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1、 肝硬化病人的护理（cirrhosis of liver）1 教学目标n 掌握 肝硬化的概念，护理评估及护理措施。n 熟悉 肝硬化的护理诊断及合作问题2 概 念n 肝硬化：是由于一种或多种致病因素长期反复作用于肝脏，使肝组织发生慢性、进行性、弥漫性损害，导致机体出现以门静脉压增高和肝功能障碍为主要表现得一种慢性肝病。肝功能损害 门静脉高压为主要临床表现，晚期出 现严重并发症。以青壮年男性多见。男女比例为3.6-81。3病 因4病因和发病机理n 1.病毒性肝炎:乙型 丙型 丁型 重叠感染 52.酒精中毒:摄入乙醇80g/d，10年以上，降低肝对毒物抵抗力 乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎 肝
2、硬化。病因和发病机理6病因和发病机理n3.胆汁淤积慢性心衰、缩窄性心包炎n4.循环障碍肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化7病因和发病机理n 血吸虫性肝纤维化 我国长江流域多见n 工业毒物或药物n 营养障碍n 免疫紊乱8病因和发病机理9病因和发病机理n 代谢紊乱 血色病（铁质沉着）肝豆状核变性（铜沉积）KF环n 原因不明10发病机理肝细胞变性坏死、再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉肝静脉肝动脉门静脉高压肝硬化小支关系失常交通吻合支形成假小叶11发病机理肝星状细胞肝受到损伤时：纤维细胞，合成过多的胶原kupffer细胞、肝细胞亦能合成胶原肝纤维化
3、时胶原较正常增加47倍早期的纤维化是可逆的，有再生节结时则不可逆。12临床表现n 代 偿 期:症状轻、缺乏特异性n 失代偿期:症状显著 肝功能减退症状 门静脉高压症状13临床表现代偿期症状乏力、较为突出恶心、腹胀、腹泻、上腹隐痛。体征消瘦肝、脾轻度肿大实验室检查肝功能基本正常14临床表现-失代偿期n 肝功能减退1 全身2 消化道症状 腹胀、腹泻 消瘦乏力 肝病病容厌食黄疸15临床表现-失代偿期n 肝功能减退3 出血、贫血：凝血因子减少、脾功能亢进、毛细血管脆性增加有关 营养不良 肠道吸收障碍胃肠失血 脾功能亢进出血贫血胃肠道紫癜16临床表现-失代偿期n 肝功能减退4 内分泌紊乱蜘蛛痣 肝掌男性
4、乳房发育色素沉着 雌激素 肾上腺皮质功能 醛固酮 抗利尿激素 17临床表现-失代偿期n 门静脉高压 脾大、脾功能亢进：RBC WBC BPC18临床表现-失代偿期n 门静脉高压侧支循环的建立与开放19临床表现-失代偿期n 门静脉高压 腹水：是最突出的表现腹水、脐疝形成BUS：液性暗区20腹水2122临床表现-失代偿期n 门静脉高压 腹水：是最突出的表现，75以上有 门静脉高压：300mmH2O 低蛋白血症：白蛋白30g/L 淋巴液生产过多 继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加 ADH分泌增加：使水的重吸收增加 有效循环血容量不足 肾血流量少 肾小球滤过减少形成因素23临床表现-失代偿期n 肝触诊：
5、早期，增大，质地中等；晚期，缩小，质地坚硬。在肝细胞进行性坏死、肝周围炎时，有压痛与叩击痛！24临床表现并发症n上消化道出血：最常见的并发症，常突然发生表现：呕血、黑便、休克或诱发肝性脑病死亡率高原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂 或消化性溃疡 25上消化道出血的原因食管下段静脉曲张急性糜烂性胃炎十二指肠球部溃疡26临床表现并发症n肝性脑病（Hepatic Encephalopathy)：为最严重的并发症，最常见的死亡原因。n感染：原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减27临床表现并发症n 肝肾综合
6、症（功能性肾衰）：特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症。n 肝肺综合征严重肝病肺血管扩张 低氧血症 三联症低氧血症 呼吸困难 28临床表现并发症n 原发性肝癌 短期内肝迅速大 持续性肝区疼痛 腹水呈血性n 电解质、酸碱平衡紊乱低钠：摄入不足、利尿、放腹水。n 低钾、低氯与代碱：摄入不足、呕吐、腹泻、利尿可诱发肝性脑病。考虑29实验室和其他检查 血常规 肝功能 免疫功能 腹水检查代偿期 多正常多正常或轻度异常失代偿期 贫血脾亢进时白细胞 血小板 PT延长ALT AST胆固醇酯A A/G倒置TBIL DBILI、III、IV型胶原细胞免疫：T细胞体液免疫：IgG 非特异性自身抗
7、体（+）肝炎病毒标记+漏出液自发性腹膜炎：渗出液结核性腹膜炎：淋巴细胞为主 30Xray虫蚀样改变3132n 知识点链接n 患者，男，40岁。面色灰暗，颈部及胸部有蜘蛛痣，近期反复牙龈出血。查：血红蛋白80g/L,白细胞4.0，肝功能ALT40U，白蛋白36g/L，球蛋白35g/L，出血原因最可能是n A 凝血因子减少 B 肝硬化代偿期 c 营养不良n D 过敏反应 E 造血功能障碍33 诊 断 要 点1.乙肝、酗酒病史2.肝功能减退，门脉压升高表现4.病检：假小叶形成3.肝质地坚硬，结节感依据34治疗要点原则代 偿 期：针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期.失代偿期：对症治疗，改善肝
8、功能，抢救并发症.35治疗要点腹水治疗钠盐：氯化钠1.2g-2g/日水：1限制水、钠的摄入：1000ml/日 显著低钠血症 500ml/日 2利尿剂：安体舒通 速尿100mg/d 40mg/d最大剂量160mg/d 及诱发并发症，体重下降0.5kg/天。原 则：小剂量开始，速度宜缓，防止低钾400mg/d36治疗要点腹水治疗3放腹水+输注白蛋白 4提高血浆渗透压：定期、小量、多次 输注鲜血，白蛋白等。适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎放液量：4000-6000ml/次 次/d 或次/周同时输注白蛋白40g/次37治疗要点腹水治疗5腹水浓缩回输：5000ml透析浓缩成500ml6.手
9、术治疗：各种分流、断流和脾切除术等 7.并发症的处理禁 忌：感染性或癌性腹水 并发症：发热、感染、电解质紊乱38护理诊断主要护理诊断 1、营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退有关、门静脉高压引起的食欲减退、消化吸收障碍有关 2、体液过多：与肝功能减退有关、门静脉高压引起的 水钠潴留有关39 护理诊断n 其他护理诊断 1、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病 等2、焦虑：与担心疾病的预后，经济负担有关 3、有感染的危险：与机体抵抗力低下有关 4、活动无耐力：与肝功能减退有关 5、有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、长期卧床有关40护理措施一、休息和体位:减轻病人能量消耗，减轻肝脏负担，有助
10、于肝细胞修复。代偿期可参加轻体力工作，减少活动量。失代偿期多卧床休息，尽量取平卧位以增加肝，肾血流量。大量腹水者取半卧位，使膈下降，有利于减轻呼吸困难。41 护理措施二、饮食原则高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，随病情变化及时调整。戒烟、忌酒。蛋白质：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主。维生素：多食富含Vc的新鲜蔬菜和水果等。限制水钠：有腹水者NaCl 1.22g/d 限入量，进水量限制在1000ml/d。避免损伤曲张的静脉：避免进食刺激性强、粗纤维多和较硬的食物。42 护理措施1、体位：取半卧位2、避免腹内压突然剧增：剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。3、控制钠和水的摄入量4、观察腹水和
11、下肢水肿的消长：测腹围、体重5、加强皮肤的护理，防止褥疮的发生6、腹腔穿刺放腹水者：术前说明注意事项，排空膀胱以免误伤 术中及术后观察有无不适反应 术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位并观察三、腹水的护理43 护理措施四、心理支持 精神上给予病人安慰和支持。消极悲观，绝望心理加强巡视，及时干预，防意外发生。44 护理措施五、食管、胃底静脉曲张破裂出血的抢救配合 1、立即准备抢救用物和药品，如双气囊三腔管、止血药、吸引器和静脉切开包等。2、置病人于抢救室，平卧位、禁食、吸氧、保持安静。3、安慰病人及家属以消除恐惧心理，及时清除呕吐物及其污染物品，保持床单位的整洁。4、立即建立静脉通路，保持静脉输液通畅，迅
12、速补充血容量。5、对应用脑垂体后叶素的病人，应注意静脉输液速度，以及有无恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。加强巡视，防止药物外渗。6、密切观察血压、脉搏、面色等变化，观察呕吐物及粪便量、颜色和性质，有无肝昏迷先兆。应做好特别护理记录。7、需用双气囊三腔管压迫止血者，按双气囊三腔管应用护理。45 护理措施六、健康指导1、休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力。2、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划。3、用药指导：严格遵医嘱。观察药物疗效、不良反映。4、心理指导：保持愉快心情，树立治病信心。5、家庭指导：让病人家属了解各种并发症的 主要诱发因素及其基本表现，发现时，及时就医，定时复诊和检查肝功能。46预 后酒精性循环障碍肝硬化，预后较肝炎后肝硬化为好。胆汁性2.死亡原因:肝性脑病、上消化道出血严重感染、肝肾综合症。1.47男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢无肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套示大三阳。病例分析你考虑病人可能诊断？请提出主要的护理问题请制定主要的护理措施48疼惜自己 从肝脏开始49