抗菌药物的分级管理培训课件.ppt

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1、抗菌药物的分级管理培训抗菌药物的分级管理培训 1一、抗菌药物的临床药动学一、抗菌药物的临床药动学 1.1.抗菌药物的体内过程抗菌药物的体内过程(1)(1)吸收吸收:吸收程度和吸收速率各不相同吸收程度和吸收速率各不相同许许多多抗抗菌菌药药吸吸收收不不完完全全或或吸吸收收很很差差，不不能能达达到到有有效效血血药药浓浓度度。如如：青青霉霉素素大大多多可可被被胃胃酸酸破破坏坏，口口服服青青霉霉素素或或氨氨苄苄青青霉霉素素后后分分别别吸吸收收10-25%10-25%和和30-50%30-50%；头头孢孢类类大大多多数数品品种种口口服服吸吸收收也也很很少少，氨氨基基糖糖苷苷类类、多多粘粘菌菌素素类类、万万

2、古古霉霉素素、两两性性霉霉素素B B吸收亦少。吸收亦少。吸吸收收迅迅速速且且完完全全的的：氯氯霉霉素素、复复方方SMZ-TMPSMZ-TMP、克克林林霉霉素素、头头孢孢氨氨苄苄、头头孢孢拉拉定定、阿阿莫莫西西林林、利利福福平平、多多西西环环素素、异异烟烟肼肼、甲甲硝硝唑唑及及某某些些喹喹诺诺酮酮类类，如如氧氧氟氟、培培氟氟、洛洛美美等等，均均可可吸收吸收80-90%80-90%以上。以上。吸收差，生物利用度低者，如诺氟沙星、磷霉素钙盐吸收差，生物利用度低者，如诺氟沙星、磷霉素钙盐不宜用于全身感染，但可用于肠道感染或单纯性尿路感染。不宜用于全身感染，但可用于肠道感染或单纯性尿路感染。2(2)(2

3、)分布：在血流丰富的组织中浓度高。分布：在血流丰富的组织中浓度高。血血脑脑屏屏障障：氯氯霉霉素素、磺磺胺胺嘧嘧啶啶、异异烟烟肼肼等等在在脑脑膜膜炎炎时时浓浓度度可可达达同同期期血血浓浓的的50-100%50-100%；苯苯唑唑西西林林、红红霉霉素素、多多粘粘菌菌素素、万万古古霉霉素素、两两性性霉霉素素B B及及头头孢孢唑唑林林钠钠等等第第一一代代头头孢类在脑脊液中浓度即使在炎症时仍不能达到有效浓度。孢类在脑脊液中浓度即使在炎症时仍不能达到有效浓度。骨骨组组织织中中：克克林林霉霉素素、林林可可霉霉素素、磷磷霉霉素素、氟氟喹喹诺诺酮类浓度较高。酮类浓度较高。前前列列腺腺组组织织中中：碱碱性性脂脂溶

4、溶性性药药物物易易进进入入，如如红红霉霉素素等等大大环环内内酯酯类类、磺磺胺胺药药、TMPTMP、喹喹诺诺酮酮类类及及四四环环素素类类浓浓度度较高。较高。蛋白结合率蛋白结合率80%80%时，显著影响组织器官中血药浓度水时，显著影响组织器官中血药浓度水平，进而影响疗效。平，进而影响疗效。3 (3)(3)代谢：代谢：未未转转化化直直接接经经肾肾或或其其它它器器官官清清除除的的：氨氨基基糖糖苷苷类类及及大大部部分头孢类。分头孢类。(4)(4)排泄：排泄：尿尿药药浓浓度度可可达达血血浓浓十十至至数数十十倍倍者者：氨氨基基糖糖苷苷类类、青青霉霉素素类和多数头孢类。类和多数头孢类。尿中可达有效浓度者：大环

5、内酯类、林可霉素、利福平。尿中可达有效浓度者：大环内酯类、林可霉素、利福平。胆胆汁汁中中药药物物浓浓度度可可达达血血浓浓数数倍倍至至数数十十倍倍者者：红红霉霉素素、林林可可霉霉素素、克克林林霉霉素素、利利福福平平、四四环环素素、氨氨苄苄西西林林、头头孢孢哌哌酮酮钠钠、头孢曲松钠。头孢曲松钠。胆汁浓度较低者：青霉素、羧苄西林、氨基糖苷类。胆汁浓度较低者：青霉素、羧苄西林、氨基糖苷类。有有肝肝肠肠循循环环的的：四四环环素素、红红霉霉素素、利利福福平平等等在在粪粪便便中中排排除较多。除较多。受血透析或腹膜透析影响而被清除的：氨基糖苷类、大部受血透析或腹膜透析影响而被清除的：氨基糖苷类、大部分青霉素类

6、和头孢类、磺胺药。需在透析后加用剂量。分青霉素类和头孢类、磺胺药。需在透析后加用剂量。4 2.2.有效组织体液浓度与药敏试验有效组织体液浓度与药敏试验 制定抗菌药给药方案的依据：制定抗菌药给药方案的依据：抗菌药抗菌药MICMIC与血药浓度的关系与血药浓度的关系 一一般般，抗抗菌菌药药组组织织体体液液浓浓度度常常为为血血浓浓度度的的1/21/21/101/10，为为使使感感染染灶灶内内药药物物浓浓度度达达到到有有效效抑抑菌菌水水平平，血血药药浓浓度度应应为为MICMIC的的2 21010倍。倍。各各种种抗抗菌菌药药常常规规应应用用时时血血药药浓浓度度范范围围一一定定，而而对对细细菌的菌的MICM

7、IC各不相同，要根据药敏试验结果选用相应的药物。各不相同，要根据药敏试验结果选用相应的药物。结合药动学指标提高疗效结合药动学指标提高疗效 时时间间依依赖赖性性：抗抗菌菌效效果果取取决决于于血血药药浓浓度度超超过过MICMIC的的时时间间，如如内内酰酰胺胺类类，青青霉霉素素与与丙丙磺磺舒舒合合用用延延长长其其在在体体内内的时间。的时间。浓度依赖性：抗菌效果取决于血药峰浓度，如氨基糖浓度依赖性：抗菌效果取决于血药峰浓度，如氨基糖苷类。有研究指出：苷类。有研究指出：CmaxCmax/MIC8/MIC81010时可获得时可获得90%90%有效率。有效率。5 3.3.抗菌药的抗菌药的TDMTDM (1)

8、(1)药药物物毒毒性性大大，其其治治疗疗浓浓度度与与中中毒毒浓浓度度接接近近者者：氨氨基基糖糖苷苷类类，包包括括庆庆大大霉霉素素、妥妥布布霉霉素素、阿阿米米卡卡星星、奈奈替替卡卡星等；万古霉素。星等；万古霉素。(2)(2)新生儿期使用氯霉素。新生儿期使用氯霉素。(3)(3)肾肾功功能能减减退退患患者者使使用用SMZSMZ、甲甲氧氧苄苄啶啶、氟氟胞胞嘧嘧啶啶时。时。(4)(4)某某些些特特殊殊部部位位的的感感染染，确确定定感感染染部部位位是是否否已已达达有有效效药药物物浓浓度度或或浓浓度度过过高高可可能能产产生生毒毒性性反反应应者者：如如测测定定青青霉霉素在脑脊液中的浓度。素在脑脊液中的浓度。6

9、二、抗菌药物临床应用的基本原则二、抗菌药物临床应用的基本原则 1.1.重视和加强病原学检查，严格掌握适应证重视和加强病原学检查，严格掌握适应证 灵活运用血、尿、痰培养灵活运用血、尿、痰培养+药敏试验药敏试验 2.2.熟熟悉悉药药物物的的抗抗菌菌活活性性、药药动动学学特特点点、适适应应证证和和不不良反应良反应3.3.根据患者的病生理及免疫状态等合理用药根据患者的病生理及免疫状态等合理用药 涉及涉及特殊人群用药。特殊人群用药。7 4.4.抗菌药物的使用应严加控制或尽量避免的情况抗菌药物的使用应严加控制或尽量避免的情况 (1)(1)预预防防性性应应用用约约占占总总用用量量的的30-40%30-40%

10、，而而有有明明确确指指征征者仅限于少数情况：者仅限于少数情况：预防用药有一定效果的情况：预防用药有一定效果的情况：a.a.预预防防风风湿湿热热复复发发：用用苄苄星星青青霉霉素素或或普普鲁鲁卡卡因因青青霉霉素素预预防链球菌感染。防链球菌感染。b.b.预预防防感感染染性性心心内内膜膜炎炎的的发发生生：风风湿湿性性心心脏脏病病和和先先天天性性心心脏脏病病患患者者在在进进行行口口腔腔手手术术或或泌泌尿尿系系统统手手术术前前应应用用青青霉霉素素预预防防感染性心内膜炎。感染性心内膜炎。c.c.预预防防流流脑脑：春春秋秋季季多多见见，是是化化脓脓性性脑脑膜膜炎炎，可可用用磺磺胺胺预防。预防。d.d.气气性性

11、坏坏疽疽的的预预防防：闭闭塞塞性性脉脉管管炎炎需需截截肢肢手手术术时时，用用青青霉素霉素G G预防产气荚膜杆菌引起的气性坏疽。预防产气荚膜杆菌引起的气性坏疽。e.e.结肠手术前预防用药：用甲硝唑、庆大对抗厌氧菌和需结肠手术前预防用药：用甲硝唑、庆大对抗厌氧菌和需氧菌感染。氧菌感染。8 预防用药可能有效的情况：预防用药可能有效的情况：a.a.烧烧伤伤患患者者败败血血症症的的预预防防：采采用用抗抗绿绿脓脓杆杆菌菌的的抗抗生生素。素。b.b.对新生儿感染的预防对新生儿感染的预防 c.c.预预防防尿尿路路感感染染：可可用用奈奈啶啶酸酸，特特别别是是女女性性肾肾盂盂肾肾炎。炎。d.d.老慢气的预防老慢气

12、的预防 不宜预防用药的情况：不宜预防用药的情况：病毒感染、心衰、休克、昏迷、血液病等。病毒感染、心衰、休克、昏迷、血液病等。9 (2)皮皮肤肤及及黏黏膜膜等等局局部部应应用用抗抗菌菌药药物物应应尽尽量量避避免免，因因易引起过敏反应和耐药性。易引起过敏反应和耐药性。(3)原因不明的发热，不宜轻易采用抗菌药。原因不明的发热，不宜轻易采用抗菌药。(4)联合用药应有明确指征。联合用药应有明确指征。原因不明的严重感染；原因不明的严重感染；单种抗菌药不能控制的混合感染；单种抗菌药不能控制的混合感染；深部感染；深部感染；长期应用抗菌药产生二重感染：应加入制霉菌素。长期应用抗菌药产生二重感染：应加入制霉菌素。

13、10 根据抗菌药的作用特点，将其分为根据抗菌药的作用特点，将其分为4 4类：类：类：繁殖期杀菌剂，青霉素类和头孢菌素类；类：繁殖期杀菌剂，青霉素类和头孢菌素类；类类：静静止止期期杀杀菌菌剂剂，氨氨基基糖糖苷苷类类、多多粘粘菌菌素素类类、万古霉素；万古霉素；类类：速速效效抑抑菌菌剂剂，四四环环素素类类、氯氯霉霉素素、大大环环内内酯类、林可霉素；酯类、林可霉素；类：慢效抑菌剂，磺胺类。类：慢效抑菌剂，磺胺类。11 抗抗菌菌药药联联合合用用药药的的结结果果：协协同同作作用用，拮拮抗抗作作用用，相加作用和无关作用。相加作用和无关作用。类和类和类合用可产生协同作用，类合用可产生协同作用，类和类和类合用类

14、合用产生拮抗作用，而其他类间的合用常表现为相加作用或产生拮抗作用，而其他类间的合用常表现为相加作用或无关作用。同一类别的同类抗菌药间的合用疗效并不增无关作用。同一类别的同类抗菌药间的合用疗效并不增加，但会增加毒性，如氨基糖苷类间的合用。氯霉素、加，但会增加毒性，如氨基糖苷类间的合用。氯霉素、大环内酯类、林可霉素等合用时，因作用于细菌同一靶大环内酯类、林可霉素等合用时，因作用于细菌同一靶位而产生拮抗作用。位而产生拮抗作用。12 5.5.选用适当的给药方案和疗程选用适当的给药方案和疗程 轻轻、中中度度感感染染宜宜口口服服、肌肌注注，重重度度感感染染常常需需静静脉脉给给药药。一一般般用用至至体体温温

15、正正常常，症症状状消消退退后后3-43-4天天，但但败败血血症症、感感染染性性心心内内膜膜炎炎、骨骨髓髓炎炎、伤伤寒寒、结结核核病病等等例例外外。急急性性感染用药感染用药48-7248-72小时仍不见效，应考虑换药。小时仍不见效，应考虑换药。6.6.应应强强调调综综合合性性治治疗疗的的重重要要性性：纠纠正正水水、电电解解质质紊乱、酸碱失衡状态，改善微循环。紊乱、酸碱失衡状态，改善微循环。7.7.加强宣传教育，纠正盲目使用抗菌药物。加强宣传教育，纠正盲目使用抗菌药物。13耐药性：又称抗药性，分为天然耐药性和获得耐药耐药性：又称抗药性，分为天然耐药性和获得耐药性。后者是指细菌多次接触药物后，对药物

16、的敏感性降性。后者是指细菌多次接触药物后，对药物的敏感性降低或药物失效。低或药物失效。细菌耐药性可在三个水平进行传播：细菌耐药性可在三个水平进行传播：通过细菌在人群中从一个人传播给另一个人；通过细菌在人群中从一个人传播给另一个人；通过耐药基因在细菌间从一种菌传播到另一种菌，通过耐药基因在细菌间从一种菌传播到另一种菌，常由质粒介导；常由质粒介导；通过耐药基因在细菌内遗传元素间的传播，如质通过耐药基因在细菌内遗传元素间的传播，如质粒粒-质粒，质粒质粒，质粒-染色体。染色体。14 耐药性的产生可分为：耐药性的产生可分为：染色体介导，垂直传递给子代；染色体介导，垂直传递给子代；质质粒粒介介导导，可可通

17、通过过质质粒粒-质质粒粒传传播播给给其其它它菌菌，通通过过质粒质粒-染色体产生垂直传递。染色体产生垂直传递。耐药性产生的机制：耐药性产生的机制：药物不能到达靶位：细菌细胞壁的渗透性改变，药物不能到达靶位：细菌细胞壁的渗透性改变，产生屏障作用；细菌内主动外排系统作用增强。产生屏障作用；细菌内主动外排系统作用增强。细菌产生的酶使药物失活：如细菌产生的酶使药物失活：如-内酰胺酶和钝化内酰胺酶和钝化酶。酶。菌体内靶位结构的改变。菌体内靶位结构的改变。其它：如对氨基苯甲酸浓度增加导致磺胺药耐药其它：如对氨基苯甲酸浓度增加导致磺胺药耐药性的产生。性的产生。15三、特殊人群抗菌药物的应用三、特殊人群抗菌药物

18、的应用 1.1.在新生儿中的应用在新生儿中的应用 (1)(1)药药物物在在新新生生儿儿体体内内的的分分布布容容积积（水水分分含含量量高高）和和新新生生儿儿体体表表面面积积较较成成人人大大，因因此此新新生生儿儿抗抗菌菌药药物物用用量量较较按按体体重重计计算算的的略略高高，但但因因肾肾发发育育不不成成熟熟，t t1/21/2可可较较成成人人长长数数倍倍，故故给给药药间间隔隔一一般般较较成成人人或或较较大大儿儿童童长长。该该情情况况适适用用于于毒毒性性低低、主主要要经经肾肾排排泄泄的的-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素，如如青霉素类、头孢类等。青霉素类、头孢类等。16(2)(2)新生儿期由于肝酶系统不完

19、备及肾排泄能力不完新生儿期由于肝酶系统不完备及肾排泄能力不完备，一些毒性大的抗菌药物，如主要经肝代谢的氯霉素、备，一些毒性大的抗菌药物，如主要经肝代谢的氯霉素、磺胺类，主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、多粘磺胺类，主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类、四环素类等均应避免应用，必须应用时应进行菌素类、四环素类等均应避免应用，必须应用时应进行TDMTDM。(3)(3)氟氟喹喹诺诺酮酮类类药药物物因因对对幼幼年年动动物物软软骨骨有有损损害害，故故不宜在新生儿中应用。不宜在新生儿中应用。(4)(4)新新生生儿儿组组织织对对对对化化学学刺刺激激的的耐耐受受性性差差，imim抗抗菌菌药易出现硬

20、结而影响吸收。药易出现硬结而影响吸收。(5)(5)随随日日龄龄增增长长，新新生生儿儿体体重重和和组组织织器器官官不不断断发发育育成熟，需按日龄调整用药方案。成熟，需按日龄调整用药方案。17 2.2.在老年人中的应用在老年人中的应用 (1)(1)老老年年人人感感染染的的特特点点：临临床床表表现现不不典典型型，往往往往出出现现各各种种非非特特异异性性疾疾病病，如如无无力力、软软弱弱、精精神神状状态态的的改改变变，常不伴发热。常不伴发热。(2)(2)用用药药：早早期期诊诊断断；最最好好用用杀杀菌菌剂剂；监监测测肝、肾功能。肝、肾功能。18 3.3.在孕妇中的应用在孕妇中的应用 (1)(1)妊娠期药动

21、学的改变：妊娠期药动学的改变：孕孕妇妇体体内内水水分分增增多多，血血容容量量增增加加 VdVd增增大大 药物浓度降低药物浓度降低 剂量应加大。剂量应加大。(2)(2)抗菌药物对母体的影响：抗菌药物对母体的影响：妊娠妊娠 肾脏负担加重肾脏负担加重 体内蓄积体内蓄积 肝损伤加肝损伤加重，如孕妇服用无味红霉素可致转氨酶升高，故禁用大重，如孕妇服用无味红霉素可致转氨酶升高，故禁用大环内酯类的酯化物。环内酯类的酯化物。19 (3)(3)抗菌药对胎儿的影响抗菌药对胎儿的影响 根据抗菌药对胎儿的影响，将孕妇常用的抗菌药分为根据抗菌药对胎儿的影响，将孕妇常用的抗菌药分为3 3类：类：可以应用者：可以应用者：青

22、青霉霉素素类类、头头孢孢类类选选择择性性作作用用于于细细菌菌，而而对对人人体体无无害害，可可以以较较安安全全地地用用于于孕孕妇妇，但但要要严严格格掌掌握握适适应应征征；大大环环内内酯酯类类分分子子量量大大，不不易易通通过过胎胎盘盘，但但其其酯酯化化物物可可造造成成肝肝损损害害，应应禁禁用用；林林可可霉霉素素、氯氯林林可可霉霉素素在整个妊娠期内皆可采用。在整个妊娠期内皆可采用。药物对胎儿有一定毒性或影响，应用时要权衡利弊：药物对胎儿有一定毒性或影响，应用时要权衡利弊：氨氨基基糖糖苷苷类类对对胎胎儿儿和和成成人人都都有有引引起起耳耳、肾肾毒毒性性的的可可能能，应应避避免免采采用用；孕孕妇妇已已有有

23、肝肝肾肾功功能能损损害害时时应应禁禁用用；必必须须用用时时，应应进进行行TDMTDM，并并缩缩短疗程（短疗程（22周）。周）。甲甲硝硝唑唑对对动动物物有有致致突突变变作作用用，前前3mon3mon应应禁禁用用；喹喹诺诺酮酮类类作作用用于于DNADNA，有有致致突突变变可可能能，并并可可引引起起幼幼年年动动物物软软骨骨损损害害，应应禁禁用用；异异烟烟肼肼易易通通过过胎胎盘盘，其其代代谢谢产产物物可可干干扰扰VitB6VitB6代代谢谢，引引起起CNSCNS损损害害，故故宜宜加加用用VitB6VitB6；利利福福平平对对小小鼠鼠有有致致畸畸作作用用，故故应应少少用用；前前3mon3mon服服用用金

24、金刚刚烷烷胺胺有致畸胎的报道，应慎用。有致畸胎的报道，应慎用。用禁止使用的药物：用禁止使用的药物：四环素：动物实验中有肢体畸形，肝、肾损害，死胎增加；四环素：动物实验中有肢体畸形，肝、肾损害，死胎增加；磺磺胺胺药药：动动物物畸畸胎胎和和死死胎胎，胎胎儿儿出出现现高高胆胆红红素素血血症症，肝肝、肾肾损损害害，妊娠后期禁用；妊娠后期禁用；氯氯霉霉素素：迅迅速速透透过过胎胎盘盘，短短时时达达高高峰峰，在在胎胎肝肝中中浓浓度度高高，对对造造血血系统有毒性和灰缨综合征，应禁用。系统有毒性和灰缨综合征，应禁用。2021 4.哺乳期抗菌药的应用哺乳期抗菌药的应用 人人乳乳汁汁pH=7，乳乳汁汁中中抗抗菌菌药

25、药物物浓浓度度有有很很大大个个体体差差异异，这这与与母母亲亲的的血血药药浓浓度度、乳乳汁汁pH及及乳乳汁汁中中脂脂肪肪含含量量有有关。关。各各种种磺磺胺胺类类和和异异烟烟肼肼在在乳乳汁汁中中浓浓度度与与母母体体血血药药浓浓度度相相等等，氯氯霉霉素素、红红霉霉素素、四四环环素素则则为为后后者者一一半半，青青霉霉素类和头孢类浓度较低。素类和头孢类浓度较低。乳乳汁汁中中磺磺胺胺类类药药物物含含量量可可相相当当于于婴婴儿儿2424小小时时内内自自服服药药物物剂剂量量的的1/31/3，此此药药量量足足可可影影响响白白蛋蛋白白与与胆胆红红素素的的结结合合而而形形成成核核黄黄疸疸；先先天天性性G-6-PG-

26、6-P脱脱氢氢酶酶缺缺乏乏者者可可产产生生溶溶血血性性贫贫血血。故故有有人人建建议议：母母体体应应用用磺磺胺胺类类药药物物或或某某些些抗抗生生素期间应停止哺乳。素期间应停止哺乳。22四、肝功能损伤时抗菌药物的应用四、肝功能损伤时抗菌药物的应用 目前，抗菌药对肝损伤的机制尚不完全清楚，有目前，抗菌药对肝损伤的机制尚不完全清楚，有3 3种可能：种可能：对肝脏的直接毒性：如利福平、异烟肼；对肝脏的直接毒性：如利福平、异烟肼；对酶的结合部位的竞争：如利福平与胆红素竞争酶，对酶的结合部位的竞争：如利福平与胆红素竞争酶，造成高胆红素血症；造成高胆红素血症；药物的过敏反应，红霉素、氯霉素所致肝病变中常有药物

27、的过敏反应，红霉素、氯霉素所致肝病变中常有嗜酸性粒细胞浸润。嗜酸性粒细胞浸润。23 1.1.青霉素类和头孢类：青霉素类和头孢类：半合成青霉素类，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林半合成青霉素类，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林经肝、肾两种途径清除；经肝、肾两种途径清除；头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等经肝、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等经肝、肾排泄，尤以前两者在肝、胆排泄较多，严重肝病时应肾排泄，尤以前两者在肝、胆排泄较多，严重肝病时应减量；减量；氨苄西林酯化物在肝病时水解后的毒性产物可在体内氨苄西林酯化物在肝病时水解后的毒性产物可在体内积聚，应避免使用。积聚，应避免使用。24 2

28、.2.氨基糖苷类：氨基糖苷类：以以肾肾清清除除为为主主，无无明明显显肝肝毒毒性性，在在肝肝病病时时仍仍可可用用正正常剂量。常剂量。3.3.四环素类：四环素类：四四环环素素、土土霉霉素素可可致致严严重重脂脂肪肪变变性性，肝肝病病时时应应免免用用；半合成四环素类也应避免使用。半合成四环素类也应避免使用。4.4.氯霉素：氯霉素：严严重重肝肝功功能能不不全全时时避避免免使使用用，因因葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸结结合合障障碍碍 浓度升高浓度升高 抑制抑制RBCRBC生成生成 5.5.红霉素、林可霉素、氯林可霉素：红霉素、林可霉素、氯林可霉素：肝病患者不宜应用酯化红霉素；后两者在肝病时排泄肝病患者不宜应用酯化红

29、霉素；后两者在肝病时排泄减少，应慎用。减少，应慎用。25 6.6.万古霉素：万古霉素：一般无肝毒性，肝病时可正常应用。一般无肝毒性，肝病时可正常应用。7.7.异烟肼、利福平、乙胺丁醇：异烟肼、利福平、乙胺丁醇：前前两两者者有有肝肝毒毒性性，利利福福平平还还可可致致高高胆胆红红素素血血症症，肝肝病时禁用；后者无，可按正常使用。病时禁用；后者无，可按正常使用。8.8.抗真菌药：抗真菌药：两两性性霉霉素素B B可可致致肝肝损损伤伤（ALTALT升升高高、黄黄疸疸、致致命命性性肝肝炎），故严重肝病时禁用。炎），故严重肝病时禁用。9.9.氟喹诺酮类：氟喹诺酮类：环环丙丙、诺诺氟氟可可正正常常使使用用；培

30、培氟氟在在肝肝硬硬化化时时t t1/21/2延延长长，应减量慎用。应减量慎用。26五、肾功能减退时抗菌药物的应用五、肾功能减退时抗菌药物的应用 1.1.药物易引起肾脏药物易引起肾脏ADRADR的原因：的原因：肾组织血管丰富，相对含大量的药物；肾组织血管丰富，相对含大量的药物；肾肾小小管管对对药药物物的的分分泌泌和和对对水水分分的的重重吸吸收收，使使得得药药物物被浓缩；被浓缩；肾脏内皮细胞表面积大，易成为抗原肾脏内皮细胞表面积大，易成为抗原-抗体复合物的抗体复合物的沉积场所。沉积场所。27 2.2.肾功能减退时抗菌药物的应用肾功能减退时抗菌药物的应用 (1)(1)仍仍可可以以正正常常剂剂量量使使

31、用用者者：包包括括主主要要经经肝肝代代谢谢或或经经肝肝、胆胆系系统统排排泄泄的的药药物物，肾肾功功能能损损害害时时血血浓浓和和t t1/21/2增增加加不不显显著，如红霉素及其它大环内酯类、多西环素等。著，如红霉素及其它大环内酯类、多西环素等。(2)(2)剂剂量量需需调调整整者者：林林可可、克克林林（经经肝肝、胆胆排排泄泄）、青霉素类、大部分头孢类（经肾脏排泄）。青霉素类、大部分头孢类（经肾脏排泄）。(3)(3)剂剂量量必必须须减减少少者者：氨氨基基糖糖苷苷类类、多多粘粘菌菌素素类类、万万古古霉霉素素、对对氨氨基基水水杨杨酸酸、氟氟胞胞嘧嘧啶啶等等，本本身身或或其其代代谢谢产产物物主要经肾排泄

32、。主要经肾排泄。(4)(4)不宜应用者：四环素类（除多西环素外）、呋喃妥不宜应用者：四环素类（除多西环素外）、呋喃妥因、萘啶酸，该类药可引起肾损害或在肾功能减低时有蓄因、萘啶酸，该类药可引起肾损害或在肾功能减低时有蓄积。积。28六、抗菌药物的不良反应六、抗菌药物的不良反应 1.1.毒性反应毒性反应 (1)(1)对神经系统的影响：包括中枢和外周对神经系统的影响：包括中枢和外周氟喹诺酮类可引起失眠、抽搐、癫痫等；氨基糖苷类、氟喹诺酮类可引起失眠、抽搐、癫痫等；氨基糖苷类、多粘菌素类、四环素类可发生神经肌肉阻滞作用；氯霉素长多粘菌素类、四环素类可发生神经肌肉阻滞作用；氯霉素长期口服或滴眼可引起视神经

33、变性、萎缩；氨基糖苷类可致第期口服或滴眼可引起视神经变性、萎缩；氨基糖苷类可致第八对颅神经毒性，影响前庭（庆大、妥布、链霉素）或耳蜗八对颅神经毒性，影响前庭（庆大、妥布、链霉素）或耳蜗（卡那）功能。（卡那）功能。29 (2)(2)对肝脏的毒性：如前述。对肝脏的毒性：如前述。(3)(3)对肾脏的毒性：对肾脏的毒性：(4)(4)血血液液系系统统毒毒性性：如如氯氯霉霉素素致致贫贫血血性性粒粒细细胞胞减减少少（可逆）和再障（不可逆）。（可逆）和再障（不可逆）。(5)(5)对胃肠道的影响：对胃肠道的影响：系系药药物物化化学学性性刺刺激激或或肠肠道道菌菌群群失失调调的的结结果果。以以四四环环素素类类最最常

34、常见见，卡卡那那长长期期口口服服可可引引起起肠肠黏黏膜膜萎萎缩缩，导导致致营营养不良综合征。养不良综合征。(6)(6)对心血管系统的影响：对心血管系统的影响：两两性性霉霉素素B B快快速速滴滴注注可可致致室室颤颤；青青霉霉素素G G钾钾快快速速滴滴注注可可引引起起高高血血钾钾和和心心电电图图改改变变；大大剂剂量量羧羧苄苄西西林林静静滴滴可可引引起血钠升高、低血钾及心率紊乱。起血钠升高、低血钾及心率紊乱。(7)(7)其他：其他：四环素致牙龈色素沉着，影响骨质生长。四环素致牙龈色素沉着，影响骨质生长。30 2.2.过敏反应过敏反应 (1)(1)过过敏敏性性休休克克 以以青青霉霉素素G G最最常常见

35、见：头头晕晕、胸胸闷闷、呼吸困难、面部苍白、血压下降、昏迷、大小便失禁等。呼吸困难、面部苍白、血压下降、昏迷、大小便失禁等。抢抢救救：注注射射肾肾上上腺腺素素、抗抗组组胺胺药药、肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素，补充血容量，输氧。补充血容量，输氧。(2)(2)皮皮疹疹与与药药物物热热：斑斑丘丘疹疹、蕈蕈麻麻疹疹、猩猩红红热热样样皮皮疹疹，严重可致剥脱性皮炎，可危及生命。严重可致剥脱性皮炎，可危及生命。(3)(3)血清病型反应：多见于青霉素血清病型反应：多见于青霉素G G。(4)(4)血管神经性水肿：多由青霉素血管神经性水肿：多由青霉素G G引起。引起。(5)(5)其它：青霉素可致间质性肾炎；青霉素

36、其它：青霉素可致间质性肾炎；青霉素G G和四环素和四环素可诱发可诱发SLESLE。31 3.3.二二重重感感染染：即即菌菌群群交交替替症症，是是抗抗菌菌药药应应用用过过程程中的新感染。中的新感染。较较长长期期应应用用广广谱谱抗抗菌菌药药如如四四环环素素类类、氯氯霉霉素素、氨氨苄西林、头孢类是诱发二重感染的重要因素。苄西林、头孢类是诱发二重感染的重要因素。病病原原菌菌：主主要要为为金金葡葡菌菌、肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌、真真菌菌等等，大多高度耐药。大多高度耐药。临床表现：消化道感染、肺炎、尿路感染、败血症临床表现：消化道感染、肺炎、尿路感染、败血症等。等。32七、抗菌药的配伍禁忌七、抗菌药的配伍

37、禁忌 1.VitC1.VitC酸化尿液，使氨基糖苷类抗菌作用减低。酸化尿液，使氨基糖苷类抗菌作用减低。2.-2.-内内酰酰胺胺类类不不能能与与酸酸性性药药物物如如VitCVitC、氨氨基基酸酸或或碱碱性药如茶碱、性药如茶碱、NaHCONaHCO3 3等伍用。等伍用。3.3.效效价价改改变变：-内内酰酰胺胺类类与与氨氨基基糖糖苷苷类类同同一一容容器器内内，前者使后者失效。前者使后者失效。4.4.增增加加毒毒性性：头头孢孢类类与与氨氨基基糖糖苷苷类类合合用用可可增增加加肾肾毒毒性。性。5.5.产生沉淀：如青霉素钠与碱性药物配成溶液时。产生沉淀：如青霉素钠与碱性药物配成溶液时。6.6.水解：红霉素稳定的水解：红霉素稳定的pHpH值为值为6.06.08.08.0，不能用，不能用glucoseglucose（pH3.2pH3.25.55.5）直接溶解，国外用注射用水）直接溶解，国外用注射用水（pH5.0pH5.07.07.0）溶解成）溶解成5%5%溶液，再加入溶液，再加入5%glucose5%glucose中，使中，使pH=6.5pH=6.57.57.5。33