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1、失效模式与影响分析（FMEA）1.定义定义 失效模式（FM）:错误、缺陷、不良事件。影响分析（EA）:通过分析失效可能造成的影响，提出预防改进措施。2.特点特点 前瞻性评估，预防型质量管理方法。一、概述1.确定主题或项目2.组成团队3.分析流程4.分析失效模型和影响因素5.评判结果6.根本原因及决策树分析7.拟定改进计划8.改进实施及再次评估二、基本步骤1.制定主题制定主题 高风险领域或薄弱环节、发生频繁的不良事件。2.组成团队组成团队 根据确定的主题需要，组织相关人员。二、基本步骤3.分析流程分析流程 选择一个下面没有太多子流程的流程来分析，或只选一个子流程。画出流程图，列出步骤，便于执行。
2、二、基本步骤4.分析分析失效模型和失效模型和影响因素影响因素 4.1 列出所有可能的失效模式 4.2 列出每一个失效模型所有可能的原因 4.3 制定失效模式调查表 4.4 评分（严重度、发生频率、不易探测度）二、基本步骤5.评判结果评判结果 5.1 计算RPN=S*O*P 5.2 根据RPN分值大小排序，高分值的的失效模式是最需要改善的部分。二、基本步骤6.根本原因及决策树根本原因及决策树分析分析(根本原因分析法，根本原因分析法，RCA)7.拟定改进拟定改进计划计划8.改进实施及再次评估改进实施及再次评估二、基本步骤例例 针对输血可能出现的不良事件进行针对输血可能出现的不良事件进行FMEA分析
3、分析1.制定主题制定主题 主题:病人辨识和输血手圈 目标:降低病人辨识和输血的RPN值三、举例2.组成团队组成团队FMEA编号：开始日期：完成日期：小组成员：1.2.3.4.小组领导：是否所有受影响的区域都有代表参加？是/否是否团队成员代表不同科室、专业的知识？是/否负责记录和保存记录人员：三、举例3.分析流程分析流程主主题1：病人辨：病人辨识和和输血流程：血流程：主主题2：给药流程：流程：三、举例制作及佩戴手圈采血和备血检验科流程送血到病房核对病人1.处方流程2.配药流程3.书写医嘱4.护士给药说明：画完流程图后分析流程，发现整个流程太复杂，此处以护士给药这一子流程为例进行举例：三、举例护士
4、对药卡到备药间备药到病人病房给药4.分析失效模型和分析失效模型和影响因素影响因素4.1 护士给药 表4.1护士核对给药纪录单三、举例失效模式原因结果SODRPN 改善措施给药记录单没有更新1.医嘱遗失。2.书写医嘱时分心没有依照处方给药可能影响病人结果1055250 给药时间不正确1.书写医嘱时不注意。2.写后的医嘱没有双重核对。3.没有计算机处方系统没有依照处方给药可能影响病人结果1055250双重核对；电脑处方4.分析失效模型和分析失效模型和影响因素影响因素表4.2 护士到备药间或备药车取得药物三、举例失效模式原因结果SODRPN 改善措施药物不正确1.药房给错药。2.护士拿错药。可能给错
5、药造成病人伤害10552501.药房需要重复核对。2.护士备药时不被中断。3.分开放置相似药物药物名称或外表相似厂商制造原因可能给错药造成病人伤害111010分开放置相似药物4.分析失效模型和分析失效模型和影响因素影响因素表表4.3 护士护士到病人单位给到病人单位给药药三、举例失效模式原因结果SODRPN 改善措施护士没有核对病人身份1.护士太匆忙。2.病人没有识别手圈可能给错药造成病人伤害1011101.加强培训。2.病人佩戴手圈药物给药途径错误1.无法识别医嘱。2.缺乏相关知识。给药途径错误造成影响结果10552505.评判结果评判结果三、举例失效模式失效模式RPN给药记录单没有更新250
6、给药时间不正确250药物不正确250药物名称或外表相似10护士没有核对病人身份10药物给药途径错误2506.根本原因分析根本原因分析6.1列出最需要改善的失效模式:给药记录单没有更新、给药时间不正确、药物不正确、药物给错途径6.2 对相应失效模式分析原因。三、举例7.拟定改进拟定改进计划计划8.改进实施及再次改进实施及再次评估评估 通过FMEA分析可以对项目进行连续的监测,来追踪改善的效果。三、举例三、举例图图1 改善相应措施后改善相应措施后RPN分值变化情况分值变化情况1.简介：HVA用于识别风险和降低风险，明确医院需要应对的突发事件及应对策略。2.方法：评价步骤同失效模式分析。3.特点：前瞻性评价方法。灾害脆弱性分析4.评价内容：突发事件可能造成的危害：自然灾害类、技术类事故类、人员类伤害、危险品伤害。灾害脆弱性分析1.简介：分析并找出的根本原因，更为关注系统或流程而不是个别表现。2.特点：回溯性分析方法。3.范围：不良事件。4.方法：决策树法、鱼骨分析法。根本原因分析谢谢！