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1、咯血的诊断、治疗进展咯血：l 占呼吸内科门诊量的7%-15%,也是呼吸内科常遇到急症之一,5%的咯血来自肺动脉系出血,由于肺循环压力低,多数出血量不大,95%咯血来自支气管动脉出血由于支气管属于体循环,其血管压力高,因此常常出血量大。l 咯血的最常见原因是感染，占60%-70%l 美国资料：感染性支气管炎26%、肺炎10%、结核8%南非：感染性支气管炎73%一、咯血的定义 喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。大多为呼吸和循环系统疾病所致 咯血量与病变的严重程度并不完全一致 病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现“痰”颜色与性状：鲜红色：肺结核、支气管扩张、支气管内膜结核。粉红色：急
2、性左心功能不全。暗红色：肺梗塞。铁锈色：肺炎（肺炎双球菌性肺炎）。砖红色胶冻样：肺炎（克雷白杆菌肺炎）。根据咯血量的多少：痰中带血：（丝、片、点、小块状）血痰：（血与痰融合）咯血：（主要为血液成分）咯血量：小量：100ml/24小时 中等量：100-500ml/24小时 大量：大咯血:目前国内外尚缺乏一个统一的分类标准,故定义有所不同。指：100ml/次；200ml/次，400ml/24小时；500ml/24小时 600ml/48小时 持续咯血而需输液维持血容量，咯血而引起气道阻塞导致窒息者。急性致死性大咯血：急剧从口鼻喷射出大量鲜血，出血量在200ml以上者。咯血的病死率：50%100%属内
3、科急重症 二、鉴别诊断 1.与喉以上呼吸道出血鉴别 2.与呕血的鉴别具有鉴别诊断价值的病史信息脓性痰 感染（支气管扩张、细菌性肺炎、肺脓肿）咯血无脓性痰 结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病粉红色泡抹痰 左心衰竭、弥慢性肺泡出血伴发热 感染、血管炎伴多部位出血 血液病、抗凝溶栓药物、钩端螺旋体、流行 性出血热、免疫性疾病 伴胸痛 创伤、肺栓塞、肺炎累及胸膜 咯血和呕血的鉴别要点 咯血 呕血病史 呼吸道、肺或心脏病史 胃病、肝疾病史症状 咯血前有喉痒感、异物感，呕血前常感上腹不适 伴咳嗽咯血数天后仍有血痰 伴呕吐、呕吐后无血痰出血方式 咯出 呕出，可为喷射状血液性质 呈鲜红色，常带泡沫，呈暗红色
4、常混有食物 有痰液混合，呈碱性 呈酸性粪便颜色 一般正常，当咯血咽下时 呕血数天内常见黑便 有便三、咯血的常见病因（一）呼吸系统疾病：1.气管、支气管疾病 气管、支气管肿瘤 支气管异物（良性或恶性）支气管扩张 支气管结石 支气管内膜结核 支气管腺瘤 急、慢性支气管炎 支气管囊肿 2.肺部疾病：肺结核 肺隔离症 肺脓肿 肺曲菌病 原发性或转移性肺癌 肺挫伤 肺炎 特发性含铁血黄素沉着症 尘肺 肺吸虫病 肺血吸虫病 常见病因（二）循环系统疾病：肺栓塞 左房粘液瘤 原发性肺动脉高压 纤维性纵膈炎伴肺静 肺动静脉瘘 脉阻塞 急性左心功能衰竭 结节性动脉周围炎 二尖瓣狭窄 高血压常见病因（三）其他疾病：
5、血小板减少 Wegener肉芽肿 白血病 遗传性毛细血管扩张症 再生障碍性贫血 白塞病 血友病 子宫内膜异位症 弥漫性血管内凝血 抗凝剂使用过量 流行性出血热 肺出血性钩端螺旋体病 肺出血-肾炎综合症 年龄：青年人：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、风心病。老年人：多考虑支气管肺癌。四、咯血的机制：支气管疾病：结核 支气管扩张 支气管癌 炎症病变 侵蚀大血管壁邻近血管破坏、支气管壁的假性动脉瘤 咯血 机制 肺部疾病：肺结核 肺脓肿 肺癌 侵蚀、破坏血管（小动脉）空洞内假性动脉瘤 咯血 机制 心血管疾病：二尖瓣狭窄、左心衰 肺栓塞 肺静脉压力升高 肺动脉高压 静脉曲张破裂 支气管动脉扩张、破裂 咯血五
6、、咯血的病因诊断1、病史、症状（伴随症状）：2、体检：3、辅助检查：咯血需要进行的基本实验室检查外周血细胞计数、分类计数、血小板计凝血功能测定：凝血酶原时间、部分凝血活原时间、国际标准化比值尿常规痰细菌、真菌培养、痰病理细胞检测PPD血气分析胸部X线、胸部CT纤维支气管镜（1）胸部X线 为诊断咯血的第一步，大约50%的病人胸片可呈非特异性的表现。常规胸片 胸部高千伏摄影 气管、支气管体层摄影胸部高千伏摄影优点：1.影像更清晰，层次更加丰富 2.扩展了对比范围 3.清楚显示肺门淋巴结的肿大 4.可以显示被骨骼、纵膈、心脏、大血管摄遮 盖的病灶 气管、支气管体层摄影：能清楚地显示体内所选定的组织层
7、的正常和异常的大体形态结构，减少其他非选定组织层的干扰，有利用于局部病变形态的观察与分析。方法：1.气管、支气管的正位和侧位 2.支气管肺门区后倾斜位（2）胸部CT 检查技术：1.常规CT扫描 2.高分辨率CT扫描（HRCT）3.螺旋CT扫描 4.超高速CT扫描常规CT扫描：适应症：常规X线已发现病变，需进一步定位、定性诊断 常规X线检查阴性，临床仍怀疑胸内病变者 有助于选择活检部位，引导穿刺活检 增强扫描：静脉注射造影剂，增加对比度，有利于 血管和非血管组织或病变的鉴别。高分辨率CT(HRCT)扫描：为薄层扫描（1.5-2mm），显示肺的微细结构 常用于咯血的病因诊断，可代替支气管造影 可确
8、定COPD肺气肿的类型、程度 对肺弥漫间质病变的诊断有特别的优越性 对肺内孤立结节优于CT 用于特殊罕见的肺疾病螺旋CT扫描：1、检查时间短，适用于急危重 2、对气管、支气管树及管腔有清楚的显示 3、对于微小病和转移病有较好的发现 4、减少造影剂的用量 5、展现出病变的立体方位、深浅度便于定 位和手术超高速CT扫描：又称电子束CT，系第5代CT。对心脏、大血管及冠状动脉检查中有特殊作用。（3）纤维支气管镜：明确出血的部位和出血的原因 在咯血减少或少量咯血可随时实行，大 量咯血时一般不宜进行检查。止血后1周内进行，时间太长不利于确定 出血部位。纤维支气管镜检查的作用：可确定病灶及出血部位。对早期
9、支气管肿瘤的诊断有极重要的价值。对肺周边、纵膈病变及周围型肺癌经胸片 或CT定位后经支气管肺活检也能明确诊断。对一些少见病有重要价值，如支气管异物、支气管内血管瘤等。治疗。纤维支气管镜检查：高度怀疑有肺癌可能的及早行检查高度怀疑有肺癌可能的及早行检查l 男性 l 年龄大于40岁l 胸片或CT上有异常 l 有40年以上的吸烟史 l 每日咯血量大于30ml或咯血已持续1周以上六、咯血的治疗:l 一般治疗l 药物治疗l 非药物治疗l 大咯血并发症的治疗一般治疗 1.卧床休息：避免搬动、颠簸、患侧卧位 2.镇静：选择地西泮、舒乐安定、苯巴比妥 3.镇咳：选择可待因、苯丙哌林、右美沙芬 4.加强护理：观
10、察出血量、生命体征、预防 大咯血的并发症 5.吸氧：低流量吸氧 药物治疗：1.垂体后叶素 2.血管扩张剂 3.促凝血(止血)及抗纤溶药垂体后叶素：是大咯血的首选药物，疗效迅速而显著，故有“内科止血钳”之称。作用机理:垂体后叶素 直接兴奋 直接兴奋 1、血管平滑肌 2、血小板凝集 肺小动脉收缩 形成血栓 肺循环血量 血流减慢 凝血 止血（出血处）（破裂处血管区）用法：大咯血：25%葡萄糖液2040ml 垂体后叶素612U 缓慢静注咯血持续:5%葡萄糖液200500m1反复咯血:垂体后叶素1224U 缓慢静滴 用药的速度根据临床情况适当的调整副作用:头痛、面色苍白、心悸、恶心、腹痛、排便感觉和血压
11、升高。禁忌症：对高血压、冠心病、肺心病、心功能不全、孕妇及对本药有严重副反应的患者应慎用或忌用。血管扩张剂：普鲁卡因、酚妥拉明、抗胆碱药、硝酸甘油、硝普钠、硝酸异山梨酯等。普鲁卡因：l用于对垂体后叶素治疗有禁忌者。l机理：扩张血管，降低肺循环压力l用前做皮试具体用法：5%葡萄糖液500m1 普鲁卡因150300mg 持续缓慢静滴 5%萄萄糖液40ml 普鲁卡因50mg 缓慢静推 Q.d.或B.i.d酚妥拉明(Regitine)：机理：肾上腺素能受体阻滞剂(受体)直接扩张血管 肺动脉压 血液分流 肺毛细血管锲压 肺静脉压 周围血管血容 肺淤血适应症：）最适用于心力衰竭的咯血,能达到止血、控制心衰
12、的作用）合并高血压的咯血患者 用法：5%葡萄糖液500m1 静滴 酚妥拉明10-20mg 5-8ml min用5-7天 注意：用药前后监测血压 若血压偏低应先补充血容量 硝酸甘油：机理：硝酸甘油 直接松弛 血管平滑肌（小血管）血管扩张（全身）外周血管阻力 回心血量 心排血量 肺血容量 用法:1-2mg皮下注射，35分钟咯血不止，可重复注射一次，最多可连续使用3 次。好转后若仍有血痰，可每日1次，持续至血痰停止。注意：阿托品可诱发尿潴留、青光眼，有心律失常者忌用。抗胆碱药：机理：抗胆碱药松驰血管平滑肌 皮肤毛细血管扩张肺血管扩张 毛细血管血容量 肺循环压力 回心血量 肺血容量副作用：头昏、低血压
13、、耐受性。青光眼、脑出血、低血压、颅内压高等禁用。用法:5%葡萄糖液200ml 510滴/min 硝酸甘油58mg 持续静脉滴注注意:监测血压,根据血压情况调整给药速度促凝血(止血)及抗纤溶药:血凝酶 鱼精蛋白 酚磺乙胺 维生素K1 氨基己酸 对羧基苄胺 肾上腺色腙 中药(三七、云南白药)等。血凝酶:一种极高纯度的酶性止血剂，不含神经毒素、心肌毒素及其他杂质蛋白。用法:静脉注射 1 k+0.9%N.S.10ml 肌肉注射 1 k 23次天 局部注射 1 k+0.9%N.S.2ml机理:转化 加速 纤维蛋白原 纤维蛋白 血液凝固 直接作用血液中血凝酶 诱发 血小板聚集 止血 能产生剂量依赖性纤维
14、蛋白原凝固效应缩短出血及凝血时间 不受血浆凝血酶抑制剂的影响 无血栓形成的危险,不诱发血管内凝血维生素K1:作用特点:肝功能正常时经口服、静注4-12小时血 浆中凝血因子、可超正常。适应证：用于低凝血酶原血症，维生素K1缺乏症用法：口服、肌注、静注、静滴，10mg Q.d.B.i.d.酚磺乙胺：机理：减少毛细血管通透性，增加血小板 数量与功能，增加血小板粘附性，缩短出血时间。特点:止血作用迅速,维持时间4-6小时 用法:5%G.S.200ml-500ml 或 0.9%N.S.200ml-500ml 静滴 酚磺乙胺 1-2g B.i.d.卡巴克络(安络血、肾上腺色腙)机理：增加毛细血管对损伤的抵
15、抗力，减少 其通透性，使出血时间缩短。特点：为肾上腺色素缩氨脲与水杨酸钠的复合 物，无肾上腺素作用。适应证:用于血管因素的出血,如:肺出血、脑出血用法：肌肉注射 10mg T.i.d.口服氨基己酸：机理：能阻止纤维蛋白溶解酶的形成，从而抑 制纤维蛋白的溶解，达到止血目的。适应证:纤维蛋白溶解亢进，DIC 用法：5%葡萄糖液200ml 氨基己酸4-6g 持续静滴 维持剂量为每小时1g，维持时间视病情而定。糖皮质激素疗法：机理：（1）抗过敏和降低毛细血管通透性，（2）使血中含有大量组胺和肝素的肥大细胞脱颗粒，血中 肝素水平下降，凝血时间缩短，达到止血的目的。用法：5葡萄糖液20ml 静注 地塞米松
16、5mg Q.i.d.咯血好转:改为B.i,d.T.i.d.3-5d.或:口服泼尼松30mgQ.d.1-2周为一疗程。注意：原发病的治疗,用药时间不宜过长 一般对过敏性肺炎、结核、纤维素性肺炎有效果 浅冬眠疗法：作用机制：扩张静脉与周围小动脉，减少心脏前后负荷，降低肺循环压力、左心室与支气管动脉压，达到止 血的目的。用法：哌替啶50mg 异丙嗪25mg 0.9%N.S.9ml 2m1肌肉注射 氢化麦角碱0.3mg 24小时重复用 咯血停止后维持用3天禁忌症：肺功能差、呼吸衰竭患者禁用。非药物治疗：l萎陷疗法l选择性支气管动脉栓塞术（BAE）l应用纤维支气管镜行局部止血 l外科治疗萎陷疗法：人工气
17、胸 人工气腹 人工气胸 在患侧胸腔内人工注入气体,造成胸腔内正压,使患侧肺压缩,从而出血部位受压而达到止血目的。此法适用于出血部位确定,首次注气量为500-600ml。人工气腹 v在腹腔内注入气体，使膈肌上升，全肺容 积减少，使病变部位受压。v此法适用于肺部病变多，出血部位不肯定，或肺上部的内带、中部和下部的病变出血。v首次注气量为1000 1500ml，视个体不同，注气量不同，腹腔压力达到正压15cmH2O,才能保证止血效果。选择性支气管动脉栓塞术(BAE)在临床上为大咯血的病人提供了一个安全、可靠、疗效迅速的治疗方法。现已成为一项成熟的技术应用于临床，近期有疗效率显著。这是一种姑息治疗，不
18、能替代病因治疗及消除肺疾病本身。对于病灶范围大、反复感染仍可复发。远期效果还需进一步观察。选择性支气管动脉栓塞术(BAE)适应证：1）内科保守治疗无效、反复发生而危及命的大咯血 2）无法手术、可以手术的大咯血病人将急诊手术改为择期手术。3）曾行过肺部手术，余病灶再次出血无法手术的。4）无血管造影禁忌症。选择性支气管动脉栓塞（BAE）禁忌证：对碘过敏，不能进行支气管动脉造影(BAG)支气管动脉造影检查发现脊髓前动脉发源于 支气管动脉或肋间动脉者，不能注入造影 剂，也不能行栓塞治疗，以避免造成横断 脊髓炎。选择性支气管动脉栓塞术（BAE）机制：大咯血基本来源于体循环的支气管动脉，极少来源于肺循环的
19、肺动脉，前者血压为后者的6倍。方法：导管 股静脉 支气管动脉 注入造影剂 病变血管处造影剂 渗出 肺组织间隙 支气管管腔 血管增粗、分枝增生 血管扩张变形、分布紊乱 注入栓塞剂 出血部位 止血 应用纤维支气管镜行局部止血 全身用药效果不佳、肺功能差、不适合手术治疗的大咯血患者，可考虑做局部止血治疗。可用：生理盐水（冷4）肾上腺素（12000）垂体后叶素 血凝酶外科治疗：适应症：24小时咯血量超过600m1，经内科治疗无效 反复大咯血，有发生窒息可能的患者 病变局限于一侧肺，而另一侧肺无病灶或病 灶稳定的患者 一般状态可接受手术治疗 有明确的出血部位 禁忌证:出血部位不能确定 全身有出血倾向 全
20、身状态差，肺功能代偿不全，肺活 量40%，FEV1 40。大咯血并发症的治疗：咯血并休克的抢救 咯血窒息的抢救 咯血后肺不张的抢救 咯血并休克的抢救：建立静脉通路 检查血型、配血 对于大咯血病人即刻使用垂体后叶素等药物治疗 补充血容量 辅助应用升压药物 对有发生咯血休克危险的病人，早期考虑其它有效的止血措施，如手术治疗、支气管动脉栓塞等治疗措施。咯血窒息的抢救：l 排除积血、保持呼吸道通畅l 应用阿托品预防咯血窒息 l 吸氧l 人工呼吸 l 呼吸兴奋剂 l 加强止血治疗 咯血后肺不张的抢救：l 鼓励病人咳嗽及体位引流。l 雾化吸人支气管扩张剂与化痰剂，以促进积 血排除。l 同时行支气管镜检查，并吸引排血，此法效 果较好，疗效确切。l 若气管镜吸引困难或无效，有手术适应证 的患者可行手术治疗。谢谢！