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1、第十六章妊娠和新生儿的生物化学检验学习目标n 知识目标n 1.能够叙述妊娠期间母体和胎儿的主要生物化学变化n 2.能够说出主要妊娠及新生儿相关疾病的实验室检测项目、方法和意义n 能力目标n 1.能够对妊娠及新生儿相关疾病进行正确的实验室检测n 2.能够正确分析妊娠及新生儿相关疾病的实验室检测结果关于妊娠妊娠属于正常生理现象。妊娠期间由于胎盘生长发育的需要，母体各系统发生了一系列适应性变化，妊娠期母体生殖系统尤其是子宫变化最大；其它如卵巢、输卵管、阴道、会阴也会不同程度的变化；乳房虽非生殖系统，妊娠期也有明显变化。母体各系统相应功能及代谢。n 了解胚胎和胎儿的生长发育、胎盘在妊娠中的作用、羊水的
2、组成，有助于理解实验室检查在妊娠监护上的应用。第一节妊娠期的生物化学n 一、胎儿发育、胎盘与羊水n（一）胎儿的发育卵子从卵巢排出 输卵管 伞部的检拾作用输卵管收缩 迅速送至壶腹部受精卵(孕卵)进入宫腔 约34天的细胞反复分裂(卵裂)输卵管子宫端(桑椹胚)宫腔(继续分裂),体积增大(称为囊胚)n 孕早期：012周胚胎发育，器官形成n 孕中期：1327周器官逐渐成熟n 孕晚期：28出生器官完全成熟n 正常的分娩发生于3742周（二）胎盘n 是胎儿与母体之间物质交换的重要器官，是胚胎与母体组织的结合体，由羊膜、叶状绒毛与底蜕膜构成。具有气体交换、供应营养物质和排出废物、防御、内分泌及免疫等多种功能。
3、1.胎盘的功能：胎盘具有物质交换、代谢、分泌激素、防御以及合成功能，是维持胎儿在子宫内营养发育的重要器官。2.胎盘激素:蛋白类激素：hCG、胎盘催乳素（placental lactogen,PL）等。甾体类激素（steroids hormone）：孕酮、雌酮（E1）、雌二醇（E2）和雌三醇（E3）等。（三）羊水：充满于羊膜内的液体。n 羊水的来源：n 早期：由母体血清通过胎膜进入羊膜腔的透析液n 中期：胎儿尿可能为羊水重要来源n 羊水量:随妊娠时间而不同n 妊娠12周50mln 20周400ml n 3638周10001500mln 足月800ml 羊水检查：了解胎儿性别、胎儿羊水功能：保护胎
4、儿、保护母体 成熟度、诊断某些遗传性疾病 羊水检查在临床应用越来越多二、妊娠期母体的生物化学妊娠期母体主要代谢改变是血容量、血液成分及生物化学改变，肾脏功能也发生相应改变。（一）脂类代谢的变化n 妊娠期血脂全部增加，血脂随孕期逐渐升高，分娩前达到10g/L。n-LP 较-LP增加的多，使两者比例由非孕的2：1增高至5：1。n 在30周前，孕妇还有脂肪蓄积为妊娠晚期，分娩及产褥期供应必要的能量作贮备。n 脂解作用增加，游离脂肪酸增加保证胎儿能量需要。（二）糖代谢变化妊娠期胰岛功能旺盛n 孕妇对胰岛素的需要量增加与人类胎盘生乳素及皮质醇等激素作用有关。n 胎盘产生的蛋白溶解酶胰岛素酶，具有降解胰岛
5、素使它失去活性的作用。因此妊娠期需要胰岛产生更多的胰岛素来保持母体血糖的恒定。妊娠期孕妇血糖变化特点 孕妇空腹血糖浓度的基线值降低 孕妇餐后血糖呈持续性增高（三）蛋白质代谢与肝功能变化n 蛋白质合成分解氮正平衡n 血浆球蛋白浓度轻度增加n CBG、TBG和SHBG明显增加n IgG轻度下降、IgD增高、IgA、IgM水平 基本不变。肝脏在高水平激素作用下，大部分凝血因子合成增加（四）肾功能的改变n 肾小球滤过率（GFR）增加；n 尿素及肌酐浓度将轻度增加；n 血清尿酸浓度水平高于非妊娠期；n 孕妇肾糖阈降低可导致糖尿。（五）血液学的变化n 1.血容量 血容量增加,血液稀释 n 2.血液成分 红
6、细胞生成增加,血红蛋白、红细胞计数和血细胞比积降低n 3.血沉加快（纤维蛋白原、球蛋白增加)n 4.血栓栓塞危险增加（六）内分泌变化n 1、HCGn 人绒毛膜促性腺激素是由胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白，它是由和二聚体的糖蛋白组成。人绒毛膜促性腺激素(HCG)，由合体滋养细胞合成。分子量为36700的糖蛋白激素，亚基与垂体分泌的FSH（卵泡刺激素）、LH（黄体生成素）和TSH（促甲状腺激素）等基本相似，故相互间能发生交叉反应，而亚基的结构各不相似。-HCG于-LH结构相近，但最后24个氨基酸延长部分在-LH中不存在。其主要作用是在妊娠的前几周维持卵巢黄体的分泌功能，以支持早期胚胎发育的需要。
7、2、胎盘催乳素n 胎盘催乳素（hPL）也称绒毛膜促生长催乳素（hCS）。hPL也是由胎盘合体滋养层细胞产生与分泌，分泌后大部分进入绒毛间歇和胎盘血窦，很少出现于胎体内。hPL的功能是在孕妇体内与胰岛素、皮质激素协同作用促进乳腺发育及促进正氮平衡，有利于妊娠期蛋白质的蓄积。hPL还有抑制脂肪沉积作用，促进脂解血中游离脂肪酸升高。当血液中游离脂酸较葡萄糖占优势时，肌肉组织主要以游离脂酸作为能源，减少对葡萄糖的摄取。而有利于胎儿从母血大量地摄取葡萄糖。hPL这一功能是胎儿迅速生长发育的重要条件。n 催乳素的合成和释放过多将异致性腺功能低下综合征,在女性非常多见。女性催乳素水平升高可引起泌乳、原因不明
8、的不育症、无排卵伴闭经,最严重者可出现重度雌激素降低。高催乳素血症是导致女性不育的常见原因。因此测定催乳素对于诊断累及女性生殖系统的疾病具有重要的意义。3、孕酮妊娠早期，人类绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）刺激黄体产生孕酮，中晚期，主要由胎盘产生足够孕酮。4、雌激素n 雌激素包括雌酮、雌二醇、雌三醇，都必须从中间产物17-羟孕酮合成。n 雌激素和孕酮在妊娠过程中维持子宫内膜的正常形态和功能、充足供血，并为分娩做准备。三、胎儿的生物化学n 1、肾功能n 胎儿水、电解质平衡主要靠胎盘完成。n 胎儿虽然肾功能不完善，也不会出现水、电解质紊乱。n 胎
9、儿出生后，肾脏功能就完全成熟。2、肝功能n 胎肝含有大量的造血细胞。n 妊娠后极早期胎肝是主要的造血器官。n 卵黄囊及胎肝产生甲胎蛋白。n 胎儿肝脏发育不完全成熟时，新生儿可出现生理性黄疸3、肺功能n 胎儿肺脏发育包含两方面：n 1胎儿肺脏的形态学发育。n 2肺表面活性物质的合成、储存和释放。n 表面活性物质可1避免末端呼吸树的塌陷。n 2减少呼吸起始相使肺扩张所需压力n 肺表面活性物质主要有：n 1高饱和脂肪酸卵磷脂。n 2磷脂酰甘油。n 3表面活性蛋白。4、胆红素n 胎儿循环中的胆红素浓度均较低。n 存在快速有效的跨胎盘胆红素转移机制第二节、妊娠期相关疾病及生物化学检验n 一、妊娠期相关疾
10、病n（一）异位妊娠 怀孕期间有许多异常现象可能发生，导致异常妊娠。孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程。也称“宫外孕”。以输卵管妊娠最常见。病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留、着床、发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道出血。破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，以至休克。检查常有腹腔内出血体征，子宫旁有包块，超声检查可助诊。治疗以手术为主，纠正休克的同时开腹探查，切除病侧输卵管。若为保留生育功能，也可切开输卵管取出孕卵。异位妊娠妇女与同孕龄相比，HCG水平较低，只有50%的异位妊娠
11、妇女妊娠实验为阳性。受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为：输卵管妊娠（tubal pregnancy）卵巢妊娠（ovarian pregnancy）腹腔妊娠（abdominal pregnancy）阔韧带妊娠（broad ligament pregnancy）宫颈妊娠（cervical pregnancy）（二）妊娠期高血压综合征PIH是妊娠妇女所特有的疾病n 妊娠20周以后出现：n(1)高血压：测血压如有升高，需休息0.51h后再测。WHO专家认为血压升高需持续4h以上才能诊断，但在紧急分娩或低压110mmHg时，虽休息不足4h也可诊断。过去以
12、血压130/90mmHg为升高，现改为140/90mmHg以便与国际接轨。同时，对血压较基础血压升高30/15mmHg但仍低于140/90mmHg者均不做异常诊断。因为North等(1999)及Levine(2000)做的5700例以上前瞻性研究证实血压上升但仍低于140/90mmHg者，母儿结局无异常故现已不列为诊断标准。n(2)蛋白尿：应留清洁中段尿检查，如24h尿蛋白0.3g则为异常。n(3)水肿：妊娠期可有生理性水肿。如经休息后未消失者，为病理性水肿踝及小腿有可凹性水肿，以“1+”表示；水肿延至大腿以“2+”表示；水肿延及外阴及腹壁，以“3+”表示；“4+”系全身水肿或伴腹水者。如水肿
13、不明显，但每周体重增加超过0.5kg者应注意有无隐性水肿。由于引起妊娠水肿的因素多发生率高，没有特异性，故现国际上已不作为诊断先兆子痫的特征。n 并发症n 1.对孕产妇的危害中国先兆子痫孕产妇病死率为7.5/10万(1989)，占孕产妇死亡原因第2位重度先兆子痫合并胎盘早剥、凝血障碍、HELLP综合征、肝被膜破裂、脑血管病变、肺水肿、心、肾功能衰竭手术产及产后出血均增加孕产妇发病率及病死率。子痫的孕产妇病死率在1%20%，并HELLP综合征者2%4%。n 2.对胎儿的危害重度先兆子痫对由于胎盘供血不足、胎儿窘迫、FGR、早产、低出生体重、死胎、新生儿死亡的发生率增加，围生儿死亡率可高达1503
14、00。n 孕妇因抽搐可出现窒息、骨折、自伤。可发生肺水肿、急性心力衰竭、急性肾功能不全脑疝、脑血管意外、吸入性肺炎、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎死宫内等并发症。妊娠期高血压疾病分为轻、中、重三型，重型妊娠期高血压疾病又包括先兆子痫和子痫。先兆子痫的特征是在妊娠20周后血压160/110mmHg、+蛋白尿伴水肿，在先兆子痫的基础上有抽搐及昏迷即为子痫。（三）妊娠期糖尿病n 妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现糖尿病，又称为妊娠期糖尿病（GDM）。糖尿病孕妇中80%以上为GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%。GDM患者糖代谢多数于产后能恢复
15、正常，但将来患2型糖尿病机会增加。糖尿病孕妇的临床经过复杂。对母儿均有较大危害，必须引起重视。n 妊娠期糖尿病患者妊娠期有多饮、多食、多尿症状，或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者。（四）早产n 早产是指在满28孕周至37孕周之间（196258天）的分娩。此时娩出的新生儿称早产儿，为各器官未成熟的新生儿。n 主要临床症状包括：阴道出血及流水、腹部痉挛和背痛。n 目前用于早产预测有：1超声波检查宫颈长度2检查宫颈、阴道分泌物的胎儿纤维连接蛋白二、妊娠期的生物化学检验n（一）HCG测定1诊断早期妊娠：孕后35-50天HCG可升至大于2500IU/L。
16、60-70天可达8万IU/L，多胎妊娠者尿HCG常高于一胎妊娠。在妊娠最初3个月，HCG水平每（2.20.5）天约升高一倍，2异常妊娠与胎盘功能的判断：异位妊娠：如宫外孕时，本试验只有60%的阳性率，在子宫出血3天后，HCG仍可为阳性，故HCG检查可作为与其它腹症的鉴别。HCG常为312-625IU/L。如果用HCG难以确认，还可用血孕酮来做辅助性诊断。宫外孕患者的血孕酮水平低，这是公认的。故可作为早期诊断方法之一。临界值为63nmol/L.异位妊娠引起腹腔内出血时，腹腔血-HCG均大于正常值，且明显高于静脉血1诊断早期妊娠：孕后 35-50 天HCG可升至大于 2500IU/L。60-70
17、天可达 8万IU/L，多胎妊娠者尿HCG常高于一胎妊娠。在妊娠最初 3个月，HCG水平每（2.2 0.5）天约升高一倍，2异常妊娠与胎盘功能的判断：异位妊娠：如宫外孕时，本试验只有 60%的阳性率，在子宫出血 3天后，HCG仍可为阳性，故 HCG检查可作为与其它腹症的鉴别。HCG常为 312-625IU/L。如果用 HCG难以确认，还可用血孕酮来做辅助性诊断。宫外孕患者的血孕酮水平低，这是公认的。故可作为早期诊断方法之一。临界值为 63nmol/L.异位妊娠引起腹腔内出1诊断早期妊娠：孕后 35-50 天HCG可升至大于 2500IU/L。60-70 天可达 8万IU/L，多胎妊娠者尿HCG常
18、高于一胎妊娠。在妊娠最初 3个月，HCG水平每（2.2 0.5）天约升高一倍，2异常妊娠与胎盘功能的判断：异位妊娠：如宫外孕时，本试验只有 60%的阳性率，在子宫出血 3天后，HCG仍可为阳性，故 HCG检查可作为与其它腹症的鉴别。HCG常为 312-625IU/L。如果用 HCG难以确认，还可用血孕酮来做辅助性诊断。宫外孕患者的血孕酮水平低，这是公认的。故可作为早期诊断方法之一。临界值为 63nmol/L.异位妊娠引起腹腔内出1诊断早期妊娠：孕后 35-50 天HCG可升至大于 2500IU/L。60-70 天可达 8万IU/L，多胎妊娠者尿HCG常高于一胎妊娠。在妊娠最初 3个月，HCG水
19、平每（2.2 0.5）天约升高一倍，2异常妊娠与胎盘功能的判断：异位妊娠：如宫外孕时，本试验只有 60%的阳性率，在子宫出血 3天后，HCG仍可为阳性，故 HCG检查可作为与其它腹症的鉴别。HCG常为 312-625IU/L。如果用 HCG难以确认，还可用血孕酮来做辅助性诊断。宫外孕患者的血孕酮水平低，这是公认的。故可作为早期诊断方法之一。临界值为 63nmol/L.异位妊娠引起腹腔内出1诊断早期妊娠：孕后 35-50 天HCG可升至大于 2500IU/L。60-70 天可达 8万IU/L，多胎妊娠者尿HCG常高于一胎妊娠。在妊娠最初 3个月，HCG水平每（2.2 0.5）天约升高一倍，2异常
20、妊娠与胎盘功能的判断：异位妊娠：如宫外孕时，本试验只有 60%的阳性率，在子宫出血 3天后，HCG仍可为阳性，故 HCG检查可作为与其它腹症的鉴别。HCG常为 312-625IU/L。如果用 HCG难以确认，还可用血孕酮来做辅助性诊断。宫外孕患者的血孕酮水平低，这是公认的。故可作为早期诊断方法之一。临界值为 63nmol/L.异位妊娠引起腹腔内出（二）血糖测定血糖检测的主要目的是发现妊娠性糖尿病监测妊娠性糖尿病的控制情况。由于糖尿病对胎儿具有不良影响，所以临床上常对妊娠24-28周的妊娠妇女进行糖尿病筛查。简便的床旁血糖检测仪测定血糖可用于妊娠妇女血糖的频繁检测。妊娠空腹血糖67mmol/L而
21、又疑似糖尿病的患者可进行糖耐量试验。如：口服葡萄糖耐量试验符合上述两项才能诊断妊娠期糖尿病。（三）雌三醇测定n 由于雌激素产生具有昼夜节律的变化，因此在动态观时要求每天均在同一时间采样。n 为增加唐氏筛查试验的灵敏度，目前，一般在中期妊娠进行母体血清三联筛查，包括母体血清AFP、HCG、游离雌三醇uE3水平的测定。n 在妊娠时，母体血清AFP及uE3水平较低，而HCG水平则较高。（四）羊水测定 AFP测定AFP对诊断胎儿开放性神经管缺陷（neural tube defects,NTDs）有重要价值，NTDs胎儿的羊水AFP值可比正常高330倍。卵磷脂鞘磷脂（L/S）比值测定 胎儿肺泡表面的脂类
22、活性物质主要为L与S，系维持肺稳定性的重要物质，两者均可进入羊水内。羊水肌酐的测定 羊水中的肌酐来自胎尿，因而它的含量能反映胎肾发育成熟度。睾丸酮的测定 羊水睾丸酮浓度可预测胎儿性别。（五）胎儿肺成熟度测定n 检测胎儿肺表面活性物质的方法主要有六种：n 1.卵磷脂鞘磷脂比值（LS）n 2.羊水双饱和磷脂酰胆碱（DSPC）测定n 3.磷脂酰甘油(phosphatidylglycerol，PG)测定n 4.泡沫稳定性实验（foam stability index，FSI）n 5.荧光偏振(fluorescence polarization assay，FPA)n 6.薄层小体计数（lamellar
23、 bodies counts）LS比值 目测结果 临床意义1 L点S点 不成熟值，几乎都发生RDS1.5 L点略S点 不成熟值，发生RDS危险为73%1.51.99 L点S点 可疑值，50%发生RDS2（23.4）L点明显S点 成熟值，提示胎肺成熟LS比值与胎肺成熟度的关系（六）甲胎蛋白AFP测定n 母体血清AFP升高预示胎儿神经管缺陷发生的危险性增加，降低则预示唐氏综合症发生的危险性增加。n 由于母体血清AFP升高与多种因素有关。因此，单凭母体血清AFP升高不能用于胎儿异常的确诊，还须进行超声及羊水穿刺检查。第三节新生儿相关疾病及检验n 一、唐氏综合症这种综合征是最常见的染色体的严重病变，是
24、由于21号染色体长臂1区到3区（q22.1q22.3）的额外复制所致 n 主要临床表现为：智力发育迟缓、肌张力减退、胸廓扁平和先天性心脏病。二、新生儿呼吸窘迫综合症n 新生儿呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndromeofnewborn，RDSN)，也称为肺透明膜病(hyalinemembranedisease，HMD)，系指出生后不久即出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭。主要见于早产儿，尤其是胎龄小于3233周。其基本特点为发育不成熟肺、肺表面活性物质缺乏而导致的进行性肺泡不张、肺液转运障碍、肺毛细血管-肺泡间高通透性渗出性病变。其病理特征
25、为肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜伊红透明膜。以机械通气和呼吸机治疗为主的呼吸治疗和危重监护技术，已经能够使90%以上的RDSN患儿存活。三、新生儿黄疸n 新生儿则分生理性和病理性两种。n 1.生理性黄疸n 大部分足月儿在生后 23天出现黄疸，57天最重，1014天消退，早产儿可延迟至34周，一般情况良好。2、病理性黄疸 凡新生儿黄疸有下列情况之一者，应视为病理性黄疸：黄疸出现过早：足月儿在生后24小时以内，早产儿在48小时以内出现黄疸；黄疸程度较重：血清胆红素超过同日龄正常儿平均值，或每日上升超过85.5mol/L；黄疸持续时间过长（足月儿超过2周以上，早产儿超过3周），或黄疸退后复现者；黄疸
26、伴有其它临床症状，或血清结合胆红素大于25.7mol/L。四、苯丙酮尿症 苯丙酮尿症（phenyl ketonuria,PKU）是一种较常见的常染色体隐性遗传病，主要由苯丙氨酸羟化酶（phenylalanine hydroxylase,PHA）基因突变引起PHA活性降低或丧失，从而引起苯丙氨酸(phenylalanine,Phe)代谢障碍所致，主要引起中枢神经系统的损伤。苯丙酮尿症的生物化学检验n 1.血浆游离氨基酸分析和尿液有机酸分析：可采用氨基酸分析仪、高效液相色谱仪（HPLC）、串联质谱分析技术、荧光法等测定血苯丙氨酸。n 2.尿三氯化铁试验和2，4-二硝基苯肼试验：这两种方法均是检查尿
27、液中-酮酸的方法。n 3.DNA分析：联合应用 PCR-ASO、PCR-STR、PCR-SSCP 3种方法进行PKU诊断，诊断率为90%。五、半乳糖血症n 半乳糖血症（galactosemia）是一种由于半乳糖代谢过程中某些酶缺乏致血中半乳糖堆积、利用障碍，而引起临床一系列症状的常染色体隐性遗传病。半乳糖血症的临床表现多样化，新生儿出生时可表现正常，23天喂奶后出现呕吐、黄疸、腹泻、肝重大、嗜睡、溶血、体重下降等。半乳糖血症的生物化学检验1.尿还原糖试验：用斑氏试剂测定尿液。2.半乳糖和1-磷酸半乳糖测定：用细菌或化学方法测定。3.酶活性测定：用红细胞、白细胞或培养的皮肤成纤维细胞测定半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶活性。4.DNA分析：取外周血白细胞的DNA进行半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶基因分析。本章结束