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1、第三章 强直性脊柱炎 强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis,AS)ankylosingspondylitis,AS)是一种以中轴骨 是一种以中轴骨骼为主，病因不明的慢性、进行性全身性疾病。主要侵犯脊柱，尤 骼为主，病因不明的慢性、进行性全身性疾病。主要侵犯脊柱，尤以骶髂关节病变最为常见。它的最为显著的变化为关节的纤维化和 以骶髂关节病变最为常见。它的最为显著的变化为关节的纤维化和骨性强直。目前的研究发现 骨性强直。目前的研究发现,AS,AS与 与RA RA在性别、发病年龄、遗传背景、在性别、发病年龄、遗传背景、家族聚集倾向、病理学、关节受累部位与特征等方面均存
2、在明显差 家族聚集倾向、病理学、关节受累部位与特征等方面均存在明显差异 异,最后证实 最后证实AS AS是独立于 是独立于RA RA的一种疾病。我国近年来按照国际标准 的一种疾病。我国近年来按照国际标准所做的流行病学调查表明 所做的流行病学调查表明,AS,AS的患病率在 的患病率在0.3%0.3%左右 左右,估计患病人数 估计患病人数约 约400 400万。普通人群 万。普通人群HLA-B27 HLA-B27阳性率约为 阳性率约为6%6%8%(8%(微量淋巴细胞毒法 微量淋巴细胞毒法),AS),AS患者的阳性率在 患者的阳性率在90%90%以上。以上。AS AS主要发生于青壮年 主要发生于青壮
3、年,好发于男性 好发于男性,男女发病率既往报道差异很大 男女发病率既往报道差异很大(14.0(14.0 2.81)2.81)。发病年龄多在。发病年龄多在15 15 30 30岁 岁,30,30岁以后及 岁以后及8 8岁以前发病者少见。岁以前发病者少见。定义流行病学国家 国家AS AS发病率 发病率美国 美国1 11.0-1.5%1.0-1.5%荷兰 荷兰2 20.1%0.1%德国 德国3 30.55%0.55%挪威 挪威4 41.1-1.4%1.1-1.4%海达印度安人 海达印度安人5 56.1%6.1%HLA-B27 HLA-B27 阳性者比率 阳性者比率8%8%8%8%9%9%14%14%
4、50%50%我国AS患病率初步调查为0.26-0.4。男女发病之比为2-3：11Calin A et al.N Engl J Med 1975;293:835-9;2 van der Linden S et al.Arthritis Rheum.1984;27:241-9;3Braun J et al.Arthritis Rheum 2005;52:4049-50;4Gran T et al.Ann Rheum Dis 1985;44:359-67;5Gofton JP et al.Ann Rheum Dis 1966;25:525-7.病因病理n n AS AS 是一种自身免疫性疾病 是一种
5、自身免疫性疾病,属于风湿病范畴，病因未明。一般认 属于风湿病范畴，病因未明。一般认为，本病发生与免疫介导机制、基因遗传、感染和环境因素等有 为，本病发生与免疫介导机制、基因遗传、感染和环境因素等有关。主要学说有 关。主要学说有:遗传学说、感染学说、自身免疫学说、内分泌 遗传学说、感染学说、自身免疫学说、内分泌失调和代谢障碍学说、神经学说。失调和代谢障碍学说、神经学说。AS AS很可能是由于基因和环境因 很可能是由于基因和环境因素的综合作用引起的疾病。素的综合作用引起的疾病。AS AS为多因素遗传 为多因素遗传,并与生殖泌尿系及 并与生殖泌尿系及肠道感染密切相关 肠道感染密切相关,特别是肺炎克雷
6、白杆菌 特别是肺炎克雷白杆菌(KP)(KP)感染有关。大量 感染有关。大量研究显示：研究显示：AS AS疾病的分布与 疾病的分布与HLA-B27 HLA-B27抗原在人群中的分布有关，抗原在人群中的分布有关，并有家族遗传倾向。遗传因素在其发病中起主导作用。通过研究 并有家族遗传倾向。遗传因素在其发病中起主导作用。通过研究 AS AS在家族和宗族中的发病率，清楚地表明遗传是一种发病因素。在家族和宗族中的发病率，清楚地表明遗传是一种发病因素。n n 近来有研究表明，内皮素 近来有研究表明，内皮素-1-1、降钙素基因相关肽参与了、降钙素基因相关肽参与了AS AS的病理 的病理生理过程。其标记性特点为
7、骶髂关节炎。生理过程。其标记性特点为骶髂关节炎。强直性脊柱炎发病和确诊的年龄强直性脊柱炎发病和确诊的年龄0 1020 30 40 50 60 70020406080100累积的患者百分比(%)年龄诊断与鉴别诊断n n 1.1.临床表现 临床表现n n 极大多数病人起病隐匿，早期症状多不明显，多表现为下背部，极大多数病人起病隐匿，早期症状多不明显，多表现为下背部，臀部及髋部呈间歇性疼痛，伴有或不伴有局部僵硬感。开始疼痛 臀部及髋部呈间歇性疼痛，伴有或不伴有局部僵硬感。开始疼痛多为间歇性，大多数劳累后或受寒冷刺激后疼痛发作，持续一段 多为间歇性，大多数劳累后或受寒冷刺激后疼痛发作，持续一段时间后可
8、缓解。有少部分病人开始可表现为坐骨神经痛，而无明 时间后可缓解。有少部分病人开始可表现为坐骨神经痛，而无明显腰背痛。也有少部分病人疼痛可发生在背部较高位置，如颈部、显腰背痛。也有少部分病人疼痛可发生在背部较高位置，如颈部、肩关节、或周围关节，但不久就可以出现下背部症状。大部分病 肩关节、或周围关节，但不久就可以出现下背部症状。大部分病人开始时腰背疼痛较轻，经数月甚至数年后可出现持续性疼痛，人开始时腰背疼痛较轻，经数月甚至数年后可出现持续性疼痛，甚至非常严重的疼痛，难以忍受，常服止痛药维持。强直性脊柱 甚至非常严重的疼痛，难以忍受，常服止痛药维持。强直性脊柱炎的腰背痛一般有如下特点：炎的腰背痛一
9、般有如下特点：隐袭性发作不适，超过数周或数 隐袭性发作不适，超过数周或数月；月；发病年龄多在 发病年龄多在45 45岁以下，岁以下，20 20 35 35岁最为多见；岁最为多见；持续性腰 持续性腰背部不适达几个月以上；背部不适达几个月以上；晨僵；休息后疼痛不减轻或加重，活 晨僵；休息后疼痛不减轻或加重，活动后局部疼痛不适感有改善；天气寒冷和潮湿时症状加重，经服 动后局部疼痛不适感有改善；天气寒冷和潮湿时症状加重，经服水杨酸制剂和局部热敷后症状缓解。水杨酸制剂和局部热敷后症状缓解。诊断与鉴别诊断 强直性脊柱炎是一种系统性疾病，可累及全身任何关节，但以累 强直性脊柱炎是一种系统性疾病，可累及全身任
10、何关节，但以累及中枢关节如脊柱、骶髂关节多见，周围关节受累较少。及中枢关节如脊柱、骶髂关节多见，周围关节受累较少。诊断与鉴别诊断（2 2）关节外表现）关节外表现n n 关节外病变大多出现在脊柱炎之后，但少数病人也可发生在脊柱炎之前数月 关节外病变大多出现在脊柱炎之后，但少数病人也可发生在脊柱炎之前数月到数年，到数年，AS AS 可侵犯全身多个系统，并可与其他疾病重叠。可侵犯全身多个系统，并可与其他疾病重叠。n n 心脏病变：心脏病变以主动脉瓣病变较为常见。少数可发生主动脉瘤、心 心脏病变：心脏病变以主动脉瓣病变较为常见。少数可发生主动脉瘤、心包炎和心肌炎。病变后期还可发生充血性心力衰竭。合并心
11、脏病变的病人，包炎和心肌炎。病变后期还可发生充血性心力衰竭。合并心脏病变的病人，一般年龄较大，病情较重，病史较长，脊柱炎较严重，且侵犯关节较广泛，一般年龄较大，病情较重，病史较长，脊柱炎较严重，且侵犯关节较广泛，关节外表现较多，全身较明显，且预后不太理想。关节外表现较多，全身较明显，且预后不太理想。n n 眼部病变：约有 眼部病变：约有25%25%病人有反复发作性虹膜炎、结膜炎、眼色素层炎、葡萄 病人有反复发作性虹膜炎、结膜炎、眼色素层炎、葡萄膜炎等眼部表现。膜炎等眼部表现。n n 肺部病变：肺部症状一般出现于关节症状后数年，临床上主要表现为咳嗽、肺部病变：肺部症状一般出现于关节症状后数年，临
12、床上主要表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难和咯血等症状。痰培养可培养出霉菌，可伴有霉菌瘤形成。咳痰、呼吸困难和咯血等症状。痰培养可培养出霉菌，可伴有霉菌瘤形成。肺功能测定肺活量降低，伴有通气量减少。肺功能测定肺活量降低，伴有通气量减少。n n 神经系统表现：晚期较严重的患者因脊柱强直和骨质疏松，引起椎体骨折、神经系统表现：晚期较严重的患者因脊柱强直和骨质疏松，引起椎体骨折、椎间盘脱出产生脊髓压迫症状。马尾综合征发生的原因不明，表现为臀部或 椎间盘脱出产生脊髓压迫症状。马尾综合征发生的原因不明，表现为臀部或小腿疼痛，能神经分布区感觉丧失，膀胱和直肠运动功能障碍。骨折最常发 小腿疼痛，能神经分布区感觉丧失
13、，膀胱和直肠运动功能障碍。骨折最常发生于颈椎，所引起的四肢瘫是 生于颈椎，所引起的四肢瘫是AS AS最可怕的并发症，死亡率较高。最可怕的并发症，死亡率较高。诊断与鉴别诊断 2.2.体格检查 体格检查n n 骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。以下各种方法 骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。以下各种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况。可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况。n n（1 1）枕壁试验）枕壁试验：正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕部 正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙，而颈僵直和 应贴近墙壁而无间隙，而颈僵直和(或 或)胸椎段
14、畸形后凸者该间隙 胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上，致使枕部不能贴壁。增大至几厘米以上，致使枕部不能贴壁。n n（2 2）胸廓扩展试验：在第）胸廓扩展试验：在第4 4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸 肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于 廓扩展范围，两者之差的正常值不小于2.5 cm 2.5 cm，而有肋骨和脊椎，而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减少。广泛受累者则使胸廓扩张减少。n n（3 3）脊柱前屈度试验：在病人双髂后上棘连线中点上方垂直距）脊柱前屈度试验：在病人双髂后上棘连线中点上方垂直距离 离10cm 10cm及下方 及下方5 cm 5 cm处分
15、别做出标记，然后嘱患者弯腰 处分别做出标记，然后嘱患者弯腰(保持双膝 保持双膝直立位 直立位)测量脊柱最大前屈度，正常移动增加距离在 测量脊柱最大前屈度，正常移动增加距离在5cm 5cm以上，脊 以上，脊柱受累者则增加距离少于 柱受累者则增加距离少于4cm 4cm。n n（4 4）下肢）下肢4 4字试验：让患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对 字试验：让患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上，检查者用一只手下压屈曲的膝 侧伸直的膝上，检查者用一只手下压屈曲的膝(此时髋关节在屈 此时髋关节在屈曲、外展和外旋位 曲、外展和外旋位)，并用另一只手压对侧骨盆，可引出对侧骶，并用另一只手压对侧
16、骨盆，可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。髂关节疼痛则视为阳性。诊断与鉴别诊断4.4.影象学检查 影象学检查（1 1）X X线平片 线平片n n 骶髂关节为本病受累最早部位 骶髂关节为本病受累最早部位,而骶髂关节炎的诊断主要靠放射学 而骶髂关节炎的诊断主要靠放射学检查 检查,首选骨盆或骶髂关节正位像 首选骨盆或骶髂关节正位像X X线平片检查 线平片检查,它是反映骶髂关节 它是反映骶髂关节炎最简捷经济的手段。除了解骶髂关节炎性变化外 炎最简捷经济的手段。除了解骶髂关节炎性变化外,还可观察髋关 还可观察髋关节、坐骨和耻骨联合等部位变化。节、坐骨和耻骨联合等部位变化。n n 对难以肯定的骶髂关节炎 对
17、难以肯定的骶髂关节炎,有时脊柱的变化如骨质疏松、椎体方形 有时脊柱的变化如骨质疏松、椎体方形变等 变等,可能为临床提供更多信息 可能为临床提供更多信息,有助于对骶髂关节变化估计。此 有助于对骶髂关节变化估计。此外 外,还有助于除外与本病混淆的疾病如椎间盘病、脊柱先天疾病、还有助于除外与本病混淆的疾病如椎间盘病、脊柱先天疾病、感染性疾病以及肿瘤等。因此 感染性疾病以及肿瘤等。因此,其他检查不能取代 其他检查不能取代X X线平片检查。线平片检查。n n X X线片上骶髂关节炎病变程度分 线片上骶髂关节炎病变程度分5 5级：级：0 0级正常；级正常；级可疑；级可疑；级 级有轻度骶髂关节炎；有轻度骶髂
18、关节炎；级有中度骶髂关节炎；级有中度骶髂关节炎；级为关节融合强 级为关节融合强直。直。诊断与鉴别诊断 AS AS的特征性 的特征性X X线表现 线表现:方型椎 方型椎:是 是AS AS常见的特征性改变 常见的特征性改变,为椎体前上 为椎体前上下缘骨质腐蚀 下缘骨质腐蚀,前纵韧带后方骨质 前纵韧带后方骨质增生 增生,因而使椎体前缘正常凹陷消 因而使椎体前缘正常凹陷消失变为平直 失变为平直,甚至前凸 甚至前凸,侧位观形 侧位观形成方椎 成方椎;韧带骨赘 韧带骨赘:与脊柱退行 与脊柱退行性变的唇样、鸟喙状骨赘不同 性变的唇样、鸟喙状骨赘不同,为 为脊柱前面软组织骨化 脊柱前面软组织骨化,AS,AS后
19、期广 后期广泛的软组织骨化和骨桥形成 泛的软组织骨化和骨桥形成(即韧 即韧带骨赘 带骨赘),),最终可形成竹节椎 最终可形成竹节椎;耻 耻骨联合改变 骨联合改变:AS:AS常累及耻骨联合 常累及耻骨联合,可见间隙增宽和骨质硬化。可见间隙增宽和骨质硬化。诊断与鉴别诊断（2）骶髂关节CT检查 CT CT对 对AS AS的早期诊断的价值目前已公认 的早期诊断的价值目前已公认,因 因CT CT能较满意显示骶髂关 能较满意显示骶髂关节间隙及关节面骨质、发现 节间隙及关节面骨质、发现X X线不能显示的轻微关节面骨侵蚀及 线不能显示的轻微关节面骨侵蚀及软骨下囊性变化等（如图 软骨下囊性变化等（如图1 1）,
20、尤其是对临床高度疑诊而 尤其是对临床高度疑诊而X X线表现 线表现正常或可疑者 正常或可疑者,作 作CT CT检查意义更大。检查意义更大。CT CT示骶髂关节模糊不清，已有部分融合 示骶髂关节模糊不清，已有部分融合诊断与鉴别诊断（44）单光子发射体层成像）单光子发射体层成像(SPECT)(SPECT)和骨闪烁扫描和骨闪烁扫描n nSPECTSPECT核素骨显像是一种反应骨代谢的显像方法，由于核素骨显像是一种反应骨代谢的显像方法，由于病变处的血流量和代谢活动高于正常组织，因此吸收放病变处的血流量和代谢活动高于正常组织，因此吸收放射性核素增多而使病变处呈放射性浓聚表现。它可以诊射性核素增多而使病变
21、处呈放射性浓聚表现。它可以诊断急慢性背部疼痛，而这也是慢性断急慢性背部疼痛，而这也是慢性ASAS的特征表现之一。的特征表现之一。骨闪烁在诊断骨闪烁在诊断ASAS疾病的应用中以前受到很大的限制。然疾病的应用中以前受到很大的限制。然而，它在研究椎体方面有一定价值，因为它可以揭示大而，它在研究椎体方面有一定价值，因为它可以揭示大多数这类患者中一个或更多病变处同位索的摄入量。骨多数这类患者中一个或更多病变处同位索的摄入量。骨闪烁扫描适用于病情较长伴反复后背痛的早期假性关节闪烁扫描适用于病情较长伴反复后背痛的早期假性关节硬化患者。硬化患者。诊断与鉴别诊断n n（5）超声成像(USG)n n 附着点炎是A
22、S的特征性表现，早期跟腱炎症可以通过高频实时US检测出来，显示为附着处、骨膜、韧带、肌腱、腱鞘周围软组织和关节囊的水肿。肌腱失去了正常纤维状的回声结构(正常显示为边界相对比较清楚的低回声或中等回声结构)；由于炎症和水肿、骨破坏或附着点处形成的新骨而导致回声减低。诊断与鉴别诊断5.5.鉴别诊断鉴别诊断n n（11）腰椎病）腰椎病n n因腰椎间盘退行性改变及其继发性改变所致，多见于中因腰椎间盘退行性改变及其继发性改变所致，多见于中老年人，可有腹背疼痛和运动受陨，但一般无明显腰椎老年人，可有腹背疼痛和运动受陨，但一般无明显腰椎后凸畸形，亦无胸廓活动受限。椎间隙因退变而变窄，后凸畸形，亦无胸廓活动受限
23、。椎间隙因退变而变窄，椎体常有明显骨质增生。椎体常有明显骨质增生。椎间小关节及骶髂关节一般椎间小关节及骶髂关节一般无侵蚀性破坏，血沉正常。无侵蚀性破坏，血沉正常。n n（22）类风湿性关节炎）类风湿性关节炎n n两者具有很多共性，发病年龄大致相似，多为青壮年。两者具有很多共性，发病年龄大致相似，多为青壮年。但类风湿性关节炎多见于女性，但类风湿性关节炎多见于女性，ASAS则多见于男性，两者则多见于男性，两者发病方式、侵犯关节、初发部位等均有不同。已确认为发病方式、侵犯关节、初发部位等均有不同。已确认为两种不同的疾病。两种不同的疾病。二.诊断与鉴别诊断n n 6.诊断要点n n（1）诊断线索n n
24、 AS最常见的和特征性早期主诉为下腰背发僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状，但大多数为机械性非炎性背痛，而AS的腰背痛则为炎性疼痛。以下5项有助于脊柱炎引起的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鉴别：背部不适发生在40岁以前；缓慢发病；症状持续至少3个月；背痛伴发晨僵；背部不适在活动后减轻或消失。以上5项有4项符合则支持炎性背痛。诊断与鉴别诊断n n（2 2）诊断标准）诊断标准n n 目前国外 目前国外AS AS的诊断标准 的诊断标准n n 关于 关于AS AS的诊断，国际上先后制订了一系列的诊断标准，其中罗马 的诊断，国际上先后制订了一系列的诊断标准，其中罗马标准、纽约标准
25、标准、纽约标准(1966(1966年 年)及临床筛选标准已很少用。目前临床上 及临床筛选标准已很少用。目前临床上大多采用的是 大多采用的是1984 1984年修订的纽约标准。年修订的纽约标准。n n.临床标准：临床标准：腰痛、晨僵 腰痛、晨僵3 3个月以上，活动改善，体息无改善；个月以上，活动改善，体息无改善；腰椎额状面和矢状面活动受限；腰椎额状面和矢状面活动受限；胸廓活动为低于相应年龄、胸廓活动为低于相应年龄、性别的正常人。性别的正常人。n n.放射学标准：放射学标准：骶髂关节炎，双侧 骶髂关节炎，双侧 级或单侧 级或单侧 级。级。级为轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节们隙正常。级为轻度
26、异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节们隙正常。级 级为明显异常，在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等 为明显异常，在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等1 1项（或以上）改变。项（或以上）改变。级为严重异常，即完全性关节强直。级为严重异常，即完全性关节强直。n n.诊断：诊断：n n 肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和 肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1 1项（及以上）临床标准 项（及以上）临床标准者。者。n n 可能强直性脊柱炎：符合 可能强直性脊柱炎：符合3 3项临床标准，或符合放射学标准而不 项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。伴任何临床标准者。治疗1.1.一
27、般治疗 一般治疗 n n（1 1）休养）休养 n n 患者在急性发作期，应卧床休息，慢性期也应注意适当休息或做 患者在急性发作期，应卧床休息，慢性期也应注意适当休息或做较轻的工作，卧床可取仰卧位或俯卧位，应避免头屈曲位、防止 较轻的工作，卧床可取仰卧位或俯卧位，应避免头屈曲位、防止畸形的发生。畸形的发生。n n（2 2）营养）营养 n n 食入富有营养之食物，应给予足够的蛋白质和大量的维生素 食入富有营养之食物，应给予足够的蛋白质和大量的维生素C C。n n（3 3）治疗体内感染灶）治疗体内感染灶 n n 积极的控制慢性感染灶，如扁桃体炎及鼻旁窦炎、泌尿道感染及 积极的控制慢性感染灶，如扁桃体
28、炎及鼻旁窦炎、泌尿道感染及肠炎等，以增强机体的抵抗力，有利于关节炎的治疗与预防。肠炎等，以增强机体的抵抗力，有利于关节炎的治疗与预防。n n（4 4）保持躯体的正确姿势和活动性：）保持躯体的正确姿势和活动性：n n 对强直性脊柱炎患者防止驼背的发生是非常重要的。必须经常保 对强直性脊柱炎患者防止驼背的发生是非常重要的。必须经常保持躯体挺直，不论行、坐、站、卧都应记住身体挺直。坐直靠背 持躯体挺直，不论行、坐、站、卧都应记住身体挺直。坐直靠背椅，不要坐沙发，不要坐躺椅。应坚持睡硬板床，不用枕头或薄 椅，不要坐沙发，不要坐躺椅。应坚持睡硬板床，不用枕头或薄枕头，有助于保证躯体平直，仰卧姿势较侧卧为
29、好。枕头，有助于保证躯体平直，仰卧姿势较侧卧为好。2 2、药物治疗、药物治疗 n n 对肝脏及骨髓有不同程度的损害，对于长期服用的病人，注意胃部疾患，定期复查肝肾功及血象。对肝脏及骨髓有不同程度的损害，对于长期服用的病人，注意胃部疾患，定期复查肝肾功及血象。临床常用 临床常用AS AS治疗药物有一线药 治疗药物有一线药(非甾体类消炎药 非甾体类消炎药)、二线药、二线药(慢作用药 慢作用药,如柳氮磺胺吡啶 如柳氮磺胺吡啶(SASP)(SASP)、甲氨、甲氨喋呤 喋呤(MTX)(MTX)、硫唑嘌呤、硫唑嘌呤(AZA)(AZA)、雷公藤多甙、雷公藤多甙(T)(T)、三线药、三线药(糖皮质激素 糖皮质
30、激素)。上述药物对缓解疾病症状均。上述药物对缓解疾病症状均有一定疗效。有一定疗效。n n（1 1）、非甾体类抗炎药）、非甾体类抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)n n 有消炎止痛、减轻晨僵及肌肉痉挛的作用，主要用于缓解症状。这类药物应强调个体化。副作用 有消炎止痛、减轻晨僵及肌肉痉挛的作用，主要用于缓解症状。这类药物应强调个体化。副作用为胃肠道反应、皮疹、肾脏损害、出血时间延长等。常用：为胃肠道反应、皮疹、肾脏损害、出血时间延长等。常用：n n 保泰松：成人为每日 保泰松：成人为每日0.3 0.3 0.6g 0.6g，分，分3 3次服用，使用 次服用，使用l l周后即可减量为每日 周后即可
31、减量为每日0.1 0.1 0.2g 0.2g，其疗效缓慢持，其疗效缓慢持久，解热镇痛作用较强，常与其他药物交替使用，疗效显著。不良反应主要是消化道反应，亦可 久，解热镇痛作用较强，常与其他药物交替使用，疗效显著。不良反应主要是消化道反应，亦可有粒细胞减少、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病，溃疡病合并大出血以及水钠潴留 有粒细胞减少、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病，溃疡病合并大出血以及水钠潴留等，若有水肿、肝肾功能不良、心血管疾病及骨质疏松的患者禁用。等，若有水肿、肝肾功能不良、心血管疾病及骨质疏松的患者禁用。n n 吲哚美辛：每次 吲哚美辛：每次25mg 25mg，每日，每日
32、3 3次，每日总量不超过 次，每日总量不超过150mg 150mg，其在消炎解热镇痛及减轻关节肿胀方，其在消炎解热镇痛及减轻关节肿胀方面，较水杨酸制剂及保泰松等为优，不良反应有恶心、呕吐、食欲减退；有时可影响肝脏功能，面，较水杨酸制剂及保泰松等为优，不良反应有恶心、呕吐、食欲减退；有时可影响肝脏功能，使转氨酶升高，中枢神经系统症状则出现头痛、头昏、精神抑郁和幻觉等。有消化道溃疡及肝病 使转氨酶升高，中枢神经系统症状则出现头痛、头昏、精神抑郁和幻觉等。有消化道溃疡及肝病患者禁用。近年来将本药研制成胶囊制剂，饭后服用或进餐时服用，可减少不良反应，有的则采 患者禁用。近年来将本药研制成胶囊制剂，饭后
33、服用或进餐时服用，可减少不良反应，有的则采用吲哚美辛栓肛门内用药，效果较好。用吲哚美辛栓肛门内用药，效果较好。n n（2 2）、慢性用药）、慢性用药n n 目前除应用上述药物控制症状外，已越来越多地使用慢性作用药来改善病情，常用的方案是：甲 目前除应用上述药物控制症状外，已越来越多地使用慢性作用药来改善病情，常用的方案是：甲氨蝶呤 氨蝶呤(MTX)(MTX)或甲氨蝶呤与柳氮磺胺吡啶 或甲氨蝶呤与柳氮磺胺吡啶(MTX+SASP)(MTX+SASP)联合应用。对减轻疼痛，缩小骨侵蚀范围 联合应用。对减轻疼痛，缩小骨侵蚀范围帮助骨修复都有一定作用。柳氮磺胺吡啶 帮助骨修复都有一定作用。柳氮磺胺吡啶(
34、SASP)(SASP)对控制病情活动有效，剂量由 对控制病情活动有效，剂量由0.25g 0.25g每天 每天3 3次开始，次开始，每周增加 每周增加0.25g 0.25g，3 3次日，直至 次日，直至1.0 1.0每日 每日3 3次时维持。最新的文献显示，多关节疾病较少关节疾病疗 次时维持。最新的文献显示，多关节疾病较少关节疾病疗效好；外周关节较中轴关节疗效好。副作用有胃肠道反应、皮疹、血象改变、肝功能异常等，均 效好；外周关节较中轴关节疗效好。副作用有胃肠道反应、皮疹、血象改变、肝功能异常等，均较少见，且一般为暂时性的，停药后可逆。甲氨蝶呤 较少见，且一般为暂时性的，停药后可逆。甲氨蝶呤(M
35、TX)(MTX)：小剂疗法为每周：小剂疗法为每周1 1次，第一周 次，第一周2.5 2.5 5mg 5mg，以后每周增加，以后每周增加2.5mg 2.5mg，至，至10 10 15mg 15mg时维持。口服、肌肉注射和静脉给药均可。副作用有胃肠 时维持。口服、肌肉注射和静脉给药均可。副作用有胃肠道反应、骨髓抑制、脱发、口腔炎、血象改变、肝功能损害等。道反应、骨髓抑制、脱发、口腔炎、血象改变、肝功能损害等。n n（3 3）雷公藤总苷）雷公藤总苷n n 雷公藤制剂在我国用于治疗类风湿关节炎等多种自身免疫病已逾 雷公藤制剂在我国用于治疗类风湿关节炎等多种自身免疫病已逾10 10余年，疗效 余年，疗效
36、显著，为我国疗效肯定的独特的抗风湿药。初步研究证明，本品既有抗炎作 显著，为我国疗效肯定的独特的抗风湿药。初步研究证明，本品既有抗炎作用又有免疫抑止作用，对淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞均有影响。近年来 用又有免疫抑止作用，对淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞均有影响。近年来国内用以治疗强直性脊柱炎也取得疗效。但需注意其副作用，如白细胞减少、国内用以治疗强直性脊柱炎也取得疗效。但需注意其副作用，如白细胞减少、胃肠道反应、月经紊乱、精子活力下降等。常用量为 胃肠道反应、月经紊乱、精子活力下降等。常用量为20mg 20mg，每日，每日3 3次口服，症 次口服，症状减轻后应减量。状减轻后应减量。n n（4
37、4）皮质激素）皮质激素n n 该类药一般不能影响强直性脊柱炎的病程，可作为其他抗炎治疗的辅助治疗，该类药一般不能影响强直性脊柱炎的病程，可作为其他抗炎治疗的辅助治疗，但一经使用常难以停药，停药则容易复发，故需掌握一定的指征。对非类固 但一经使用常难以停药，停药则容易复发，故需掌握一定的指征。对非类固醇抗炎药不能控制症状或不能耐受的患者，可用小剂量皮质激素治疗，相当 醇抗炎药不能控制症状或不能耐受的患者，可用小剂量皮质激素治疗，相当于强的松 于强的松10mg/d 10mg/d以下。症状严重，有关节外病变者可用较大剂量皮质激素相 以下。症状严重，有关节外病变者可用较大剂量皮质激素相当于强的松 当于
38、强的松20 20 30mg/d 30mg/d。长期应用此药可出现较为严重的不良反应，如：股。长期应用此药可出现较为严重的不良反应，如：股骨头坏死，由于皮质激素影响蛋白质、脂肪、糖类以及电解质的代谢，可出 骨头坏死，由于皮质激素影响蛋白质、脂肪、糖类以及电解质的代谢，可出现骨质疏松、病理骨折、糖尿病、肝大、水肿、肌痛、精神异常、嗜酸性粒 现骨质疏松、病理骨折、糖尿病、肝大、水肿、肌痛、精神异常、嗜酸性粒细胞减少、月经异常、溃疡病及诱发感染等。细胞减少、月经异常、溃疡病及诱发感染等。n n（5 5）其它）其它 n n 蝮蛇抗栓酶和当归注射液均可有效改善患者临床症状。另外帕米膦酸盐、抗 蝮蛇抗栓酶和
39、当归注射液均可有效改善患者临床症状。另外帕米膦酸盐、抗TNF-TNF-、阿米替林、阿米替林、1FGD 1FGD、特异性药物等也用于治疗强直性脊柱炎。、特异性药物等也用于治疗强直性脊柱炎。n n肾虚督寒证：颈项、腰、背拘急疼痛、隐痛，尤以夜间肾虚督寒证：颈项、腰、背拘急疼痛、隐痛，尤以夜间为甚，翻身困难，晨起时强直不适，活动受限，两足无为甚，翻身困难，晨起时强直不适，活动受限，两足无力，或有足跟疼痛，背冷畏寒，便溏溺清，舌质淡，苔力，或有足跟疼痛，背冷畏寒，便溏溺清，舌质淡，苔白或白润，脉细，或沉细，或虚大。以温督补肾、填精白或白润，脉细，或沉细，或虚大。以温督补肾、填精补血为主，兼以益气化瘀、
40、疏肝通络为治，以圣愈汤合补血为主，兼以益气化瘀、疏肝通络为治，以圣愈汤合右归丸主之。右归丸主之。n n肾虚督空证：除主症外可见腰背酸沉冷痛肾虚督空证：除主症外可见腰背酸沉冷痛,屈伸不利，腰屈伸不利，腰膝酸软，头晕耳鸣，大便稀溏，小便清长，舌淡苔薄白，膝酸软，头晕耳鸣，大便稀溏，小便清长，舌淡苔薄白，脉沉细。以益肝肾，温督脉为主，兼以补气血，祛风湿，脉沉细。以益肝肾，温督脉为主，兼以补气血，祛风湿，止痹痛为治，以圣愈汤合独活寄生汤主之。止痹痛为治，以圣愈汤合独活寄生汤主之。n n肝肾阴虚证：除主症外可见四肢酸软无力，双目干涩，肝肾阴虚证：除主症外可见四肢酸软无力，双目干涩，口干咽燥，五心烦热，失
41、眠多梦，盗汗遗精，舌质红，口干咽燥，五心烦热，失眠多梦，盗汗遗精，舌质红，苔少，脉弦细数。以滋阴补肾为主，兼以益气补血、化苔少，脉弦细数。以滋阴补肾为主，兼以益气补血、化瘀通络为治，以圣愈汤合左归丸主之。瘀通络为治，以圣愈汤合左归丸主之。4.4.物理疗法物理疗法:温泉浴、热水浴等可增加血液循环，减轻疼痛，温泉浴、热水浴等可增加血液循环，减轻疼痛，有利于关节的活动，防止畸形发生。有利于关节的活动，防止畸形发生。5.5.其它疗法其它疗法:近年来近年来,针灸、推拿、体操、理疗等疗法越来越针灸、推拿、体操、理疗等疗法越来越多的运用到多的运用到ASAS的治疗中。的治疗中。6.6.手术治疗手术治疗n nA
42、SAS晚期常呈脊柱后凸畸形晚期常呈脊柱后凸畸形,并可伴发髋关节强直、椎管并可伴发髋关节强直、椎管狭窄症等。使病人丧失劳动能力狭窄症等。使病人丧失劳动能力,生活不能自理。有报道生活不能自理。有报道称严重称严重ASAS患者施行全髋关节置换术患者施行全髋关节置换术(THA)(THA)可以改善关节可以改善关节疼痛、活动度及患者的整体功能疼痛、活动度及患者的整体功能,矫正畸形矫正畸形,提高患者的提高患者的生活质量生活质量,达到了预期的满意效果。如果症状稳定，达到了预期的满意效果。如果症状稳定，ESRESR在在5050/第一小时以下时，可做后路截骨矫正术，用第一小时以下时，可做后路截骨矫正术，用Harri
43、ngtonHarrington装置或装置或DickDick装置加压矫正与固定。装置加压矫正与固定。四.康复1.1.心理指导 心理指导:指导患者树立长期与疾病斗争的信心 指导患者树立长期与疾病斗争的信心,保持乐观的情绪 保持乐观的情绪,让患者了解本病的病程 让患者了解本病的病程和预后 和预后,使其相信只要积极治疗 使其相信只要积极治疗,护理得当 护理得当,完全可以控制病情发展。消除患者忧 完全可以控制病情发展。消除患者忧郁、紧张、焦虑和恐惧的情绪 郁、紧张、焦虑和恐惧的情绪,鼓励患者及家属以积极的态度接受事实 鼓励患者及家属以积极的态度接受事实,树立带 树立带病生存、长期与疾病斗争的信心。病生存
44、、长期与疾病斗争的信心。2.2.康复指导 康复指导n n（1 1）卧硬板床）卧硬板床,用低枕头或不用枕头 用低枕头或不用枕头,以保持脊柱生理弧度。不宜侧卧及长久站 以保持脊柱生理弧度。不宜侧卧及长久站立 立,不坐矮凳 不坐矮凳,避免弯腰过久。每天早晚各俯卧位 避免弯腰过久。每天早晚各俯卧位0.5h,0.5h,以维持直立姿势 以维持直立姿势,防止脊柱 防止脊柱及髋关节变形。腰椎弧度消失或强直者平卧时背部垫一小枕 及髋关节变形。腰椎弧度消失或强直者平卧时背部垫一小枕,防止脊柱后突畸 防止脊柱后突畸形。站立及行走时尽量保持挺胸收腹 形。站立及行走时尽量保持挺胸收腹,以保持良好姿势。以保持良好姿势。n
45、 n（2 2）每日做颈、胸、腰部各个方向的运动）每日做颈、胸、腰部各个方向的运动,以保持脊柱的灵活性。经常做扩胸 以保持脊柱的灵活性。经常做扩胸运动 运动,并坚持深呼吸 并坚持深呼吸20 20次 次/d,/d,防止胸廓僵硬 防止胸廓僵硬,影响呼吸。坐在床上或椅子上 影响呼吸。坐在床上或椅子上,最大限 最大限度的上下左右活动髋、膝关节 度的上下左右活动髋、膝关节,或扶着固定物做下蹲运动 或扶着固定物做下蹲运动,3,3次 次/d,/d,以不感到过分 以不感到过分疲劳和疼痛为宜。疲劳和疼痛为宜。n n（3 3）当疼痛缓解和髋关节活动有改善时）当疼痛缓解和髋关节活动有改善时,应被动活动与主动活动结合
46、应被动活动与主动活动结合,改善髋关 改善髋关节活动范围。肩关节受累患者 节活动范围。肩关节受累患者,可在原位牵拉并做肱骨头的旋转运动 可在原位牵拉并做肱骨头的旋转运动,逐渐进行 逐渐进行肩关节的前屈、后伸、内收、外展、上举及旋转动作。开始的运动弧度应小 肩关节的前屈、后伸、内收、外展、上举及旋转动作。开始的运动弧度应小,以后逐渐加大。所有被动运动应循序渐进 以后逐渐加大。所有被动运动应循序渐进,不能操之过急。不能操之过急。（4 4）温热疗法）温热疗法:无论是脊柱、髋关节、肩关节、膝关节还是骶髂关节受累患者 无论是脊柱、髋关节、肩关节、膝关节还是骶髂关节受累患者,应 应用蜡疗均可取得减轻疼痛、缓
47、解病情、改善功能、矫正畸形的效果。蜡疗的热作 用蜡疗均可取得减轻疼痛、缓解病情、改善功能、矫正畸形的效果。蜡疗的热作用可改善局部血液循环 用可改善局部血液循环,有利于炎症产物的吸收。脊柱蜡疗时 有利于炎症产物的吸收。脊柱蜡疗时,要求患者俯卧位 要求患者俯卧位0.5 0.5小时 小时,也有利于脊柱后凸畸形的改善。也有利于脊柱后凸畸形的改善。（5 5）用药指导）用药指导:患者病程及用药周期长 患者病程及用药周期长,且药物副作用大 且药物副作用大,许多患者往往不能坚持用 许多患者往往不能坚持用药。向患者讲解各种药物的作用和可能出现的副作用 药。向患者讲解各种药物的作用和可能出现的副作用,详细交待服药
48、的时间、剂量、详细交待服药的时间、剂量、方法。向患者强调药物治疗虽然不能达到根治目的 方法。向患者强调药物治疗虽然不能达到根治目的,但通过坚持口服药物在内的综 但通过坚持口服药物在内的综合治疗有助于控制症状及阻止病情发展。告诉患者短期服药后症状改善 合治疗有助于控制症状及阻止病情发展。告诉患者短期服药后症状改善,如过快停 如过快停药 药,不利于达到抗炎效果 不利于达到抗炎效果,也容易引起症状复发 也容易引起症状复发,应维持一段无症状期后才能停药 应维持一段无症状期后才能停药,并 并定期门诊复查做好药物副作用监测。定期门诊复查做好药物副作用监测。（6 6）出院指导）出院指导:鼓励患者出院后坚持各项康复功能锻炼 鼓励患者出院后坚持各项康复功能锻炼,并进行耐力性运动练习 并进行耐力性运动练习,如 如游泳、登山、羽毛球及网球运动 游泳、登山、羽毛球及网球运动,可增强全身肌力 可增强全身肌力,促进心肺功能 促进心肺功能,防止脊柱畸形。防止脊柱畸形。谢谢！