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1、一例急性胰腺炎的护理查房 时间：2017年4月 地点：消化内科5/25/2023病人病史：患者文芳香，女，49岁，于2017-04-19 11:15分入院。入院时体温:36.6，脉搏:84次/分，呼吸:20次/分，血压:108/67mmHg。诉腹痛，伴嗳气5+天。查体：左上腹压痛。既往史：20+年“肠炎”病史；余无特殊病史。急诊CT提示：1.胰尾体积增大，呈类似结节状改变，密度略低，范围约4.0 x4.2cm，周围脂肪增密、模糊。考虑：胰腺炎可能，胰尾占位待排，建议增强MRI检查协诊。2.肝脏多发囊肿，较大者大小约1.6x2.0cm；肝左内叶结节状钙化。3.左肾上盏微小结石；胆囊、胰腺、脾脏、
2、双肾及肾上腺、膀胱、子宫未见异常。胃充盈不良，观察受限。4.扫及左侧胸膜腔少量积液。病人病史：急诊血常规：中性粒细胞数目9.08109/L，白细胞数目11.79109/L；C-反应蛋白56.88mg/L；全程CRP43.63mg/L入院后立即予以一级护理、禁饮禁食，于右上肢静脉换滴生长抑素约21ml/h，通畅无渗漏，泮托拉唑抑酸、保护胃黏膜等支持治疗后病情渐好转.现患者精神可，一般症状良好，诉腹痛缓解，于4月22日停生长抑素、禁饮禁食，执行Q8h皮下注射奥曲肽1mg，清淡饮食 急性胰腺炎(acute pancreatitis)是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。临床以急
3、性腹痛、发热伴恶心、呕吐、血与尿淀粉酶增高为特点,多见于青壮年。概 述 5/25/2023病因及发病机制1胆道疾病 胆石在移行过程中损伤胆总管、壶胰部或胆道感染引起Oddi括约肌松弛，使富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管，引起急性胰腺炎。胆道感染时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素等，可通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。病因及发病机制2酗酒和暴饮暴食 v大量饮酒和暴饮暴食可致胰腺分泌增多，并引起十二指肠乳头水肿与奥狄括约肌痉挛；v慢性酒癖者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓子堵塞胰管，致胰液排泄障碍。5/25/2023病因及发病机制 3.胰管梗阻 胰管结石、狭窄、肿瘤等均可引起
4、胰管阻塞，胰管内压过高，胰管小分支和胰腺腺泡破裂，胰液外溢到间质。5/25/2023病因及发病机制5、内分泌与代谢障碍 任何原因引起的高钙血症或高脂血症，通过胰管钙化或胰液内脂质沉着等引发胰腺炎。病因及发病机制6、感染 某些急性传染病如流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等，可增加胰液分泌引起胰腺炎，但症状多数较轻，随感染痊愈而自行消退。病因及发病机制8其他 十二指肠球后穿透性溃疡、邻近乳头的十二指肠憩室炎、胃部手术后输入袢综合征、肾或心脏移植术后等亦可导致急性胰腺炎，临床较少见。临床有5%25%的急性胰腺炎病因不明，称为特发性胰腺炎。1、腹痛 为本病主要表现和首发症状，常在暴饮暴食或酗酒后突然
5、发生。疼痛剧烈而持续，呈钝痛、钻痛、绞痛或刀割样痛，可有阵发性加剧。腹痛常位于中上腹，向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛，一般胃肠解痉药无效。水肿型腹痛一般35天后缓解。临床表现5/25/2023临床表现 坏死型腹部剧痛，持续较长，由于渗液扩散可引起全腹痛。极少数年老体弱病人腹痛极轻微或无腹痛。腹痛发生的机制包括：炎症刺激和牵拉胰腺包膜上的神经末梢；炎性渗出液和胰液外渗刺激腹膜和腹膜后组织；炎症累及肠道引起肠胀气和肠麻痹；胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起剧痛。临床表现3、发热 多数病人有中度以上发热，一般持续35天。若持续发热1周以上并伴有白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染
6、。临床表现4、低血压或休克 重症胰腺炎常发生。病人烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等；极少数病人可突然出现休克，甚至发生猝死。其主要原因为有效循环血容量不足、胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良、并发感染和消化道出血等。临床表现5、水、电解质及酸碱平衡紊乱 多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。重症者可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低，部分可有血糖增高，偶可发生糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷体 征 1轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻，往往与主诉腹痛程度不十分相符，可有腹胀和肠鸣音减弱，多数上腹有压痛，无腹肌紧张和反跳痛。5/25/2023体 征2重症急性胰腺炎：病人常呈急性重病面容
7、，痛苦表情，脉搏增快，呼吸急促，血压下降。病人腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛，伴麻痹性肠梗阻时有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。可出现一定性浊音，腹水多成血性。少数病人由于愚昧或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征，或出现脐周围皮肤青紫，称Cullen征。如有胰腺脓肿或假性脓肿形成，上腹部可扪及肿块。胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸。低血钙时有手足抽搐，提示预后不良。血常规 多有白细胞增多，严重病例由于血液浓缩，血细胞比容升高可达50 血生化 血糖上升、血钙降低 CT扫描可见胰腺弥漫增大、光点增多、轮廓与周围边界不清楚等。辅 助 检 查5/25
8、/2023辅 助 检 查1.淀粉酶测定 血清淀粉酶一般在起病后612h开始上升，48后开始下降，历时35天。一般超过正常值的5倍即可确诊为本病，有时由于胰腺细胞广泛破坏，血清淀粉酶值正常或甚至低于正常 如肾功能正常，尿淀粉酶一般在发病后1224h尿淀粉酶开始升高，其值下降缓慢，有时可持续I一2周 5/25/2023辅 助 检 查 2.血清脂肪酶测定 血清脂肪酶常在起病后2472小时开始上升，持续710日，对病后就诊较晚的病人有诊断价值。5/25/2023原则为减轻腹痛，减少胰腺分泌，防治并发症(一)轻症急性胰腺炎的治疗要点 1禁食及胃肠减压：目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和
9、腹胀。2静脉输液：补充血容量，维持血、电解质和酸碱平衡。3止痛：腹痛剧烈者可予哌替啶、4.抗感染：因我国大多数急性胰腺炎与胆道疾病有关，故多应用抗生素。5.抑酸治疗：常静脉给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。治疗要点5/25/2023治疗要点(二)重症急性胰腺炎的治疗要点除上述治疗措施外，还应：1.抗休克及纠正水、电解质平衡失调 应积极补充液体和电解质，休克者在扩容的基础上用血管活性药，注意纠正酸碱失衡2.营养支持：早期一般采用全胃肠外营养，如无肠梗阻，应尽早过渡到肠内营养，以增强肠道粘膜屏障。3.抗感染治疗 胆道疾病引起的胰腺炎和出血坏死型者酌情使用抗生素，通常选用青霉素、链霉素、阿莫西林及头
10、孢菌素类等。5/25/2023治疗要点其他治疗：1.并发症的处理：低记性坏死型胰腺炎伴腹腔内大量渗液者，或伴急性肾衰竭者，可采用腹膜透析治疗2.中医治疗：对急性胰腺炎效果良好。主要有：柴胡、黄连、白芍、芒硝、大黄等，根据症状加减用量5/25/2023治疗要点3.内镜下Oddi括约肌切开术（EST）：可用于胆源性胰腺炎，适用于老年病人，不宜手术者4.腹腔灌洗：腹腔灌洗可清楚腹腔内细菌、内毒素、胰酶、炎性因子等。5.手术治疗：对于急性出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效，或胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠穿孔、肠梗阻及肠麻痹坏死时，需实施外科手术治疗。5/25/2023（一）疼痛：腹痛 与胰腺
11、及周围组织炎症、水肿及出血坏死有关1.休息与体位 病人应绝对卧床休息，减轻胰腺的负担，促进组织修复。保证睡眠，促进体力的恢复。同时协助病人取弯腰、前倾坐位或屈膝侧卧位，以缓解疼痛。因剧痛辗转不安者应防止坠床，周围不要有危险物品，以保证安全。护理问题及护理诊断5/25/2023护理措施2.禁饮食和胃肠减压 多数病人需禁饮食13天，明显腹胀者需行胃肠减压，其目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。应向病人及家属解释禁饮食的意义，病人口渴时可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。观察胃肠减压是否在位通畅，引流物颜色性质量等。遵医嘱管喂大黄芒硝水（一般是大黄芒硝各50g泡水300ml，每日
12、三次，每次100ml），记录大黄芒硝水药物作用情况（即大便情况）。护理问题及护理诊断3、用药护理：腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶反复使用可致呈瘾。禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。注意监测用药前、后病人疼痛有无减轻，疼痛的性质和特点有无改变。若疼痛持续存在伴高热，则应考虑可能并发胰腺脓肿；如疼痛剧烈，腹肌紧张、压痛和反跳痛明显，提示并发腹膜炎，应报告医师及时处理。护理问题及护理诊断（二）有水、电解质紊乱的危险 与病员呕吐、禁食有关1.病情观察 生命体征、呕吐物、引流液，准确记录出入量等。2.维持有效循环血容量 禁食期间入量达3000毫升以上。3.防止低血容量性休
13、克 监测生命体征，观察腹部腹痛、腹胀、皮肤、情况，迅速准备好抢救用物 平卧、吸氧、保暖 建立静脉通路，补充血容量 如循环衰竭持续存在，遵医嘱给予升压药5/25/2023护理问题及护理诊断（三）有血容量不足的危险 与炎症有关 病情观察：注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。观察病人皮肤黏膜的色泽与弹性有无变化，判断失水程度。准确记录24h出入量，作为补液的依据。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。重症胰腺炎病人如有条件应收住重症监护病房（ICU），严密监测病人生命体征，定时测定病人的体温、血压、脉搏、呼吸，注意有无多器官功能衰
14、竭的表现，如尿量减少、呼吸急促、脉搏细速等。护理问题及护理诊断维持水、电解质平衡：进食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上，故应迅速建立有效静脉通路输入液体及电解质，以维持有效循环血容量。注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。护理问题及护理诊断防止低血容量性休克：特别注意病人血压、神志及尿量的变化，如出现神志改变、血压下降、尿量减少、皮肤黏膜苍白、冷汗等低血容量性休克的表现，应积极配合医生进行抢救：迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入。尽快建立静脉通路，
15、必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度。如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。（四）焦虑 与急性腹痛腹胀致严重不适、担心疾病预后有关(1)关心病人、了解病人需要（2）做好家属沟通、加强陪护（3）帮助病人树立战胜疾病的信心护理问题及护理诊断5/25/2023（五）营养失调：低于机体需要量 与呕吐、胃肠减压和大量消耗有关（1）观察营养状况（2）给予肠外营养支持（如脂肪乳、氨基酸、卡文等）（3）血淀粉酶恢复正常，症状、体征消失后可恢复饮食护理问题及护理诊断（六）潜在并发症：MODS、感染、出血、胰瘘、肠瘘、应激性溃疡等(
16、1)吸氧、注意观察患者的呼吸型态（2）检测体温和血白细胞计数，鼓励患者有效咳嗽、咳痰（3）观察患者的血压、脉搏、大便情况及有无腹膜刺激征（4）鼓励患者翻身、防止压疮的发生（5）给予心里护理、消除患者的消极紧张情绪。护理问题及护理诊断（七）有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关（1）嘱患者在床上勤翻身（2）疼痛减轻时嘱患者多下床活动（3）患者疼痛严重无法活动时可给予定时翻身拍背（4）保持床单位整洁、及时更换潮湿的衣物（5）加强营养增强机体抵抗力。护理问题及护理诊断 经过今天的查房我们都了解了急性胰腺炎的病因、病理、临床症状、治疗级护理，在工作中应加强疾病的护理和观察。讨论：一、什么是急性胰腺炎二
17、、急性胰腺炎的分类三、急性胰腺炎的临床表现四、急性胰腺炎的并发症提问：提问：一、什么是急性胰腺炎 急性胰腺炎(acute pancreatitis)是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。临床以急性腹痛、发热伴恶心、呕吐、血与尿淀粉酶增高为特点,多见于青壮年。提问：二、急性胰腺炎的分类 急性胰腺炎临床表现的轻重与其病因、病理类型和治疗是否及时等因素有关。轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎（MAP）。少数重者常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎（SAP）。提问：三、急性胰腺炎的临床表现1、腹痛2、恶心、呕吐及腹胀3、发热4、低血压或休克5、水、电解质及酸碱平衡紊乱提问：四、急性胰腺炎的并发症局部并发症：主要表现为胰腺脓肿和假性囊肿。胰腺脓肿在重症胰腺炎起病23周后，因胰腺及胰周坏死继发感染形成；假性囊肿常在起病34周后，因胰液和液化的坏死组织在胰腺内火其周围包裹所致。全身并发症：重症急性胰腺炎常并发不同程度的多器官功能衰竭。常在病后数天出现，如急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症及真菌感染、高血糖等，病死率极高。