法2.血清学方法血清学方法3.尿素酶依赖技术尿素酶依赖技术4.形态学方法形态学方法5.基因诊断基因诊断 原理与分类原理与分类二、二、Hp感染的诊断感染的诊断1.1.检测方法检测方法2.2.诊断标准和根除标准诊断标准和根除标准临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断 任
7、一项现症感染诊断方法阳性任一项现症感染诊断方法阳性任一项现症感染诊断方法阳性任一项现症感染诊断方法阳性 可诊断为可诊断为可诊断为可诊断为HpHp阳性；阳性；阳性；阳性；科研诊断科研诊断科研诊断科研诊断 细菌培养阳性或其他任两项阳性细菌培养阳性或其他任两项阳性细菌培养阳性或其他任两项阳性细菌培养阳性或其他任两项阳性 血清学检查单独可用于大样本的血清学检查单独可用于大样本的血清学检查单独可用于大样本的血清学检查单独可用于大样本的 流行病学调查。流行病学调查。流行病学调查。流行病学调查。（1）诊断标准）诊断标准三、HP的治疗原则：原则：(1)确定根除治疗的适应症；(2)选择根除率高的治疗方案，以免引
8、起全国范 围Hp及其它细菌对抗生素的普遍耐药性。Hp根除推荐的治疗方案根除推荐的治疗方案一线方案：一线方案：PPI/RBCPPI/RBC（标准剂量）（标准剂量）（标准剂量）（标准剂量）+A+A（1.01.0）+C(0.5)Bid7+C(0.5)Bid7天天天天PPI/RBCPPI/RBC（标准剂量）（标准剂量）（标准剂量）（标准剂量）+M+M（0.40.4）+C(0.5)Bid7+C(0.5)Bid7天天天天PPI/RBCPPI/RBC（标准剂量）（标准剂量）（标准剂量）（标准剂量）+A+A（1.01.0）+F(0.1)/M(0.4)Bid7+F(0.1)/M(0.4)Bid7天天天天B(B(
9、标准剂量标准剂量标准剂量标准剂量)+F)+F（0.10.1）/M(0.4)+C(0.5)Bid7/M(0.4)+C(0.5)Bid7天天天天B(B(标准剂量标准剂量标准剂量标准剂量)+M)+M（0.40.4）+T(0.751.0)Bid14+T(0.751.0)Bid14天天天天B(B(标准剂量标准剂量标准剂量标准剂量)+M)+M（0.40.4）+A(0.5)Bid14+A(0.5)Bid14天天天天二线方案二线方案:PPI PPI（标准剂量）（标准剂量）（标准剂量）（标准剂量）+B+B（标准剂量）（标准剂量）（标准剂量）（标准剂量）+M+M（0.4 Tid0.4 Tid）+T+T（0.751
10、.00.751.0）Bid714 Bid714 天天天天 PPIPPI（标准剂量）（标准剂量）（标准剂量）（标准剂量）+B+B（标准剂量）（标准剂量）（标准剂量）（标准剂量）+F+F（0.10.1）+T+T（0.751.00.751.0）Bid714 Bid714 天天天天四、四、Hp根除失败的原因和对策1.失败原因失败原因细菌因素细菌因素细菌因素细菌因素宿主因素宿主因素宿主因素宿主因素环境因素环境因素环境因素环境因素细菌因素细菌因素（1 1）HpHp耐药影响耐药影响耐药影响耐药影响 rdxArdxA基因突变基因突变基因突变基因突变对甲硝唑耐药（对甲硝唑耐药（对甲硝唑耐药（对甲硝唑耐药（30%
11、30%70%70%）23srRNA23srRNA基因突变基因突变基因突变基因突变对克拉霉素耐药（对克拉霉素耐药（对克拉霉素耐药（对克拉霉素耐药（10%10%15%15%）青霉素青霉素青霉素青霉素结合蛋白结合蛋白结合蛋白结合蛋白(PBP)-D(PBP)-D(PBP)-D(PBP)-D表达表达表达表达改变改变改变改变对阿莫西林耐药对阿莫西林耐药对阿莫西林耐药对阿莫西林耐药 靶酶靶酶靶酶靶酶DNADNADNADNA旋转酶改变，旋转酶改变，旋转酶改变，旋转酶改变，gyrAgyrAgyrAgyrA基因突变基因突变基因突变基因突变对喹诺酮耐药对喹诺酮耐药对喹诺酮耐药对喹诺酮耐药细菌因素细菌因素（2 2）H
12、pHp毒力因子影响毒力因子影响毒力因子影响毒力因子影响 感染感染感染感染cagA/vacA s1cagA/vacA s1菌株者菌株者菌株者菌株者HpHp根除率高。根除率高。根除率高。根除率高。（3 3）HpHp定植部位影响定植部位影响定植部位影响定植部位影响 胃胃胃胃窦窦窦窦和和和和胃胃胃胃体体体体交交交交界界界界处处处处HpHp因因因因结结结结构构构构不不不不同同同同致致致致生生生生物物物物学学学学行行行行为为为为不不不不同同同同，对对对对抗抗抗抗生生生生素素素素不不不不敏感，故疗效差。敏感，故疗效差。敏感，故疗效差。敏感，故疗效差。PPIPPI胃窦胃窦胃窦胃窦Hp Hp 疗效差疗效差疗效差
13、疗效差 胃体胃体胃体胃体HpHp 宿主因素宿主因素（1 1）宿主基因型的影响）宿主基因型的影响）宿主基因型的影响）宿主基因型的影响 细胞色素细胞色素细胞色素细胞色素P450(CYP)ZC19P450(CYP)ZC19基因型影响基因型影响基因型影响基因型影响PPIPPI方案疗效；方案疗效；方案疗效；方案疗效；因因因因PPIPPI通过此途径代谢，故强代谢型者疗效差。通过此途径代谢，故强代谢型者疗效差。通过此途径代谢，故强代谢型者疗效差。通过此途径代谢，故强代谢型者疗效差。（2 2）胃内）胃内）胃内）胃内pHpH的影响的影响的影响的影响 某些抗生素在酸性环境下其抗菌活性降低；某些抗生素在酸性环境下其
14、抗菌活性降低；某些抗生素在酸性环境下其抗菌活性降低；某些抗生素在酸性环境下其抗菌活性降低；如阿莫西林、环丙沙星降低如阿莫西林、环丙沙星降低如阿莫西林、环丙沙星降低如阿莫西林、环丙沙星降低1010倍，头孢氨苄降低倍，头孢氨苄降低倍，头孢氨苄降低倍，头孢氨苄降低1616倍；倍；倍；倍；故加用抑酸剂故加用抑酸剂故加用抑酸剂故加用抑酸剂胃内胃内胃内胃内pHMICpHMIC、增强活性、增强活性、增强活性、增强活性疗效好。疗效好。疗效好。疗效好。宿主因素宿主因素（3 3）患者依从性的影响）患者依从性的影响）患者依从性的影响）患者依从性的影响 经济条件经济条件经济条件经济条件 好者（根除率好者（根除率好者（
15、根除率好者（根除率97.497.4）就诊条件就诊条件就诊条件就诊条件 差者（根除率差者（根除率差者（根除率差者（根除率58.858.8，易生，易生，易生，易生HpHp耐药）耐药）耐药）耐药）（4 4）机体免疫状态的影响）机体免疫状态的影响）机体免疫状态的影响）机体免疫状态的影响 患者血清白介素患者血清白介素患者血清白介素患者血清白介素44者疗效差。者疗效差。者疗效差。者疗效差。依依从从性性环境因素环境因素（1 1）生活环境）生活环境）生活环境）生活环境 经济状况经济状况经济状况经济状况 文化程度文化程度文化程度文化程度 居住条件居住条件居住条件居住条件 卫生习惯卫生习惯卫生习惯卫生习惯 饮用水
16、源等。饮用水源等。饮用水源等。饮用水源等。（2 2）治疗方法）治疗方法）治疗方法）治疗方法 方方方方案案案案药药药药物物物物选选选选择择择择 药药药药物物物物剂剂剂剂量量量量 剂剂剂剂型型型型 服服服服药药药药时时时时间间间间 次次次次数数数数 疗疗疗疗程程程程 不不不不良反应等。良反应等。良反应等。良反应等。（1 1）严严严严格格格格掌掌掌掌握握握握HHp p根根根根除除除除的的的的适适适适应应应应证证证证，选选选选用用用用正正正正规规规规、有有有有效效效效的的的的治治治治疗疗疗疗方方方方案案案案；（2 2）联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药联合用药，避
17、免使用单一抗生素或抗菌药联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药；（3 3）加强基层医生对加强基层医生对加强基层医生对加强基层医生对HHp p治疗知识的普及与更新治疗知识的普及与更新治疗知识的普及与更新治疗知识的普及与更新；（4 4）对对对对根根根根除除除除治治治治疗疗疗疗失失失失败败败败的的的的病病病病人人人人,有有有有条条条条件件件件的的的的单单单单位位位位再再再再次次次次治治治治疗疗疗疗前前前前先先先先做做做做药药药药物物物物敏敏敏敏感感感感试试试试验验验验，避避避避免免免免使使使使用用用用对对对对HHp p耐耐耐耐药药药药的的的的抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药如如如如不不不不用用用用克克克克拉霉
18、素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞贝克。拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞贝克。拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞贝克。拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞贝克。2.克服失败的对策克服失败的对策（5 5）方方方方案案案案不不不不变变变变，增增增增加加加加剂剂剂剂量量量量或或或或疗疗疗疗程程程程：如如如如克克克克拉拉拉拉霉霉霉霉素素素素250mg500mg 250mg500mg bidbid，阿莫西林，阿莫西林，阿莫西林，阿莫西林500mg1000mg bid500mg1000mg bid。疗程。疗程。疗程。疗程1 1周周周周2 2周。周。周。周。（6 6）用）用）用）
19、用RBCRBC、铋剂对抗耐药、铋剂对抗耐药、铋剂对抗耐药、铋剂对抗耐药 RBCRBC对抗耐药对抗耐药对抗耐药对抗耐药 PPIPPI三联对耐药株根除率仅三联对耐药株根除率仅三联对耐药株根除率仅三联对耐药株根除率仅5757；RBCRBC三联对耐药株根除率仍达三联对耐药株根除率仍达三联对耐药株根除率仍达三联对耐药株根除率仍达94%94%。铋剂对抗耐药铋剂对抗耐药铋剂对抗耐药铋剂对抗耐药 PPIPPI三联对耐药株根除率由三联对耐药株根除率由三联对耐药株根除率由三联对耐药株根除率由90%30%90%30%；铋三联对耐药株根除率仍保持在铋三联对耐药株根除率仍保持在铋三联对耐药株根除率仍保持在铋三联对耐药株根除率仍保持在90%90%；加铋剂可使耐药变成敏感。加铋剂可使耐药变成敏感。加铋剂可使耐药变成敏感。加铋剂可使耐药变成敏感。谢谢！谢谢！