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1、急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断概 述 急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症首位。它可发生在任何年龄，以青少年多见，20 30 岁年龄组为高峰，约占总数的40。性别方面，一般男性发病较女性高，男：女2：1 3：1。临床表现 70 80 急性阑尾炎的腹痛表现为早期位置不固定的脐周和上腹部阵发性疼痛，数小时后出现转移性右下腹痛，疼痛呈持续性加重；不同位置及不同病理类型阑尾炎的腹痛亦有差异。体格检查 典型体征：右下腹麦氏点的固定压痛，当阑尾炎加重时可出现腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失。实验室检查 大多数急性阑尾炎病人的白细胞计数及中性粒细胞比例增高。约20%-30%的急性阑尾炎缺乏典型的临床表现、体征
2、或实验室检查解剖 成人阑尾是一管状器官，远端为盲管，近端与盲肠交通，一般长5 10CM，起源于盲肠后内侧壁，于回盲瓣下方约3CM。阑尾可位于盲肠后、盲肠下、回肠后、回肠前或盆腔内。这种位置的差异，可以影响阑尾炎病人的临床表现。阑尾壁厚度小于1 2MM，阑尾周围脂肪应表现为均匀。病理基础 阑尾的组织结构：粘膜层、粘膜下层、环肌层、纵肌层、浆膜下层和浆膜层。粘膜与粘膜下层含有丰富的淋巴组织，这是阑尾感染常延粘膜下层扩散的原因。阑尾的血供：由阑尾动脉供给。阑尾动脉是一个无侧支的终末动脉，当血运发生障碍时，容易导致阑尾坏死。病理类型 急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾周围脓
3、肿急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎急性穿孔性(坏疽性)阑尾炎胃肠道症状 恶 心、呕 吐 最 常 见，早 期 为 反 射 性，晚 期与腹膜炎有关。便秘或腹泻。盆 腔 位 阑 尾 炎 时，炎 症 刺 激 直 肠 和 膀 胱，引起里急后重和尿频。腹 膜 炎 肠 麻 痹 出 现 腹 胀 和 停 止 排 气 排 便、持续性呕吐。全身症状乏力、头痛、发热等全身中毒症状，体温多在37.5-39 之间。化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎:畏寒、高热，体温可达39-40 以上。门静脉炎:黄疸。体征 强 迫 体 位:弯 腰 行 走，双 手 按 压 右 下 腹 部。平卧时，右髋常呈屈曲位。右 下 腹 压
4、痛:压 痛 点 常 在 麦 氏 点，随 阑 尾 位置 变 异 而 改 变，但 始 终 固 定 在 一 个 位 置。病 变 早 期 腹 痛 尚 未 转 移 至 右 下 腹 时，压 痛已固定于右下腹部。体征 腹膜刺激征:有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg 征)和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显诊断 转移性右下腹痛:注意约1/3 的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时。右下腹固定压痛和腹膜刺激征:早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。辅助检查:WBC、N 青年女性和
5、有停经史的已婚妇女，应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂。腹部平片表现 阑尾粪石可帮助确诊.盲肠及升结肠扩张积气积液,回盲部周围小肠积气液.结肠旁沟液性密度加宽等可高度提示诊断.右侧腹膜刺激征：右胁高度变短,右腹脂线模糊,脊柱右侧弯,右侧腰大肌模糊 结肠充气 结肠充气,回盲部较明显伴小液平 回盲部较明显伴小液平,回肠末端胀气 回肠末端胀气.肋腹高度 肋腹高度一致 一致,脊柱不弯 脊柱不弯,双侧腹脂线显示不佳 双侧腹脂线显示不佳.应进一步待排阑尾 应进一步待排阑尾炎可能 炎可能,一天后手术证实为阑尾炎 一天后手术证实为阑尾炎 CT 表现 直接征象：阑尾增粗（直径6mm），壁增厚，结石，脓肿或肿块 间接征象
6、：周围脂肪组织内密度增高，条索影，周围间隙内渗液及游离气体急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎伴穿孔急性化脓性阑尾炎伴周围炎 阑尾周围脓肿第一次CT 诊断：阑尾脓肿十天后，CT诊断：阑尾脓肿六个月后，CT 诊断：回盲部炎性包块缩小。诊断穿孔性阑尾炎的特异性征象：脓肿 蜂窝织炎 腔外气体 粪石 增强阑尾壁局部缺损 鉴别诊断1.胃十二指肠溃疡穿孔 穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，很似急性阑尾炎的疼痛。病人既往有消化性溃疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状较明显。CT：膈下游离气体，阑尾未见异常。IDID：80646838064683，男，男，70
7、70岁，突发中上腹部疼痛岁，突发中上腹部疼痛55小时，小时，持续性锐痛，后快速扩散至全腹，持续性锐痛，后快速扩散至全腹，PEPE：腹肌紧张，：腹肌紧张，板状腹，全腹压痛及反跳痛明显。手术：回肠距离回板状腹，全腹压痛及反跳痛明显。手术：回肠距离回盲部盲部30cm30cm处见大小约处见大小约1X1cm1X1cm穿孔。穿孔。2.妇产科疾病 在育龄期妇女中应特别注意。宫外孕破裂:临床一般有阴道出血、停经史、腹痛；HCG(+),较正常孕周的值低。阴道后穹窿穿刺出不凝血。CT 典型表现：完整孕囊，附件区不规则，并显著强化。女，女，34 34，id id：6606769 6606769，停经，停经39 39
8、 天，下腹痛伴肛门坠胀 天，下腹痛伴肛门坠胀20+20+小时。尿 小时。尿HCG HCG 阳性。阴道后穹窿穿刺穿出不凝血。阳性。阴道后穹窿穿刺穿出不凝血。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与宫外孕相似，但病情较轻，卵巢囊肿蒂扭转有明显腹痛和腹部肿块，HCG(-),CT 表现为囊性密度影，囊壁轻度强化，囊液不强化急性输卵管炎和急性盆腔炎，常有脓性白带和盆腔的急性输卵管炎和急性盆腔炎，常有脓性白带和盆腔的对称性压痛，阴道后穹窿穿刺可获脓液，涂片检查可对称性压痛，阴道后穹窿穿刺可获脓液，涂片检查可见革兰氏阴性双球菌。见革兰氏阴性双球菌。右侧输卵管囊肿，双侧输卵管积脓，慢性盆腔炎，盆腔粘连3.输尿管结石
9、 主要症状为突发协腹部绞痛并向会阴部放射，可伴血尿 继发感染时白细胞可增高，但会出现膀胱刺激症状，4.结肠肿瘤：一般病史较长，临床有腹部肿块、便血、腹泻或顽固性便秘，也可以有脓血便与黏液样便。CT 表现为肠腔内不规则软组织肿块影，显著强化，周围脂肪间隙存在。（回盲部）溃疡型中分化管状腺癌，浸润浆膜外（回盲部）弥漫性大B 细胞淋巴瘤，浸润浆膜外5.急性肠系膜淋巴结炎 儿童急性阑尾炎常需与之鉴别，病儿多有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定，并可随体位变更。6.其 他 右侧肺炎、胸膜炎 急性胃肠炎 胆道系统感染性疾病 回盲部结核和慢性炎性肠病，美克耳（Meckel）憩室炎等女，女，42
10、42岁，恶心呕吐腹胀月余伴消瘦；系统性红斑岁，恶心呕吐腹胀月余伴消瘦；系统性红斑狼疮所致缺血性肠炎：肠壁的环形均匀性增厚狼疮所致缺血性肠炎：肠壁的环形均匀性增厚慢性溃疡性结肠炎：左图，增厚的直肠壁表现为脂肪晕征，可见明显的直肠周围脂肪；右图，内环为粘膜层，外环为固有肌层，中间层为水肿的粘膜下层非手术治疗 适 应 症:单 纯 性 阑 尾 炎、阑 尾 脓 肿、妊 娠 后期 阑 尾 炎 及 高 龄 合 并 主 要 脏 器 病 变 的 阑 尾炎。基础治疗:卧床休息、禁食、补液、对症。抗菌治疗:广谱抗生素和抗厌氧菌静滴。手术治疗 适应症:各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3 个月后仍有症状者及非手
11、术治疗无效者。术前准备:禁饮食4-6 小时，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。手 术 方 法:单 纯 性 阑 尾 炎，阑 尾 切 除，切 口一 期 缝 合。近 年 开 展 了 经 腹 腔 镜 行 阑 尾 切除。急 性 化 脓 性 或 坏 疽 性 阑 尾 炎，阑 尾 切除，清 除 脓 液 后 切 口 置 乳 胶 片 引 流。穿 孔性 阑 尾 炎，切 除 阑 尾、清 理 腹 腔 后 放 置 引流 管。阑 尾 周 围 脓 肿，无 局 限 趋 势，行 切开引流。术 后 处 理:输 液、止 痛、镇 静 及 抗 感 染 等。引 流 物
12、 要 及 时 拔 除，切 口 按 时 折 线，防 治并发症。术中：体卧位麻醉消毒切开皮肤进入腹腔寻找阑尾处理阑尾系膜切除阑尾清理腹腔关腹切口：需视病情而选择 右下腹斜切口(mc burney)：对于明确诊断的而且位置固定在右下腹部的阑尾炎右下腹直肌切口：虽然能明确诊断为阑尾炎，但对于压痛点固定不明显，l 沿腹外斜肌腱膜走行方向切开腹外斜肌腱膜l 拉开腹外斜肌腱膜，沿肌纤维走行方向钝性分离腹内斜肌和腹横肌体卧位麻醉消毒切开皮肤进入腹腔寻找阑尾处理阑尾系膜切除阑尾清理腹腔关腹l 用2 把镊子提起腹横筋膜和腹膜，用食、拇指探查确信未夹住腹内脏器，于两镊之间切开腹膜。l 吸引器及时吸净腹腔内渗出液或脓
13、液l 将腹膜提起外翻固定，两侧牵开切口，充分显露手术野。体卧位麻醉消毒切开皮肤进入腹腔寻找阑尾处理阑尾系膜切除阑尾清理腹腔关腹体卧位麻醉消毒切开皮肤进入腹腔寻找阑尾处理阑尾系膜切除阑尾清理腹腔关腹阑尾为根部附于盲肠后内侧壁的蚓状突起，属腹膜内位器官，开口于盲肠的内后侧壁阑尾系膜：连于阑尾与肠系膜下端之间的双层腹膜结构，呈三角形，阑尾的血管、淋巴管、神经走行于系膜的游离缘阑尾动脉：起于回结肠动脉或其分支盲肠前、后动脉属于无分支的终末动脉。体卧位麻醉消毒切开皮肤进入腹腔寻找阑尾处理阑尾系膜切除阑尾清理腹腔关腹阑尾的静脉：与动脉伴行，属于肝门静脉收集范围神经：由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，
14、其传入的脊髓阶段位于第10、11 胸节。急性阑尾炎发病开始时，常有第10 脊神经所分布的脐周围牵涉痛，属于内脏神经痛。体卧位麻醉消毒切开皮肤进入腹腔寻找阑尾处理阑尾系膜切除阑尾清理腹腔关腹当炎症侵至浆膜时，就会引起右下腹层腹膜炎症，壁层腹膜主要受肋间神经和腰神经分支的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。内脏性疼痛躯体性疼痛定位准确的右下腹痛阑尾的位置是多变的，有5 种分类但阑尾根部和盲肠的位置关系是固定的体卧位麻醉消毒切开皮肤进入腹腔寻找阑尾处理阑尾系膜切除阑尾清理腹腔关腹寻找盲肠，并顺结肠带向下至回盲部，找到三条结肠带汇合处即为阑尾根部找到阑尾用手指将阑尾尖端拨至切口处，用阑尾钳钳住，轻轻牵
15、拉提出切口。体卧位麻醉消毒切开皮肤进入腹腔寻找阑尾处理阑尾系膜切除阑尾清理腹腔关腹用止血钳顺行分离阑尾系膜，切断并结扎。至系膜根部时，用线结扎并贯穿缝扎用大号止血钳于阑尾根部，距根部0.3 0.5cm 处，钳夹阑尾形成一压榨痕，用线于此压榨痕部将阑尾结扎体卧位麻醉消毒切开皮肤进入腹腔寻找阑尾处理阑尾系膜切除阑尾清理腹腔关腹将阑尾夹住，于结扎线线结和止血钳之间将阑尾切除采用荷包缝线，将阑尾残端埋入盲肠内，打结、剪线体卧位麻醉消毒切开皮肤进入腹腔寻找阑尾处理阑尾系膜切除阑尾清理腹腔关腹l 清理腹腔，仔细检查阑尾系膜、盲肠周围有无出血、渗液，髂窝有无积液，若无将盲肠放回原位l 缝合腹膜和腹横筋膜、腹
16、内斜肌和腹横肌、腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤。体卧位麻醉消毒切开皮肤进入腹腔寻找阑尾处理阑尾系膜切除阑尾清理腹腔关腹病案 张 某，女，17 岁，下 腹 部 疼 痛4 天，寒 战、发 热2天。病 史:患 者 入 院 前4 天 吃 生 黄 瓜 后4 小 时 感 脐周 及 脐 下 腹 部 持 续 隐 痛，8 小 时 后 疼 痛 转 到 右 下腹，以 后 疼 痛 逐 渐 加 重 并 伴 有 寒 战、发 热2 天，起 病 后 未 解 大 便，恶 心，无 呕 吐，无 尿 急、尿 痛和尿频症状。既往体健，无右下腹痛史。62 62 检查:T39.5，P100 次/分，R20 次/分，BP14/10kpa，一般
17、情况良好。发育营养中等，咽无充血，全身无出血点，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，心肺无特殊。腹平坦，柔软，肝脾未扪及，脐下及右下腹均有压痈，轻度肌紧张，反跳痛可疑，肠鸣音正常，无移动性浊音，脊柱四肢、神经系统无异常。血 常 规:RBC3.61012/L，Hb98g/L，WBC19.8109/L，N80%，L14%，单 核6%。尿 常 规()，血 淀 粉 酶110U(索 氏 法)。入 院 后 静 点 氨 曲 南 治 疗，腹 痛 未 减 轻，次日 出 现 腹 泻，大 便78 次/日，呈 粘 液 稀 便。全 腹 广 泛 压 痛，中 度 肌 紧 张，反 跳 痛 明 显，尤 以 右 下 腹 明 显。直
18、 肠 指 检 前 壁 有 触 痛 及饱满感。1.本病的诊断 2.若需手术，拟定术前准备工作64 64特殊情况下的阑尾切除术 阑 尾 在 腹 膜 后 并 粘 连 固 定，不 能 按 常 规 方 法切 除，而 应 打 开 后 腹 膜 行 逆 行 切 除 方 法，即先 在 根 部 切 断 阑 尾，残 端 包 埋 后 再 分 段 切 断阑尾系膜，切除整个阑尾。盲 肠 壁 炎 性 水 肿 严 重，用 间 断 浆 肌 层 内 翻 缝合方法埋入阑尾残端。阑 尾 炎 性 水 肿 很 重，脆 弱 易 于 撕 碎，根 部 又无 法 钳 夹 结 扎 时，可 用 盲 肠 壁 的 荷 包 缝 合，将 未 能 结 扎 的
19、 阑 尾 残 端 内 翻 埋 入 盲 肠 腔 内，外加间断浆肌层内翻缝合。65 6566 66急性阑尾炎的并发症 腹 腔 脓 肿:阑 尾 周 围 脓 肿。常 见 部 位 有 盆 腔、膈 下和 肠 间 隙。临 床 表 现 有 麻 痹 性 肠 梗 阻 的 腹 胀，腹 膜刺 激 征 象，压 痛 性 包 块 和 全 身 感 染 中 毒 症 状 等。B超诊断和定位。应及时手术切开引流。内、外 瘘:阑 尾 周 围 脓 肿 如 未 及 时 引 流，一 部 分 病例 脓 肿 可 向 小 肠 或 大 肠 内 穿 破，也 可 向 膀 胱、阴 道或 腹 壁 穿 破，形 成 各 种 内 瘘 或 外 瘘。X 线 钡 餐
20、 了 解瘘管的走行和范围，选择扩大引流或切除瘘管。门 静 脉 炎(pylephlebitis):阑 尾 静 脉 中 的 感 染 性 血栓，沿 肠 系 膜 上 静 脉 至 门 静 脉，致 门 静 脉 炎 症。临床 有 肝 肿 大 和 压 痛、黄 疸、畏 寒、高 热 等。可 发 展为细菌性肝脓肿。67 67阑尾切除术的并发症 切 口 感 染:最 常 见。未 穿 孔 1%，穿 孔 达7-9%，穿孔 并 弥 漫 性 腹 膜 炎 时 高 达30%。多 因 手 术 时 污 染 切口、存 留 血 肿 和 异 物、引 流 不 畅 所 致。表 现 为 手 术后2 3 日 体 温 升 高，切 口 局 部 胀 痛
21、或 跳 痛，局 部 有红肿、压痛。应拆除缝线，充分引流。腹 膜 炎、腹 腔 脓 肿:多 由 阑 尾 残 端 结 扎 不 牢，缝 线 脱落 所 致。表 现 为 手 术 后 体 温 持 续 升 高，腹 痛、腹 胀，全身中毒症状加剧。腹腔内出血 粪瘘 阑尾残株炎 粘连性肠梗阻68 68提问提问:一般诊断急性阑尾炎，以下哪些观点正确？一般诊断急性阑尾炎，以下哪些观点正确？1.年龄的两极发病率较低 2.腹痛以前先有恶心呕吐 3.先在上腹或脐周疼痛，范围模糊 4.腹痛的同时有低热 5.腹痛开始麦氏点即有压痛 6.典型表现是先有腹痛、继有恶心、低热，再有麦氏点压痛 7.体温多在38.5 以上 8.WBC 计
22、数多在1015109/L 范围 9.急性阑尾炎穿孔可在起病24 小时内发生 10.不典型阑尾炎表现约占总发病率20%检查提示:病员有典型临床表现，WBC 计数为12.5109/L，麦氏点压痛恒定和明显。诊断确定为急性阑尾炎。1.3.6.8.10 69 69提问提问:急性阑尾炎治疗时，以下哪些观点正确急性阑尾炎治疗时，以下哪些观点正确？1.除个别特殊情况外，原则上应进行非手术疗法 2.非手术疗法治愈后，绝大多数病人不复发 3.除个别特殊情况外，原则上应进行手术治疗 4.手术疗法现在的手术死亡率为0 5.手术应尽早进行 6.手术切口仍以麦氏切口为首选 7.在麦氏切口下若保护切口周围不污染，术后切口
23、感染率很低 8.术前一小时内肌肉注射广谱抗生素，可减少切口感染 9.阑尾残端荷包缝合有助于减少粘连 10.麦氏切口术毕均需放置卷烟引流 检查提示:病员行急症阑尾切除术，手术及术后经过顺利，术后5 天拆线出院 3.5.6.7.8.9 70 70提问提问:若阑尾穿孔和周围脓肿已数日，正确处理是什么若阑尾穿孔和周围脓肿已数日，正确处理是什么 1.立即安排急症阑尾脓肿切开引流术 2.观察病人12 天，监护生命体征，全身和局部临床表现 3.观察期每日检验血象变化 4.右下腹用中药敷包 5.若右下腹包块范围局限，不增大，腹膜刺激征减轻，继续非手术治疗 6.非手术疗法主要包括静脉输液，全身应用抗生素，限制饮
24、食和保持大便通畅 7.若全身毒血症明显，WBC 计数升高，体温升高，右下腹痛性肿块增大，应手术引流 8.阑尾周围脓肿引流时应同时作阑尾切除术 9.阑尾脓肿清理干净后可不放置引流条 10.阑尾脓肿周围粘连应分离以免发生术后肠粘连 1.2.4.5.6.7 71 71提问提问:青年女性右下腹急性疼痛，拟诊阑尾炎，以青年女性右下腹急性疼痛，拟诊阑尾炎，以下哪些鉴别诊断方法是正确的下哪些鉴别诊断方法是正确的 1.病人正在排卵期可排除卵泡破裂出血 2.病人在分娩后两月，可排除宫外孕 3.病员子宫及附近肛检有触痛可排除阑尾炎 4.病员有右下腹及耻骨上压痛，反跳痛，尿急，尿痛可排除阑尾炎 5.病员右下腹痛性包
25、块界限清楚，稍可推移，不能排除右卵巢襄肿扭转 6.病员右下腹痛，有压痛点，尿内RBC3050/H，不能排除右输尿管结石，左上腹痛一日转向右下腹，上下腹均有腹膜刺激征，不能排除急性胰腺炎 7.七月孕伴右胁腹疼痛及该处有压痛，不能排除急性阑尾炎 5.6.7 提问提问:以下哪些有关阑尾的解剖，观点正确的是以下哪些有关阑尾的解剖，观点正确的是？1.阑尾动脉是回盲动脉一个终未分枝 2.阑尾是具有免疫功能的器官 3.现代一般认为阑尾切除后对健康无影响 4.阑尾粘膜下淋巴虑泡较丰富 5.婴幼儿阑尾腔短而宽松，不易粪石梗阻 6.阑尾静脉属肠系膜下静脉的一个分枝 7.阑尾壁肌层纵肌消失 1.2.3.4.5 73 73Thanks for your attention