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1、围术期疼痛管理围术期疼痛管理围术期疼痛管理围术期疼痛管理II II内容简介内容简介国内外骨科术后镇痛现状国内外骨科术后镇痛现状“骨科无痛病房骨科无痛病房”如何建立？如何建立？骨科术后镇痛现状是否满意？骨科术后镇痛现状是否满意？骨科围术期镇痛的新理念骨科围术期镇痛的新理念 帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠40mg IM(n=62)安慰剂安慰剂(n=70)吗啡吗啡6mg IM(n=70)吗啡吗啡12mg IM(n=62)P0.01P=NS02468101214给药后给药后4h给药后给药后6h疼痛缓解时间加权总和疼痛缓解时间加权总和T.Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;1
2、00:454-60P0.05P0.05强效镇痛，单支剂量强效镇痛，单支剂量40mg肌注镇痛肌注镇痛疗效优于吗啡疗效优于吗啡6mg肌注肌注全球第一种注射用选择性全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂抑制剂 特快起效特快起效7-13分钟分钟；持久有效；持久有效6-12小时小时强效镇痛强效镇痛单支剂量单支剂量40mg静注优于吗啡静注优于吗啡4mg；单支剂量；单支剂量40mg肌注优于吗啡肌注优于吗啡6mg,与吗啡与吗啡12mg相当相当显著降低术后运动痛，改善术后恢复显著降低术后运动痛，改善术后恢复 多模式镇痛，显著降低阿片类药物用量及其相关不良反应多模式镇痛，显著降低阿片类药物用量及其相关不良反应 安
3、全可靠安全可靠 不影响血小板功能、胃肠道安全性显著优于非选择性不影响血小板功能、胃肠道安全性显著优于非选择性NSAIDs、非心血管手术中连用非心血管手术中连用3天不增加心血管危险天不增加心血管危险契合镇痛新模式，推动镇痛新理念契合镇痛新模式，推动镇痛新理念用法用量用法用量推荐剂量推荐剂量 40mg静脉注射静脉注射(IV)或肌肉注射或肌肉注射(IM)Q12h 日最大剂量日最大剂量 80mg 注：注：可直接进行快速静脉推注，或通过已有静脉通路给药。可直接进行快速静脉推注，或通过已有静脉通路给药。肌肉注射应选择深部肌肉缓慢推注。疗程不超过肌肉注射应选择深部肌肉缓慢推注。疗程不超过3天。天。可用于配制
4、注可用于配制注 射用帕瑞昔布射用帕瑞昔布钠的溶剂钠的溶剂 氯化钠溶液氯化钠溶液9mg/mL(0.9%)葡萄糖注射液葡萄糖注射液50g/L(5%)氯化钠氯化钠4.5mg/mL(0.45%)和葡萄糖和葡萄糖50g/L(5%)注射液注射液 特耐特耐TM产品说明书产品说明书阿片类药物不能满足更早运动、舒适镇痛阿片类药物不能满足更早运动、舒适镇痛注射用非选择性注射用非选择性NSAIDs药物不能实现围手术期安全镇痛药物不能实现围手术期安全镇痛特耐特耐特耐特耐TMTM契合镇痛新模式，推动镇痛新理念契合镇痛新模式，推动镇痛新理念契合镇痛新模式，推动镇痛新理念契合镇痛新模式，推动镇痛新理念特快起效特快起效 7-
5、13分钟分钟，持久镇痛，持久镇痛 6-12小时小时强效镇痛强效镇痛 单支剂量单支剂量40mg静注镇痛疗效优于吗啡静注镇痛疗效优于吗啡4mg静注静注 单支剂量单支剂量40mg肌注镇痛疗效优于吗啡肌注镇痛疗效优于吗啡6mg肌注肌注显著降低术后运动痛，改善术后恢复显著降低术后运动痛，改善术后恢复联合联合PCA显著减少阿片类药物用量及其相关不良反应显著减少阿片类药物用量及其相关不良反应安全可靠安全可靠不影响血小板功能；胃肠道安全性显著优于非选择性不影响血小板功能；胃肠道安全性显著优于非选择性NSAIDs；在非心血管手术中连用在非心血管手术中连用3天不增加心血管危险天不增加心血管危险小结小结商品名：特耐
6、商品名：特耐TM/Dynastat 成分：帕瑞昔布钠成分：帕瑞昔布钠/Parecoxib Sodium适应症适应症：用于手术后疼痛的短期治疗：用于手术后疼痛的短期治疗(在决定使用选择性在决定使用选择性COX-2抑制剂前，应评估患者的整体风险抑制剂前，应评估患者的整体风险)。用法与用量：推荐剂量为用法与用量：推荐剂量为40mg静脉注射静脉注射(IV)或肌肉注射或肌肉注射(IM)给药，随后视需要间隔给药，随后视需要间隔6-12小时给予小时给予20mg或或40mg，每天，每天总剂量不超过总剂量不超过80mg。可直接进行快速静脉推注，或通过已有静脉通路给药。肌肉注射应选择深部肌肉缓慢推注。疗程。可直接
7、进行快速静脉推注，或通过已有静脉通路给药。肌肉注射应选择深部肌肉缓慢推注。疗程不超过不超过3天。天。禁忌症：对注射用帕瑞昔布钠活性成份或赋形剂中任何成份有过敏史的患者；有严重药物过敏反应史，尤其是皮肤反应，禁忌症：对注射用帕瑞昔布钠活性成份或赋形剂中任何成份有过敏史的患者；有严重药物过敏反应史，尤其是皮肤反应，如皮肤粘膜眼综合征如皮肤粘膜眼综合征(Stevens-Johnson综合征综合征)、中毒性表皮坏死松解症，多形性红斑等，或已知对磺胺类药物超敏者；、中毒性表皮坏死松解症，多形性红斑等，或已知对磺胺类药物超敏者；活动性消化道溃疡或胃肠道出血；支气管痉挛、急性鼻炎、鼻息肉、血管神经性水肿、荨
8、麻疹以及服用阿司匹林或非甾活动性消化道溃疡或胃肠道出血；支气管痉挛、急性鼻炎、鼻息肉、血管神经性水肿、荨麻疹以及服用阿司匹林或非甾体抗炎药体抗炎药(包括包括COX-2抑制剂抑制剂)后出现其它过敏反应的患者；处于妊娠后三分之一孕程或正在哺乳的患者；严重肝功能损后出现其它过敏反应的患者；处于妊娠后三分之一孕程或正在哺乳的患者；严重肝功能损伤伤(血清白蛋白血清白蛋白25g/l或或Child-Pugh评分评分10)；炎症性肠病；充血性心力衰竭；炎症性肠病；充血性心力衰竭(NYHA-)；冠状动脉搭桥术后用于治；冠状动脉搭桥术后用于治疗术后疼痛；已确定的缺血性心脏疾病，外周动脉血管和疗术后疼痛；已确定的缺
9、血性心脏疾病，外周动脉血管和/或脑血管疾病。或脑血管疾病。不良反应：常见不良事件不良反应：常见不良事件(干槽症，消化不良，胃肠气胀，高血压，低血压，少尿，瘙痒干槽症，消化不良，胃肠气胀，高血压，低血压，少尿，瘙痒)；少见不良事件；少见不良事件(胃及十二指肠胃及十二指肠溃疡，心动过缓，高血压加重，瘀斑溃疡，心动过缓，高血压加重，瘀斑)。常见常见(1/100,1/10)，少见，少见(1/1000,ns-NSAIDs+PPI治疗治疗2周后，应用塞来昔布患者小肠粘膜损伤平周后，应用塞来昔布患者小肠粘膜损伤平均数量对比萘普生均数量对比萘普生+奥美拉唑下降奥美拉唑下降9倍倍每例患者小肠粘膜损伤数量每例患者
10、小肠粘膜损伤数量*p0.001萘普生萘普生/奥美拉唑奥美拉唑 vs 安慰剂安慰剂p0.001塞来昔布塞来昔布 vs 萘普生萘普生/奥美拉唑奥美拉唑p=0.04 塞来昔布塞来昔布 vs 安慰剂安慰剂萘普生萘普生500mg BID+奥美拉唑奥美拉唑20mg QD(n=111)塞来昔布塞来昔布200mg BID(n=115)安慰剂安慰剂(n=113)9倍倍Goldstein JL et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:133-141.小肠粘膜损伤平均数量小肠粘膜损伤平均数量一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究，纳入一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照
11、、多中心研究，纳入365例健康受试者，经胶囊内窥镜检测并记录为基例健康受试者，经胶囊内窥镜检测并记录为基线水平，随后随机接受塞来昔布线水平，随后随机接受塞来昔布200mg BID(n=120),萘普生萘普生500mg BID+奥美拉唑奥美拉唑20 mg QD(n=118)或安慰或安慰剂剂(n=118)治疗治疗2周，评估塞来昔布对比萘普生周，评估塞来昔布对比萘普生+奥美拉唑用于健康受试者的小肠粘膜损伤发生率。奥美拉唑用于健康受试者的小肠粘膜损伤发生率。指南推荐指南推荐1.Simon LS et al.(2002)Clinical Guideline No.2.American Pain Soci
12、ety2.AGS Panel on Persisons Pain in Older Persons.J Am Geriatr Soc.2002;50suppl:S205-S2243.中国医学会骨科学分会，中国医学会骨科学分会，中华骨科杂志中华骨科杂志2007(27)10:793-7964.Thomas J.Schnitzer et al.Journal of Pain and Symptom Management.2002;23(4s):S24-S30美国疼痛学会美国疼痛学会治疗中、重度骨关节炎和类风湿关节炎疼痛，应使用治疗中、重度骨关节炎和类风湿关节炎疼痛，应使用选择性选择性COX-2抑制剂
13、抑制剂1美国老年病学会美国老年病学会需长期每日服用镇痛药物的患者应避免应用非选择性需长期每日服用镇痛药物的患者应避免应用非选择性NSAIDs；需服用需服用NSAIDs的老年患者应使用选择性的老年患者应使用选择性COX-2抑制剂或非抑制剂或非乙酰水杨酸类乙酰水杨酸类2中国医学会骨科分会中国医学会骨科分会如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用选择性如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用选择性COX-2抑制剂或非选择性抑制剂或非选择性NSAIDs加用加用H2受体拮抗剂、质受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂3欧洲风湿病欧洲风湿病防治联合会防治
14、联合会美国风湿美国风湿病学会病学会胃肠道高风险患者，应选用选择性胃肠道高风险患者，应选用选择性COX-2抑制剂或使用非抑制剂或使用非选择性选择性NSAIDs加胃黏膜保护剂加胃黏膜保护剂4,5全球镇痛抗炎引领品牌全球镇痛抗炎引领品牌围术期镇痛优选围术期镇痛优选*VAS:视觉模拟评分，视觉模拟评分，0-100mm，0-无痛，无痛，100-剧烈疼痛剧烈疼痛Ekman EF et al.J.Arthroscopic Surg 2006;22:635-642.1.塞来昔布塞来昔布显著降低平均疼痛强度评分显著降低平均疼痛强度评分*p=0.045 vs.安慰剂安慰剂 p=0.002 vs.安慰剂安慰剂 p0
15、.001 vs.安慰剂安慰剂单用阿片类药物组单用阿片类药物组评估时间评估时间(小时小时)VAS评分评分*变化变化(mm)塞来昔布与阿片类药物联合用药组塞来昔布与阿片类药物联合用药组一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照平行研究，以接受关节镜全半月板切除术或部分切除术的患者作为受试者，一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照平行研究，以接受关节镜全半月板切除术或部分切除术的患者作为受试者，随机分为随机分为2组，其中塞来昔布组组，其中塞来昔布组(n=99)：400mg，术前，术前1h；此后；此后200mg BID；安慰剂；安慰剂 组组(n=101)，2组患者术后每组患者术后每4-6 hs允许服用允许服用1-
16、2 片片 重酒石酸二氢可待因酮重酒石酸二氢可待因酮 5 mg/对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 500 mg，阿片类药物按需服用，阿片类药物按需服用关节镜全半月板切除术或部分切除术关节镜全半月板切除术或部分切除术术后疼痛强度评分术后疼痛强度评分膝关节置换术后静息痛膝关节置换术后静息痛 Huang YM et al.BMC Musculoskelet Disord 2008;9:77.一项前瞻、随机、双盲、观测者盲、对照研究，纳入一项前瞻、随机、双盲、观测者盲、对照研究，纳入80例例(年龄年龄60)全膝关节成形术患者，随机分为全膝关节成形术患者，随机分为2组，塞来组，塞来昔布昔布+PCA组组(n=40)
17、：首剂：首剂 400 mg，术前，术前1h，之后，之后200 mg BID 联合联合 PCA(吗啡吗啡)；PCA(吗啡吗啡)组组(n=40)*p0.05 vs.单用吗啡单用吗啡PCA吗啡吗啡(n=40)塞来昔布首剂塞来昔布首剂 400 mg+200 mg BID+PCA(n=40)术后时间术后时间6h12h24h48h72h7天天*3.塞来昔布塞来昔布显著缓解术后静息痛显著缓解术后静息痛全膝关节成形术全膝关节成形术VAS评分评分*变化变化前瞻性、随机、观察者单盲、对照研究，前瞻性、随机、观察者单盲、对照研究，80例全膝关节成形术患者随机分入塞来昔布组例全膝关节成形术患者随机分入塞来昔布组(n=
18、40)和对照组和对照组(n=40)。塞来昔。塞来昔布组患者在术前布组患者在术前1小时服用塞来昔布小时服用塞来昔布400mg，术后，术后5天内每天内每12小时服用塞来昔布小时服用塞来昔布200mg，同时给予吗啡自控镇痛，对照组，同时给予吗啡自控镇痛，对照组在术后在术后5天内仅给予吗啡自控镇痛，随访天内仅给予吗啡自控镇痛，随访7天。天。Yu-Min Huang et al.BMC Musculoskeletal Disorders 2008;9(77):1-6.4.塞来昔布塞来昔布显著增加术后关节活动范围显著增加术后关节活动范围 术后时间术后时间塞来昔布显著增加术后塞来昔布显著增加术后3天关节活动
19、范围天关节活动范围*平均活动范围平均活动范围*p0.05塞来昔布组塞来昔布组(n=40)对照组对照组(n=40)1天天2天天3天天4天天术后时间术后时间吗啡平均用量吗啡平均用量(mg)Huang YM et al.BMC Musculoskelet Disord 2008;9:77.*p0.05 vs PCA单用单用5.塞来昔布塞来昔布显著降低阿片类药物用量达显著降低阿片类药物用量达40%6h12h24h48h第第7天天PCA吗啡吗啡(n=40)塞来昔布首剂塞来昔布首剂 400 mg+200 mg BID+PCA(n=40)全膝关节成形术全膝关节成形术 下降下降40%40%一项前瞻、随机、双盲
20、、观测者盲、对照研究，纳入一项前瞻、随机、双盲、观测者盲、对照研究，纳入80例例(年龄年龄60)全膝关节成形术患者，随机分为全膝关节成形术患者，随机分为2组，塞来组，塞来昔布昔布+PCA组组(n=40)：首剂：首剂 400 mg，术前，术前1h，之后，之后200 mg BID 联合联合 PCA(吗啡吗啡)；PCA(吗啡吗啡)组组(n=40)术后吗啡平均用量术后吗啡平均用量出血量出血量(mL)P=NSP=NS1.Yu-Min Huang et al.BMC Musculoskeletal Disorders 2008;9(77):1-6.2.Hofmann AA et al.Clin Ortho
21、p Relat Res 2006;452:200-204.研究显示：塞来昔布研究显示：塞来昔布不影响骨重建不影响骨重建(3个月个月)27.塞来昔布塞来昔布不影响术中和术后出血不影响术中和术后出血1前瞻性、随机、观察者单盲前瞻性、随机、观察者单盲、对照研究，对照研究，80例全膝关节成形术患者随机分为塞来昔布组例全膝关节成形术患者随机分为塞来昔布组(n=40)和对照组和对照组(n=40)。塞来昔布。塞来昔布组患者在术前组患者在术前1小时服用塞来昔布小时服用塞来昔布400mg，术后术后5天内每天内每12小时服用塞来昔布小时服用塞来昔布200mg，同时给予吗啡自控镇痛，对照组在，同时给予吗啡自控镇痛，
22、对照组在术后术后5天内仅给予吗啡自控镇痛。随访天内仅给予吗啡自控镇痛。随访7天天1塞来昔布组塞来昔布组对照组对照组术中出血术中出血术后出血术后出血(n=40)(n=40)术中和术后出血量术中和术后出血量西乐葆西乐葆用于多模式镇痛的益处总用于多模式镇痛的益处总结结与阿片与阿片类药物类药物协同镇痛，增加镇痛效果协同镇痛，增加镇痛效果1降低阿片类药物降低阿片类药物用量及副作用用量及副作用1显著增加术后关节活动范围显著增加术后关节活动范围2有效降低术后运动性疼痛有效降低术后运动性疼痛3抑制术后炎性反应抑制术后炎性反应4不影响术中及术后出血不影响术中及术后出血2和骨愈合和骨愈合5 1.麻醉科药品临床使用
23、与规范化管理培训 2.Yu-Min Huang et al.BMC Musculoskeletal Disorders.2008,9(77):1-6 3、Ekman EF,et al.The Journal of Arthroscopic and Related Surgery.2006;22(6):635-642 4、辜晓岚，徐建国 临床麻醉学杂志.2006;22(1):19-21 5.Hofmann AA et al.Clin Orthop Relat Res.2006;452:200-204.无痛病房中的无痛病房中的“木桶理论木桶理论”只有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富疼痛
24、相关知识，才能获得更多的获益和达到镇痛效果最大化镇痛效果沟通医生疼痛评估主诉疼痛估疼痛评估结果反馈详细评估并制定治疗方案护士患者312追踪评估方案个体化、多模式、超前镇痛方案完善的疼痛评估体系患者教育（展板、患教手册）医护紧密配合的规范化疼痛管理流程无痛病房的核心无痛病房的核心“无痛病房无痛病房”能给科室带来什么？能给科室带来什么？患者层面：l患者疼痛减少，生活质量提高l更加配合功能康复锻炼，促进术后恢复l感受到医护人员的关心，医患关系更加和谐，提高满意度l减少恐惧，提高患者手术的顺应性科室建设层面：l镇痛水平整体提高l科研和管理创新的突破口l增加科室凝聚力l通过骨科官网“骨科在线”报道，提高科室在行业内的知名度辉瑞所能提供的支持？1.提供管理规范和流程2.提供疼痛知识培训3.提供疼痛评估工具4.提供患者教育材料5.提供疼痛管理相关文献资料夹6.搭建科室交流平台7.宣传优秀科室经验（骨科在线网站专区）辉瑞提供完善的流程和工具辉瑞提供完善的流程和工具无痛病房患教展板无痛病房患教展板患者教育卡（床边）患者教育卡（床边）无痛病房海报无痛病房海报疼痛管理规范疼痛管理规范疼痛评估记录表疼痛评估记录表疼痛评估尺疼痛评估尺