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1、护理文书规范书写与常见问题论 题 v 前言v 病历等文书的证据价值v 护理文书的书写v 医疗告知护理告知前言v 护理质量没有保障是引发医疗纠纷的重要导火索之一v 护理评审是医院评审的重要组成部分护理文书医护人员要转变病历观念（1）当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院影响，特别是最高人民法院关于民事诉讼证据若干关于民事诉讼证据若干规定规定有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及度，以及医疗事故处理条例医疗事故处理条例等法律、法规重新规等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机
2、制，更使传统的沿袭了多年制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。临的新课题。医护人员要转变病历观念（2）v 病历的功能在扩展w刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据w商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据w医保付费凭据医保付费凭据w医疗鉴定依据医疗鉴定依据w医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据v v 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而病历单
3、纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。v 因此，医护人员必须要重新审视病历的功能、作因此，医护人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看用和社会
4、价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。待，将其作为证据来对待。医护人员要转变病历观念（3）医疗机构如何实施“举证倒置”v提供病历和相关医疗材料提供病历和相关医疗材料w w 注意其他医疗材料：检查、护理记录等 注意其他医疗材料：检查、护理记录等v提供相关法规、文献资料提供相关法规、文献资料w w 文献的权威性 文献的权威性v在此基础上医疗机构应该撰写一份论在此基础上医疗机构应该撰写一份论证有关问题的综合报告证有关问题的综合报告w w 要求：简明扼要，提纲缬领，有层次标 要求：简明扼要，提纲缬领，有层次标题 题举证不能与败诉v v 医疗机构举证不能的几种情况w病历丢失病历丢失
5、w病历被证明为伪造病历被证明为伪造w病历内容有缺陷病历内容有缺陷w医疗行为本身有问题医疗行为本身有问题v v 对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2 种情况w病历病历w检查资料检查资料w剩余药品及其包装剩余药品及其包装w输液、注射等器具输液、注射等器具w医师的陈述医师的陈述w证人证言证人证言w录像资料录像资料医疗机构可能具有的证据病历的证据价值v书证的证明力一般大于其他物证书证的证明力一般大于其他物证w w 病历属于书证 病历属于书证v病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件w w 关于民事诉讼证据的若干规定 关于民事诉讼证据的若干
6、规定 第 第77 77条第 条第1 1项：国 项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一 家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证 般大于其他书证v病历真伪判断病历真伪判断w w 规定 规定 第 第70 70条：一方当事人提出的下列证据，对方 条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法 当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：书证原件及核对无误的复制件。院应当确认其证明力：书证原件及核对无误的复制件。医学文书和可疑医疗物品的保全v 条例第16 条、第17 条的规定v 法条本身的缺陷v 执行中的注意事项
7、w三方参与三方参与 卫生行政部门参与 卫生行政部门参与 律师参阅 律师参阅 两个中立的见证人 两个中立的见证人w制作封存笔录制作封存笔录封存病历记录书写注意事项v 封存病历程序启动的条件v 封存笔录书写注意事项w约定封存的期限约定封存的期限,1,1年为限年为限w逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利w来不及补寄抢救记录的说明来不及补寄抢救记录的说明w有关文件未经上级医师审阅的说明有关文件未经上级医师审阅的说明w三方签字三方签字封存可疑医疗物品记录书写注意事项v主要是注意告知被封存物检测时限，逾期不检主要是注意告知被封存物检测时限，逾期不检测，将失去检测的价值。
8、因此，医患双方努力测，将失去检测的价值。因此，医患双方努力寻找检测机构，尤其是基层，更是如此。寻找检测机构，尤其是基层，更是如此。加强病历的管理（1）v 医院领导在病案管理上要转变观念v 医院在病案管理上要采取的4 个措施w护士站的病历应该加强防盗措施护士站的病历应该加强防盗措施w重视病案室的负责人任命重视病案室的负责人任命w病历阅读人受到限制病历阅读人受到限制w专人传送病历专人传送病历加强病历的管理（2）v 病历复注意事项w申请人申请人w申请人提交的法定文件和证件申请人提交的法定文件和证件w复印的内容复印的内容 主观部分不能复印，只复印客观部分 主观部分不能复印，只复印客观部分w复印后核对并
9、盖章复印后核对并盖章 注意要盖骑缝章 注意要盖骑缝章w依法收费依法收费护理文书书写规范（1）v 2002 年8 月16 日发布的病历书写基本规范（试行）v 基本要求（1）w病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。包括门（急）诊病历和住院病历。（第（第11条）条）w病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进
10、行归纳、分析、医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。整理形成医疗活动记录的行为。（第（第22条条）护理文书书写规范（2）v 基本要求（2）w病历书写原则：病历书写应当客观、真实、准病历书写原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。确、及时、完整。（第三条（第三条）w病历书写工具：住院病历书写应当使用蓝黑墨病历书写工具：住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。(第第44条条)w名词术语：病历书写应当使用中文和医学术语。名词术语：病历
11、书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。征、疾病名称等可以使用外文。(第第55条条)护理文书书写规范（3）v基本要求（基本要求（33）w w 修改要求：病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述 修改要求：病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法 应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。掩盖或去除原来的字迹。（第（第6 6条）条）w w 病历
12、书写权限：病历书写权限：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。工作的实际情况认定后书写病历。护理文书书写规范（4）v 基本要求（4）w病历审阅修订：上级医务人员有审查修改下级病历审阅修订：上级医务人员有审查修
13、改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。楚、可辨。（第（第88条）条）w抢救补记：因抢救急危患者，未能及时书写病抢救补记：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后历的，有关医务人员应当在抢救结束后66小时小时内据实补记，并加以注明。内据实补记，并加以注明。护理文书书写规范（5）v住院病历内容住院病历内容：体温单、医嘱单：体温单、医嘱单、手术护理记录、手术护理记录单单、护理记录、护理记录（一般病人护理记录、重危患者护（一般病人护理记录、重
14、危患者护理记录）（第理记录）（第1616条）条）v手术护理记录：手术护理记录是指巡回护士对手术手术护理记录：手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料量的清点核对、巡回护士和所用各种器械和敷料量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。手术器械护士签名等。（
15、第（第2323条第条第1414项）项）护理文书书写规范（6）v v 医嘱（第 医嘱（第29 29 条）条）w w 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。w w 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。w w 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。明下达时间，应当具体到分钟。w w 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消 取消”字 字样并签名。样并签名
16、。w w 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据 口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。实补记医嘱。w w 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。w w 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师 页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士
17、签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。护理文书书写规范（7）v 体温单（第31 条）w体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号号|（或病案号）、日期、手术后天数、体温、（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。重、住院周数等。护理文
18、书书写规范（8）v护理记录（第护理记录（第3232条）条）w 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。w 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。w 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当
19、具体到分钟。护理文件书写常见问题(1)v 护理文件记录存在的共性问题（1）w主观臆造主观臆造 原因：护士短缺，任务繁重，工作量大，加之有的 原因：护士短缺，任务繁重，工作量大，加之有的护士责任心不强，因此难免会出现一些疏漏 护士责任心不强，因此难免会出现一些疏漏 为应付检查而完善项目，出现编造、添加、主观臆 为应付检查而完善项目，出现编造、添加、主观臆断；如 断；如 前夜班护士将后夜班护理记录写好 前夜班护士将后夜班护理记录写好 未测生命体征而有数据记载 未测生命体征而有数据记载 为准备晨会交办，为准备晨会交办，6 6点钟有 点钟有7 7点钟的记录 点钟的记录 手术切口纱布渗血，护士自作主张推
20、测为术中止血不当 手术切口纱布渗血，护士自作主张推测为术中止血不当护理文件书写常见问题(2)v 护理文件记录存在的共性问题（2）w记录不准确记录不准确 护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录单有出入，护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录单有出入，互不相符。如：互不相符。如：护理记录某种特殊药物用量与实际按照医嘱执行的药量不 护理记录某种特殊药物用量与实际按照医嘱执行的药量不符 符 病程记录病人死亡时间与护理记录病人死亡时间、体温单 病程记录病人死亡时间与护理记录病人死亡时间、体温单记录死亡时间不一致 记录死亡时间不一致 液体入量记录与医嘱量不符等 液体入量记录与医嘱量不符等护理文件书写常见问题(
21、3)v 护理文件记录存在的共性问题（3）w记录涂改、字迹潦草记录涂改、字迹潦草 书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改 书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改过多，尤其是关键字、词的修改。过多，尤其是关键字、词的修改。引流量 引流量500ml 500ml改为 改为50ml 50ml 体温曲线由 体温曲线由38 38 改为 改为37 37 无 无“患者主诉腹痛 患者主诉腹痛”改为 改为“患者主诉 患者主诉 腹痛 腹痛”字迹潦草，无法辨认，不知所云。尤以签名突出。字迹潦草，无法辨认，不知所云。尤以签名突出。个性化签名当属例外 个性化签名当属例外护理文件书写常见问题(4)v 体温单记录中
22、存在的问题w现象现象 病人外出，拒测体温，但仍然体温表曲线完整 病人外出，拒测体温，但仍然体温表曲线完整 血压、术日、大便次数、出入量等记录不实，尤其 血压、术日、大便次数、出入量等记录不实，尤其是大便次数，有的护士想当然给病人每天记录大便 是大便次数，有的护士想当然给病人每天记录大便1 1次，而不询问，结果病人因环境改变或术后卧床 次，而不询问，结果病人因环境改变或术后卧床数日无大便，但护士没有发现，延误处理时间。数日无大便，但护士没有发现，延误处理时间。w关于病人请假问题关于病人请假问题护理文件书写常见问题(5)v 医嘱单记录中存在的问题（1）w医嘱处理不当医嘱处理不当 医嘱执行时间有误，
23、与医嘱开具时间不符。如未在 医嘱执行时间有误，与医嘱开具时间不符。如未在规定时间范围内执行医嘱，因怕时间不符检查时扣 规定时间范围内执行医嘱，因怕时间不符检查时扣分，记录医嘱执行时间与实际执行时间不符。分，记录医嘱执行时间与实际执行时间不符。临时医嘱执行后未签字、未作记录，如青霉素过敏 临时医嘱执行后未签字、未作记录，如青霉素过敏试验阳性结果，未在医嘱单、体温单上标记、签名。试验阳性结果，未在医嘱单、体温单上标记、签名。医师开具医嘱后未及时通知护士，或对需处理的医 医师开具医嘱后未及时通知护士，或对需处理的医嘱标记不明，从而导致漏执行医嘱。嘱标记不明，从而导致漏执行医嘱。护理文件书写常见问题(
24、6)v 医嘱单记录中存在的问题（2）w医嘱执行者与签名者不符医嘱执行者与签名者不符 因工作量大，执行护士不能够每执行一项医嘱就及 因工作量大，执行护士不能够每执行一项医嘱就及时在医嘱单上签一次时间和姓名，又怕时间长了时 时在医嘱单上签一次时间和姓名，又怕时间长了时间记录不准或者忘记签名，便由主班护士代签。间记录不准或者忘记签名，便由主班护士代签。如果发生医疗纠纷、医疗事故，可疑医嘱执行人难 如果发生医疗纠纷、医疗事故，可疑医嘱执行人难以查找，是否执行医嘱也无法证实。以查找，是否执行医嘱也无法证实。如某医疗纠纷中，病人认为某贵重药品没有使用，如某医疗纠纷中，病人认为某贵重药品没有使用，从而影响疗
25、效。查医嘱，所有医嘱均为主班护士一 从而影响疗效。查医嘱，所有医嘱均为主班护士一人签名。人签名。护理文件书写常见问题(7)v 医嘱单记录中存在的问题（3）w盲目执行口头医嘱盲目执行口头医嘱 盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠 盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠纷，护士无法提供有效证据为自己辩护。纷，护士无法提供有效证据为自己辩护。碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质疑。碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质疑。如某医院一位患者体温 如某医院一位患者体温39 39，护士通知医师，医师，护士通知医师，医师口头医嘱注射安痛定 口头医嘱注射安痛定3ml 3ml，护士未坚持让医
26、师先开，护士未坚持让医师先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重过敏反应后，医嘱后执行的要求，当注射发生严重过敏反应后，医师不承认有过此项口头医嘱，护士责任。医师不承认有过此项口头医嘱，护士责任。护理文件书写常见问题(8)v 护理记录单书写中存在的问题w护士对主观、客观的判断有混淆护士对主观、客观的判断有混淆 患者的主观感受，要注明 患者的主观感受，要注明“患者诉 患者诉”如：病人辱骂护士，随便丢、倒东西，护士书写为 如：病人辱骂护士，随便丢、倒东西，护士书写为“患者精神异常 患者精神异常”，就是护理人员的主观判断，为，就是护理人员的主观判断，为错误记录，应当把病人的异常表现做客观描记。错误记录，
27、应当把病人的异常表现做客观描记。“病人血压偏高 病人血压偏高”为主观判断，应当描述病人血压 为主观判断，应当描述病人血压测量数值。测量数值。“病人夜间睡眠尚可 病人夜间睡眠尚可”，而医师查房病人反映一夜，而医师查房病人反映一夜未睡。护士应询问病人，并记录为 未睡。护士应询问病人，并记录为“患者诉 患者诉”其他：患者夜间病情平稳、患者生命体征平稳、血 其他：患者夜间病情平稳、患者生命体征平稳、血常规未见明显异常，都应具体描述情况或者数值。常规未见明显异常，都应具体描述情况或者数值。护理文件书写常见问题(9)v 护理记录单书写中存在的问题w抄袭医师的病程记录抄袭医师的病程记录 护士担心护理记录与医
28、师病程记录不符会给自己惹 护士担心护理记录与医师病程记录不符会给自己惹麻烦，便抄医师病程记录。麻烦，便抄医师病程记录。如护理记录中出现 如护理记录中出现“患者两肺湿罗音，右下肺哮鸣 患者两肺湿罗音，右下肺哮鸣音 音”，护士显然对护理客观记录缺乏认识。，护士显然对护理客观记录缺乏认识。护理文件书写常见问题(10)v护理记录单书写中存在的问题护理记录单书写中存在的问题w w 病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性 病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性 护士对动态的病情变化不能及时、准确描述，如术后晨会交 护士对动态的病情变化不能及时、准确描述，如术后晨会交班时引流量为 班时引流量为100ml 1
29、00ml，护理记录则只有，护理记录则只有30ml 30ml，其他，其他70ml 70ml何时 何时引流，什么性状 引流，什么性状 记录时间与病情变化时间不区分，病人病情变化的具体时间 记录时间与病情变化时间不区分，病人病情变化的具体时间无从查证。如 无从查证。如19 19：00 00记录中描述 记录中描述“患者主诉腹痛，现已缓解 患者主诉腹痛，现已缓解”，记录中未描述何时主诉腹痛，给予什么处理，持续时间。，记录中未描述何时主诉腹痛，给予什么处理，持续时间。记录患者体温 记录患者体温39 39，但是否通知医师，有无处理、恢复，没，但是否通知医师，有无处理、恢复，没有记录 有记录 量的概念不具体：
30、病人大量饮水，排除少量粘痰，对痰的量 量的概念不具体：病人大量饮水，排除少量粘痰，对痰的量和形状应有描述。和形状应有描述。护理文件书写常见问题(11)v 护理记录单书写中存在的问题w记录忽视整体评估记录忽视整体评估 护理记录只注意本专科的疾病，忽视对患者的整体 护理记录只注意本专科的疾病，忽视对患者的整体评估。评估。如一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，如一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，护理记录为 护理记录为“患者自述口干、口渴、睡眠差，指导 患者自述口干、口渴、睡眠差，指导患者热水泡足，促进睡眠 患者热水泡足，促进睡眠”，4 4天后转入眼科病房，天后转入眼科病房，眼科护理记录
31、 眼科护理记录“现患者主诉双眼视物不清 现患者主诉双眼视物不清1 1年，查 年，查视力为 视力为0.01”0.01”绝对卧床病人，护理记录缺乏对病人皮肤状况、预 绝对卧床病人，护理记录缺乏对病人皮肤状况、预防褥疮发生所采取的措施进行记录。防褥疮发生所采取的措施进行记录。护理文件书写常见问题(12)v 护理记录单书写中存在的问题w护理记录的内容过于局限护理记录的内容过于局限 护理工作中有许多不可预测的情况，如病人骂人、护理工作中有许多不可预测的情况，如病人骂人、对输液体有异物的争议、自杀、外出等，护士应如 对输液体有异物的争议、自杀、外出等，护士应如实记录，对可能发生争议、纠纷的，护士应客观真
32、实记录，对可能发生争议、纠纷的，护士应客观真实记录，不要加主观评价。实记录，不要加主观评价。对瓶内异物的争议，护士解释是瓶塞屑，属正常现 对瓶内异物的争议，护士解释是瓶塞屑，属正常现象，患者要求鉴定，通知总值班，对实物现场封存，象，患者要求鉴定，通知总值班，对实物现场封存，如实记录 如实记录 病人非要外出，已劝告病人外边冷，尽量不外出，病人非要外出，已劝告病人外边冷，尽量不外出，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服。正确记录 但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服。正确记录应为：病人要求外出，值班护士表示不同意，于 应为：病人要求外出，值班护士表示不同意，于 时查房发现病人已离开病房，于 时查房发现
33、病人已离开病房，于 时返回。时返回。护理文件书写常见问题(13)v 存在问题的护理文书总体法律评价w好的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医好的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医师病历的不足。师病历的不足。w好的护理病历可以成为护理人员保护自身合法好的护理病历可以成为护理人员保护自身合法权益的重要证据。权益的重要证据。w存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时，存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师、护士的问题暴露在法庭等同于把医院、医师、护士的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗、护理工审理中，院方不仅不能证明自己医疗、护理工作中没有过错，反而在法庭上帮助患
34、者或家属作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗、护理工作中确实存在问题。证实了院方医疗、护理工作中确实存在问题。护理告知护理告知v 护理告知知情同意w 护士与患者之间，权利与义务的关系v 护理告知护患沟通w 有交叉，但不能互相替代，二者仍有区别护理告知 护患沟通法定性 法律要求 护理技巧范围，内容 特定护理事项 护理、生活等多方面对象 先患者，后家属 随机性质 护理工作一部分 与护理工作有关护理告知v 告知的主体w护士护士v 告知的对象w首先是患者，其次是患者家属首先是患者，其次是患者家属v 告知的内容w与治疗、护理相关的内容与治疗、护理相关的内容v 告知的方式w口头、公示为主，少用书面告知口头、公示为主，少用书面告知护理告知v 告知的意义和作用w履行法定职责履行法定职责w增强患者及其家属对治疗、护理的了解，化解增强患者及其家属对治疗、护理的了解，化解不必要的纠纷不必要的纠纷w增强护理效果增强护理效果w预防医疗事故、护理事故预防医疗事故、护理事故