哮喘的规范化治疗 (2).ppt

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1、哮喘的规范化治疗哮喘的流行病学哮喘的发病机制哮喘的诊断及咳嗽变异性哮喘哮喘治疗指南-GINA哮喘治疗常见问题吸入激素应用原则哮喘流行病学哮喘流行病学哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升欧美国家 10左右 亚洲国家 5左右全世界哮喘患者超过一亿伍千万。我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势 5 5至至至至3434岁哮喘病人死亡率岁哮喘病人死亡率岁哮喘病人死亡率岁哮喘病人死亡率 (每每每每100,000100,000人人人人)Beasley,et al.Lancet 1998;9(351):1406.Prevalence of asthma symptoms(

2、%)prevalence of asthma symptoms(%)UKNew ZealandAustraliaRepublic of IrelandCanadaPeruCosta RicaBrazilUSAParaguayUruguayPanamaKuwaitSouth AfricaMaltaFinlandLebanonKenyaGermanyFranceJapanThailandSwedenHong KongPhilippinesBelgiumAustriaIranArgentinaEstoniaNigeriaSpainChileSingaporeMalaysiaPortugalUzbek

3、istanOmanItalyPakistanLatviaPolandAlgeriaSouth KoreaMoroccoMexicoEthiopiaIndiaTaiwanRussiaChinaGreeceGeorgiaRomaniaAlbaniaIndoesia0 510 15 20 25 30 35 40ChinaISAAC,Lancet 1998;351:122-33世界儿童哮喘发病率世界儿童哮喘发病率全球哮喘起病年龄情况0102030405060708090100ABCDEFGHIJKLMN百分比A:0B:1C:2D:3E:4F:5G:6H:7I:8J:9K:10L:11M:12N:13起

4、病年龄2000年全国年全国014岁儿童哮喘流行病学调查岁儿童哮喘流行病学调查调查范围：31个省市，43个城市总样本量：432483年龄：014岁诊断标准：全国儿科哮喘组统一标准和方法总况 0 01414岁儿童哮喘发病率前十位的省市岁儿童哮喘发病率前十位的省市 1990年与2000年儿童哮喘患病率比较合计%患病率年龄1990年患病率2000年患病率1.870.91n 哮喘是一种炎症性疾病哮喘是一种炎症性疾病n 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础n 气道炎症存在于哮喘的所有时段气道炎症存在于哮喘的所有时段n 炎症是症状和气道高反应性的基础炎症是症状和气道高

5、反应性的基础n 哮喘将通过抑制炎症而得到控制哮喘将通过抑制炎症而得到控制哮喘的发病机制哮喘的发病机制粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出血浆渗出水肿形成水肿形成中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活神经激活哮喘的现代观点哮喘的现代观点Barnes PJ哮喘的本质平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道健康人的气道平滑肌收缩上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道哮喘病人的气道Barns PJ炎症过程Barnes PJ粘液腺增生水肿平滑肌肥大及收缩中性粒细胞嗜酸性细胞浸润基底膜增后粘

6、液栓上皮脱落哮喘病人正常人气道炎症Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程Barnes PJ短效B2激动剂全身激素吸入型激素吸入激素长效B2激动剂茶碱哮喘的诊断哮喘的诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价气流受阻导致的各种症状Global Initiative for Asthma 诊断哮喘症状诊断哮喘症状症状发作性呼吸困难喘憋胸闷咳嗽反复发作夜间加重季节性和家族史诊断哮喘诊断哮喘-肺功能肺功能直接评价气流受限-支气管舒张可逆试验-峰值流速变异率间接评价

7、气道高反应性-气道激发试验-运动激发的气道反应性(儿童)Global Initiative for Asthma 气流受限的评价气流受限的评价FEV1FEV1重复性好，难掌握，取决于用力情况FEV1 1L，结果不可靠 FVC重复性好，难掌握，取决于用力情况FEV1/FVC 75%(20%，诊断哮喘的标准方法简单价格相对便宜Global Initiative for Asthma(1998)1.年龄3岁，喘息发作大于/等于3次；2.发作时双肺闻及喘鸣音，呼气相延长；3.具有特应体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；4.父母有哮喘病等过敏史；5.除外其他引起喘息的疾病。6.喘息一到二次，持续时间2周以

8、上，对抗哮喘治疗有效?婴幼儿哮喘诊断标准儿童及成人哮喘诊断标准1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽，多与接触变因原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。*支气管激发试验或运动试验阳性；*支气管扩张试验阳性；*最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率20%以上。5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准 1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清

9、晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效2.支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断4.气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断5.痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常6.除外其他原因引起的慢性咳嗽GINAGINA19981998哮喘严重程度分级哮喘严重程度分级间歇发作轻度持续中度持续重度持续Global Initiative for Asthma 哮喘长期管理严重度分级哮喘长期管理严重度分级病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内病人出现任何一个严

10、重度的征象，就足够将病人归入该一级内病程对布地奈德疗效影响024681012 5ASTHMA DURATION(year)at start of inhaled BudesonideANNUAL CHANGE in%PREDICTED FEV1Agertoft and Pedersen,1994哮喘早期干预的重要性哮喘早期干预的重要性哮喘严重度和医药费用的关系24%30%33%10%3%2%8%20%30%40%极严重严重中度轻度极轻病人所占比例病人所占比例总费用所占比例总费用所占比例哮喘早期干预的重要性哮喘早期干预的重要性早期干预有效改善病情4040例例1313岁岁CSCSpLpL无症状日无

11、症状日(天天)62623838每年费用每年费用(英磅英磅)1397.81397.81891.431891.43116116例例716716岁岁 BA+CSBA+CSBA+pLBA+pL每年脱课每年脱课(天天)1.71.73.73.7无症状日无症状日(天天)21221217417420082008例例BUDBUD400ug/400ug/日日4 4W W58%58%睡眠改善；睡眠改善；78%78%生活困扰减少生活困扰减少哮喘早期干预的重要性哮喘早期干预的重要性英国资料l哮喘是种需花费的疾病哮喘是种需花费的疾病l严重病人要承受大笔费用严重病人要承受大笔费用l从经济观点考虑的目的是防止轻度病人成为严重

12、从经济观点考虑的目的是防止轻度病人成为严重病人，如早期治疗得到研究非常重要病人，如早期治疗得到研究非常重要(START)START)哮喘早期干预的重要性哮喘早期干预的重要性哮喘成功治疗应该:控制症状预防发作保持正常的肺功能防止不可逆的气流受限维持正常的活动水平(包括运动)避免药物副作用减少死亡率Global Initiative for Asthma 哮喘治疗指南哮喘治疗指南-GINA 哮喘管理计划哮喘管理计划-6 部分部分教育评价和监护哮喘避免诱因急性发作的治疗计划规律随访Global Initiative for Asthma 建立个人诊治计划 一 级 二 级 三 级 四 级 降 级 治

13、疗间 歇 发 作轻 度 持 续 中 度 持 续严 重 持 续适级开始治疗哮喘控制至少 3个月降级治疗 哮喘长期治疗哮喘长期治疗-分级方案分级方案Global Initiative for Asthma 全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(GINA 1998年年10月月)速效吸入型2受体激动剂包括短效2受体激动剂抗胆碱能药物短效口服2受体激动剂 短效茶碱全身性皮质激素快速缓解药物快速缓解药物吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素长效长效 2 2受体激动剂激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米酮替酚长期预防药物长期预防药物哮喘用药原则哮喘用药原则支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性 仅用于缓解

14、症状抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药 Global Initiative for Asthma GINA阶梯疗法-快速缓解药物 5岁以上儿童及成人四级：严重持续根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品，或口服2激动剂，不超过34次/天三级：中度持续根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品，或口服2激动剂，不超过34次/天二级：轻度持续根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品，或口服2激动剂，不超过34次/天一级：间歇发作根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品，但不超过3次/周GINA 98年10月版GINA阶梯疗法阶梯疗法-长期预防药物长期预防药物 5岁以上儿童及

15、成人岁以上儿童及成人一级：间歇发作：不需用药二级：轻度持续：每日用药治疗：吸入型糖皮质激素200500微克色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱，可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。GINA 98年10月版GINA阶梯疗法阶梯疗法-长期预防药物长期预防药物 5岁以上儿童及成人岁以上儿童及成人三级：中度持续每日用药治疗：*吸入型皮质激素=500微克或以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型2激动剂，缓释茶碱长效2激动剂片剂或糖浆在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。*考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预

16、防。GINA 98年10月版GINA阶梯疗法阶梯疗法-长期预防药物长期预防药物 5岁以上儿童及成人岁以上儿童及成人四级：严重持续每日的药物治疗：*吸入型皮质激素800-2000微克或以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型2激动剂 缓释茶碱 长效2激动剂片剂或糖浆*长期服用皮质激素片剂或糖浆GINA 98年10月版 预防药使用原则预防药使用原则早期用药(START研究)长期用药 阻断气道炎症的发展 控制症状 改善肺功能 降低气道的反应性 联合用药(抗白三烯药物、长效2激动剂)Global Initiative for Asthma 哮喘治疗遇到的问题哮喘治疗遇到的问题 部分病人仍然控制不满意的原

17、因 持续接触过敏原 感染未控制 胃食道反流 鼻窦炎 药物的使用选择不当 (特别是吸入药物)药物使用及选择不当药物使用及选择不当 吸入激素剂量不足医生处方剂量偏小病人用药时间不够长病人病情重，无法吸入足量药物 吸入方法不正确 病人依从性差 药物性质和副作用的影响吸入剂量不足解决办法吸入剂量不足解决办法适级治疗,控制不满意者升级通过宣教,解除医生,患者对激素的恐惧教育病人长期用药病情重时使用雾化吸入联合用药吸入方法不正确解决办法吸入方法不正确解决办法 耐心培训患者正确使用吸入装置 使用简便易学的装置(如都保)使用雾化吸入吸入糖皮质激素的几个临床问题吸入糖皮质激素的时机吸入糖皮质激素的剂量吸入糖皮质

18、激素减量停药问题吸入糖皮质激素存在的缺陷吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物发病率发病率(症状、急性发作症状、急性发作)生活质量生活质量死亡率死亡率防止气道功能下降防止气道功能下降吸入糖皮质激素的时机吸入糖皮质激素作为轻度(持续)、中度及重度哮喘的第一线治疗已得到公认。1997年美国国立卫生研究院(NIH)出版的哮喘防治指南中指出，凡需不定期吸入支气管扩张剂来控制症状的所有病人均应推荐常规使用包括吸入糖皮质激素在内的抗炎治疗。见1998年WHO 制订的。Expert panel report:National Heart and Blood Institut

19、e Information Centre;1997，50-70 吸入糖皮质激素的剂量 中国哮喘诊治指南中国哮喘诊治指南 GINA方案方案 (1998年年)(1998年年)轻度持续轻度持续 =500 g/天天 重度持续重度持续 600 g/天天 800-2000 g/天天 吸入激素减量停药问题临床症状改善肺功能恢复正常或接近正常PEF 变异率 15%痰 EOS 绝对计数明显下降或正常痰 ECP 浓度明显下降或正常BALF 中炎症细胞数明显减少气道反应性下降或正常气道粘膜活检炎症明显减轻或基本正常 吸入激素维持剂量问题?对于低剂量吸入糖皮质激素曾经有过误解，即认为只要能控制症状应尽可能用低剂量维持

20、。已有报道吸入低剂量二丙酸倍氯米松(BDP)(336g/天)4周，病人症状及通气功能改善，但反映气道炎症的指标无好转。因此，过份强调低剂量吸入糖皮质激素可能会减弱激素的抗炎作用而最终影响疗效。Fahy JV.Eur Respir J 1998;11(6):1240-1247吸入皮质激素的剂量与疗效及安全性期望的效应不希望出现的作用效应剂量PEDERSEN&OBYRNE Allergy 1997;52(39):1-34有效性:危险性比例经正规治疗仍未完全控制的哮喘l增加吸入激素用量-依从性、安全性？l维持原吸入激素用量，增加茶碱-安全性？l维持原吸入激素用量，增加抗白三烯-价格合理？l维持原吸入

21、激素用量，增加长效 2 激动剂 吸入糖皮质激素的缺陷吸入糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的药物。这些治疗的目标主要集中在疾病的最终阶段气道慢性炎症上，与高血压降压、糖尿病降糖的对症处理似无本质差异。若把应用支气管扩张剂视为浅层次的对症治疗，吸入糖皮质激素可认为仅仅是深层次的对症治疗。哮喘治疗的目标应趋于疾病发病的起始阶段。治疗治疗避免或控制激发因素避免或控制激发因素STEP 1:STEP 1:间歇性发作间歇性发作避免或控制激发因素避免或控制激发因素STEP 2:STEP 2:轻度持续轻度持续避免或控制激发因素避免或控制激发因素STEP 3:STEP 3:中度持续中度持续避免或控制激发因素避免或控

22、制激发因素STEP 4:STEP 4:严重而持续严重而持续控制药：每天用药控制药：每天用药吸入激素色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱考虑使用抗白三烯制剂缓解药缓解药按需吸入2激动剂控制药：每天用药控制药：每天用药吸入激素和长效支气管扩张剂抗白三烯制剂缓解药缓解药按需吸入2激动剂缓解药缓解药按需吸入2激动剂缓解药缓解药按需吸入2激动剂控制药：每天多次用药控制药：每天多次用药吸入激素长效支气管扩张剂口服激素不需用控制药不需用控制药在核实吸入技术的正确性在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整疗方案向上调整控制后治疗控制后治疗下调下调每一阶段教育是每一阶段教育是基本的基本的症状控制至少三症状控制至少三个月后减少治疗个月后减少治疗药物药物持续监护持续监护GINA Guidelines 1998