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1、会计学1月日机械月日机械(jxi)通气基本知识及通气基本知识及VAP预预防荣晓倩防荣晓倩第一页，共51页。机械机械(jxi)通气的历史通气的历史n n正压呼吸机n n1955年麻省总医院首次使用有创通气n n现已成为机械(jxi)通气的标准第1页/共51页第二页，共51页。机械通气对生理产生机械通气对生理产生(chnshng)影响的原因影响的原因n n正常人自主呼吸时，胸廓扩张、膈肌下移使胸腔正常人自主呼吸时，胸廓扩张、膈肌下移使胸腔(xingqing)(xingqing)内产生负压，从而气管到肺之间形成一内产生负压，从而气管到肺之间形成一个负压力梯度，产生吸气气流。个负压力梯度，产生吸气气流
2、。n n机械通气是借助呼吸机进行呼吸，呼吸机产生正压，机械通气是借助呼吸机进行呼吸，呼吸机产生正压，吸气过程中胸内压从吸气过程中胸内压从-0.49kPa-0.49kPa（-5cm H2O-5cm H2O）增至）增至+0.294kPa+0.294kPa（+3cmH2O+3cmH2O），这种胸内压和肺内压力的增），这种胸内压和肺内压力的增加，是呼吸机对人体正常生理过程产生影响的基本原加，是呼吸机对人体正常生理过程产生影响的基本原因。因。第2页/共51页第三页，共51页。机械通气机械通气(tng q)对呼吸生理的对呼吸生理的影响影响n n对呼吸动力学的影响(yngxing)n n 1.增加肺顺应性
3、n n 机械通气后肺泡通气增加，减轻肺脏充血及肺水肿，复张萎陷的肺泡，改善肺泡弹性，从而增加肺顺应性。第3页/共51页第四页，共51页。机械机械(jxi)通气对呼吸生理的通气对呼吸生理的影响影响n n对呼吸动力学的影响 n n 2.降低气道阻力 n n 扩张细支气管；增加肺泡充气，提高肺泡压力，增加咳嗽(k su)和排痰效能，保持气道通畅；缺氧缓解，呼吸性酸中毒的纠正，可使细支气管舒张；n n 如应用较慢的呼吸频率，较大潮气量，控制吸气n n 流速，也可使气道阻力相对下降。n n 第4页/共51页第五页，共51页。机械通气机械通气(tng q)对呼吸生理的对呼吸生理的影响影响n n对呼吸动力学
4、的影响 n n 3减少呼吸功 n n 机械通气应用适当，由于呼吸肌的工作被代替，呼吸功减少，氧耗量也降低，循环负担(fdn)可减少。但是如呼吸机应用不当，自主呼吸与呼吸机拮抗，呼吸功反可增加。第5页/共51页第六页，共51页。机械通气对循环系统机械通气对循环系统(xnhun xtng)的影的影响响n n正常情况下，心输出量与周围静脉和中心静脉的压力正常情况下，心输出量与周围静脉和中心静脉的压力差有关。差有关。n n自主呼吸时，吸气期间胸内负压增大，中心静脉压下自主呼吸时，吸气期间胸内负压增大，中心静脉压下降，使周围静脉与中心静脉之间的压力差增大，促使降，使周围静脉与中心静脉之间的压力差增大，促
5、使静脉回流静脉回流(hu li)(hu li)及心脏充盈。机械通气时，胸膜腔及心脏充盈。机械通气时，胸膜腔及肺内成为正压，导致静脉回心血量减少，心输出量及肺内成为正压，导致静脉回心血量减少，心输出量下降，血压降低。下降，血压降低。第6页/共51页第七页，共51页。机械机械(jxi)通气对中枢通气对中枢神经系统的影响神经系统的影响n n机械通气时，如通气过度，机械通气时，如通气过度，PaCO2PaCO2低低20mmHg20mmHg，脑血流量，脑血流量可减少到正常血流量的可减少到正常血流量的40%40%。这与呼吸性碱中毒使脑血。这与呼吸性碱中毒使脑血管收缩、脑循环阻力增加有关。过度通气减少脑血流管
6、收缩、脑循环阻力增加有关。过度通气减少脑血流量的同时量的同时(tngsh)(tngsh)，脑脊液压力也降低，故可降低颅，脑脊液压力也降低，故可降低颅内压，减少头部创伤后的脑水肿。内压，减少头部创伤后的脑水肿。第7页/共51页第八页，共51页。机械机械(jxi)通气对肾功能的影通气对肾功能的影响响n n机械通气可使肾血流量、肾小球滤过率和尿量减少，尤其加用PEEP时更为明显。其原因与机械通气时心输出量减少和血压降低、肾血流灌注下降(xijing)有关。第8页/共51页第九页，共51页。机械机械(jxi)(jxi)通气的适应症通气的适应症 窒息窒息 严重呼吸困难或呼吸窘迫严重呼吸困难或呼吸窘迫(j
7、ingp)(jingp)严重低氧血症：严重低氧血症：FiO260%FiO260%，PaO260mmHgPaO260mmHg 严重高碳酸血症严重高碳酸血症 第9页/共51页第十页，共51页。机械机械(jxi)通气治疗前需要做何准备通气治疗前需要做何准备n心理(xnl)上给病人以安慰n尽量纠正病人的生理紊乱n建立有效的静脉通路n准备好药品、吸引、简易呼吸器、呼吸机n建立气道第10页/共51页第十一页，共51页。正压通气的两大基本正压通气的两大基本(jbn)(jbn)类型类型qq正压通气可分为正压通气可分为“定压定压”和和“定容定容”两大类两大类qq定压型通气以气道压来管理通气定压型通气以气道压来管
8、理通气qq定压型通气时，气道压是独立参数，而通气定压型通气时，气道压是独立参数，而通气容积是从属变化的，与肺顺应性和气道阻力容积是从属变化的，与肺顺应性和气道阻力相关相关qq许多通气模式许多通气模式(msh)(msh)如如PCVPCV、PA-CVPA-CV、PC-PC-IRVIRV、APRVAPRV、PSIMVPSIMV、PSVPSV、PSIMV+PSVPSIMV+PSV等，都等，都是在定压通气基础上改进的，故统称为压力是在定压通气基础上改进的，故统称为压力预设通气预设通气第11页/共51页第十二页，共51页。正压通气的两大基本正压通气的两大基本(jbn)(jbn)类型类型qq定定容容通通气气
9、预预设设通通气气量量和和流流速速限限制制（正正弦弦波波、减减速速或或恒恒速速波波型型），呼呼吸吸机机送送气气达达预预设设容容积积后后停停止止送送气气，依依靠靠肺肺胸的弹性回缩力被动呼气胸的弹性回缩力被动呼气qq定定容容通通气气时时，气气道道压压和和肺肺泡泡内内压压是是从从属属变变化化的的，故故应应监监测气道压并设置报警限测气道压并设置报警限qq定定容容通通气气构构成成(guchng)(guchng)了了VCVVCV、VA-CVVA-CV、IMVIMV和和SIMVSIMV的的基础，故可将它们统称为容积预设通气基础，故可将它们统称为容积预设通气第12页/共51页第十三页，共51页。常用通气常用通气
10、(tng q)(tng q)模式模式控制通气(tng q)辅助通气(tng q)辅助-控制通气(tng q)同步间歇指令通气(tng q)压力支持通气(tng q)第13页/共51页第十四页，共51页。控控 制制 通通 气气（controlled ventilation,CVcontrolled ventilation,CV）呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频吸频 率、潮气量均由呼吸机控制，属于率、潮气量均由呼吸机控制，属于完全完全 的呼吸支持。的呼吸支持。适用于自主适用于自主(zzh)(zzh)呼吸消失或很微呼吸消失或很微弱或伴有呼弱或伴有呼 吸暂停者需要抑制患
11、者较强的自主吸暂停者需要抑制患者较强的自主(zzh)(zzh)呼吸呼吸第14页/共51页第十五页，共51页。辅辅 助助 通通 气气（assisted ventilation,AVassisted ventilation,AV）在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分提供部分(b fen)(b fen)通气支持。通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自主吸呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，导致气道压的降低来触发的。气时，导致气道压的降低来触发的。第15页/共51页第十六页，共51页。最常用的辅助通气最常用的辅助通气(tng q)(tng q)压力支持压力支持通气
12、通气(tng q)(tng q)（pressure support ventilation,pressure support ventilation,PSVPSV）患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力帮助患者克服吸气阻力(zl)(zl)，在预设触发灵，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。起决定吸气流速及潮气量。第16页/共51页第十七页，共51页。辅助辅助(fzh)-(
13、fzh)-控制通气控制通气（assist-control ventilation,A/Cassist-control ventilation,A/C）CV CV和和AVAV的有机结合，既允许的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动的呼吸频率时，呼吸机自动提供提供(tgng)(tgng)呼吸补充。呼吸补充。第17页/共51页第十八页，共51页。同步间歇指令同步间歇指令(zhlng)(zhlng)通气通气（Synchronized intermittent Synchronized intermitt
14、ent mandatory ventilation,SIMVmandatory ventilation,SIMV）呼吸机以预设的频率向患者传送呼吸机以预设的频率向患者传送(chun sn)(chun sn)正压通气，在两次正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气和患者的自主呼吸同步指令通气和患者的自主呼吸同步进行。进行。第18页/共51页第十九页，共51页。SIMV(VC with PS)第19页/共51页第二十页，共51页。呼吸机的参数呼吸机的参数(cnsh)(cnsh)设定设定潮气量（每分通气量）潮气量（每分通气量）呼吸频率呼吸频率吸呼比（吸气流
15、速）吸呼比（吸气流速）吸气压力吸气压力吸氧浓度吸氧浓度触发触发(chf)(chf)灵敏度灵敏度（Trigger)Trigger)报警界限报警界限第20页/共51页第二十一页，共51页。不同通气模式不同通气模式(msh)(msh)的的参数设定参数设定VCV VCV FiOFiO2 2,V VT T,RR,RR,I/EI/E PCVPCV FiOFiO2 2,IP IP，RR,I/ERR,I/E PSV PSV FiOFiO2 2、TriggerTrigger、PSPSA/C A/C FiOFiO2 2、TriggerTrigger、V VT T,RR,RR,I/EI/E SIMV SIMV Fi
16、OFiO2 2、TriggerTrigger、V VT T,RR,RR,I/EI/E 第21页/共51页第二十二页，共51页。潮气量（潮气量（Tidal volume,VTidal volume,VT T）VT的设定(sh dn)因人而异，目前，VT多设为58ml/kg体重VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。第22页/共51页第二十三页，共51页。呼吸呼吸(hx)(hx)频率频率（Respiratory rate,RRRespiratory rate,RR）呼吸频率一般设为1220次/min。呼吸频率过快，可能(knng)会出现呼吸性碱
17、中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。第23页/共51页第二十四页，共51页。吸呼比吸呼比(Inspiratory expiratory ratio,I:E)(Inspiratory expiratory ratio,I:E)吸呼比吸呼比=吸气时间（吸气时间（TiTi）/呼气时间呼气时间（TeTe）（1 1）吸呼比一般选择）吸呼比一般选择1 1：1.51.52 2。（2 2）有阻塞性通气功能障碍，可选择）有阻塞性通气功能障碍，可选择1 1：2 22.52.5。（3 3）有限制性通气功能障碍，多选择）有限制性通气功能障碍，多选择1 1：1 11.51
18、.5。（4 4）必要）必要(byo)(byo)时，可应用反比通气时，可应用反比通气1 12 2：1 1。第24页/共51页第二十五页，共51页。吸气吸气(x q)(x q)流速流速（Inspiratory flow rateInspiratory flow rate）在定容型控制呼吸时，一般设定在40-100L/min高流速，可以减少(jinsho)吸气功，使患者感 觉舒服，减少(jinsho)内源性PEEP，但是增加 吸气峰压。低流速，可以减少(jinsho)吸气峰压，减少(jinsho)气 压伤的危险，但是同时减少(jinsho)呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。第25页/共51
19、页第二十六页，共51页。吸气吸气(x q)(x q)压力压力（inspiratory pressure,IPinspiratory pressure,IP）压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮 气量的大小。气量的大小。根据患者根据患者(hunzh)(hunzh)的实际潮气量大小和气道的实际潮气量大小和气道压力压力 情况来调节吸气压力水平，应尽可能保情况来调节吸气压力水平，应尽可能保 持低水平，开始可设定在持低水平，开始可设定在20cmH 2O20cmH 2O左右。左右。第26页/共51页第二十七页，共51页。压力支持水平压力支持水平 （pressure supp
20、ort,PSpressure support,PS）压力支持水平一般设置在压力支持水平一般设置在101020cmH2O20cmH2O。根据患者根据患者(hunzh)(hunzh)情况，逐渐调整压力水平，当情况，逐渐调整压力水平，当减至减至5 56 cmH2O6 cmH2O时，可以考虑停用压力支持。时，可以考虑停用压力支持。第27页/共51页第二十八页，共51页。吸氧浓度吸氧浓度(nngd)(nngd)（Fraction of inspired oxygen,FiO2Fraction of inspired oxygen,FiO2）如果患者处于(chy)明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚
21、至100%，PaO2应 60mmHg。氧中毒 30天 0.7 2天 1.0 30小时第28页/共51页第二十九页，共51页。触发触发(chf)(chf)灵敏度灵敏度(Trigger sensitivity)(Trigger sensitivity)压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5-1.5cmH2O。流量触发更为(n wi)敏感，需设定基础气流和流量敏感度。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。第29页/共51页第三十页，共51页。呼气呼气(h q)(h q)末正压末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP)(posit
22、ive end-expiratory pressure,PEEP)n如果FiO260%，PaO260mmHg为应用PEEP的指征。n压力(yl)和功能残气容积（FRC）的曲线形态类似“S”形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，在下转折点之上1-2cm处，为最佳PEEP。第30页/共51页第三十一页，共51页。呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 护理护理(hl)(hl)干干预预第31页/共51页第三十二页，共51页。呼吸机相关(xinggun)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管机械通气(mechanical ve
23、ntilation，MV)治疗后48 h，或原有肺部感染使用(shyng)呼吸机48 h后发生新的感染，并经病原学证实，或在人工气道拔管48 h以内发生的肺部感染。定义定义(dngy)第32页/共51页第三十三页，共51页。病因学病因学n n大多数是细菌，以革兰阴性杆菌(gnjn)最常见:n n铜绿假单孢菌n n变形杆菌(gnjn)属n n不动杆菌(gnjn)属n n金黄色葡萄球菌n n早发的 VAP 4天主要是非多重耐药菌n n迟发 VAP 5天为多重耐药菌第33页/共51页第三十四页，共51页。诊断诊断(zhndun)标准标准n n肺炎发生在机械通气肺炎发生在机械通气48h48h以后或者脱
24、机以后或者脱机72h72h内。内。n n机械通气期间出现发热，体温机械通气期间出现发热，体温3838。n n气管气管(qgun)(qgun)内吸出脓性分泌物。内吸出脓性分泌物。n n涂片革兰染色可见细菌：白细胞增多涂片革兰染色可见细菌：白细胞增多,计数计数10.10.0109/L0109/L。n n深部痰培养检出致病菌或在原有感染基础上培养出深部痰培养检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌。新的致病菌。n n胸部胸部X X线片出现新的渗出性病灶。线片出现新的渗出性病灶。n n在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，氧在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，氧合指数下降大于合指数下降大
25、于3030。第34页/共51页第三十五页，共51页。高危高危(o wi)因素因素1.人工气道的建立方式及时间 气管(qgun)切开后VAP的发生率明显高于其他方式建立的人工气道患者，尤其是先经口(或经鼻)气管(qgun)插管再行气管(qgun)切开者。人工气道建立时间越长，机械(jxi)通气时间越长，发生的几率越高。原因：插管本身引起气道黏膜受损，其次插管过程中可增加咽部定植菌吸入到下呼吸道的几率。第35页/共51页第三十六页，共51页。原因：机械通气病人吞咽活动受到抑制，而且大多插入鼻饲管，使食管下段括约肌松弛，同时气管导管气囊的压迫亦减弱了食管上段功能，使胃肠道分泌物反流至口咽部，而气管插
26、管病人会厌无法闭合，使口咽部的分泌物积聚于声门下(mnxi)和气囊上方，当气囊内压过低时，声门下(mnxi)含大量细菌的分泌物可顺着气囊皱褶或气囊与气管内壁之间进入下呼吸道。2.胃肺逆行(nxng)感染第36页/共51页第三十七页，共51页。原因：长期使用抗生素可导致菌群失调，细菌谱从原本以条件(tiojin)致病菌和G球菌为主，转以G一杆菌及难治性的铜绿假单孢菌为主，并高达50%,同时长期使用类固醇激素，使患者易感性增加。3.大量广谱高效的抗生素和激素(j s)的使用第37页/共51页第三十八页，共51页。4.交叉感染(gnrn)护士如未能做到不同操作前后更换手套或洗手，可使病原菌在手、环境
27、、设备之间循环污染，导致医院感染(gnrn)发生。第38页/共51页第三十九页，共51页。5.口腔护理不到位 对于气管插管的患者操作人员由于害怕导管脱出，口腔护理就不彻底，尤其是口腔分泌物多时(dush)，这就给细菌的繁殖创造了有利的环境。第39页/共51页第四十页，共51页。6.具有严重的基础疾病 ICU收治的患者大多年龄较大、体质弱，且基础疾病较多，在治疗基础病的过程中，激素的应用使免疫防御功能严重受损，抵抗力差，尤其以气管(qgun)切开病人易发生。原有呼吸系统疾病者及吸烟者感染VAP机会更高，其在ICU发生感染的机会要比普通病房高210倍。第40页/共51页第四十一页，共51页。集束集
28、束集束集束(j sh)(j sh)化治疗化治疗化治疗化治疗BundleBundle是指运用循证医学是指运用循证医学,将目前已证实将目前已证实(zhngsh)(zhngsh)有效的一系有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起列操作、治疗、护理等措施集合在一起,使患者在住院期使患者在住院期间得到最好的处置间得到最好的处置,国外已成功应用于国外已成功应用于ICUICU第41页/共51页第四十二页，共51页。预防预防(yfng)VAPBundle1.加强人工气道的管理(gunl)保持呼吸道通常和有效的气道湿化 (1)用无菌注射用水持续点滴(dind)，加温湿化，调节水温在37。(2)有效吸痰：严格
29、的无菌操作。(3)做好气囊管理，每次气囊放气前应充分吸净气囊周围的分泌物，保持适当的气囊内压。第42页/共51页第四十三页，共51页。(4)呼吸机管道、湿化器、雾化罐24h更换一次，及时清除呼吸机管道内的冷凝水，护理(hl)病人时要注意使呼吸机管道的水平面保持一定的倾斜度防止倒流。选择合适的呼吸机参数，做好血气检测，及时调整参数，减少上呼吸机的时间，防止气压伤。第43页/共51页第四十四页，共51页。2.2.防止胃肺逆行感染防止胃肺逆行感染控制胃内容物的反流和误吸是防止控制胃内容物的反流和误吸是防止VAPVAP的重要的重要环节环节(1)(1)病情允许病情允许(ynx)(ynx)情况下病人床头抬
30、高情况下病人床头抬高30453045，以减少胃内容物反流。，以减少胃内容物反流。第44页/共51页第四十五页，共51页。(2)严格(yng)口腔护理每天2次。操作时要求2人协作，1人固定插管，另1人进行擦拭，擦拭时动作要轻柔，防止刺激患者(hunzh)出现吞咽、恶心、呕吐等症状，减少误吸的机会。(1)口腔护理前，气囊一定充满(chngmn)气体，以防口水顺气管插管流人下呼吸道造成肺部感染。(2)至少两名护士同时完成，切记一名护士一定要固定好气管插管。(3)固定插管前，检查气管插管距门齿刻度是否准确。第45页/共51页第四十六页，共51页。(3)(3)确保鼻饲确保鼻饲(b s)(b s)管插入胃
31、内，鼻饲管插入胃内，鼻饲(b s)(b s)之前之前抽吸胃内容物，如胃内容物抽吸胃内容物，如胃内容物150ml150ml时应停止或推时应停止或推迟鼻饲迟鼻饲(b s)(b s)，防止出现返流。注意有无腹胀，防止出现返流。注意有无腹胀，切断胃口咽下呼吸道感染途径。切断胃口咽下呼吸道感染途径。第46页/共51页第四十七页，共51页。3.防止交叉感染(1)吸痰操作前按“七步洗手法”规范洗手，按无菌操作规范吸痰，吸痰完毕脱去手套及时(jsh)洗手，切断交叉感染的传播途径。第47页/共51页第四十八页，共51页。(2)严格控制探视时间(shjin)和人员，探视者需穿戴一次性隔离衣、帽、鞋。(3)每月进行
32、空气(kngq)和物品表面细菌培养次，空气(kngq)细菌控制在200cfu/m3,物品表面细菌数控制在5cfu/cm2。第48页/共51页第四十九页，共51页。4.4.加强加强(jiqing)(jiqing)对高危人群的支持保对高危人群的支持保护性护理护性护理(2)基础疾病严重的患者普遍存在营养不良，而机械通气时营养不良程度更加严重。因此应结合病情，采用(ciyng)肠内或肠外营养，以改善营养及患者全身情况，增加抵抗力，减少感染机会。(1)对年龄大、体质(tzh)差，特别是基础疾病严重并伴有合并症的患者要重点做好保护性隔离，防止交叉感染。第49页/共51页第五十页，共51页。谢谢(xi xie)！谢谢(xi xie)！第50页/共51页第五十一页，共51页。