呼吸困难诊断程序.ppt

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1、呼吸困难的处理流程1 1广州医科大学广州第一人民医院曾 军呼吸困难流行病学2 2社区呼吸困难轻度-中度40 岁70 岁9-13%15-18%25-37%美国ED 就诊 300-400 万人次/年呼吸困难的中文表述3 3胸闷 气不够用喘息 胸部紧缩感气短 呼吸费力气促 呼吸压迫感气急 窒息感憋气呼吸困难定义-教科书4 4主观感觉 客观表现空气不足呼吸费力呼吸费力张口呼吸鼻翼煽动端坐呼吸发绀辅助呼吸肌运动呼吸频率、深度、节律改变美国ATS 定义5 5主观体验：呼吸不适强度、性质不同我国专家共识定义6 6主观体验 呼吸费力表现（客观）空气不足（强度、性质）呼吸不畅呼吸费力窒息张口呼吸鼻翼煽动呼吸肌辅

2、助运动呼吸频率、深度、节律改变精神状况、生活环境文化水平、心理因素、疾病等呼吸困难分类7 7病程急性呼吸困难：时间3 周呼吸困难病因分析8 8肺源性呼吸困难（呼气性、吸气性、混合性）心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血源性呼吸困难神经精神性呼吸困难呼吸困难病因分析9 9呼吸泵功能减退重度过度充气神经肌肉疾病肥胖胸腔积液气胸脊髓灰质炎呼吸驱动增加心输出量减少有效HB 减少低氧血症肾脏疾病肺内呼吸感受器兴奋性增加无效通气肺毛细血管毁损肺大血管阻塞心理异常因素焦虑躯体化障碍抑郁诈病通气机械功能障碍腹部或胸部巨大肿块支气管哮喘、肺气肿、支气管炎气管内肿瘤肺间质纤维化脊柱畸形淋巴管性肿瘤肥胖中枢及外周气流受限

3、胸膜增厚胸廓畸形气管或喉头水肿或狭窄呼吸困难的描述与机制10 10劳力性 气流受限呼吸肌力减退心肺疾病心功能不全哮喘COPD呼吸肌疾病胸部发紧感 支气管收缩气道感受器刺激支气管收缩支气管哮喘空气渴求感/吸气不足感呼吸驱动增加 常无疾病特异性肺通气与呼吸驱动不匹配吸气相明显影响因素 个人感受经验、精神状况环境、表达方式呼吸困难严重程度评估1 1 1 1临床感知情况评估 英国医学研究协会呼吸困难量表 mMRCBorg 量表可视Analog 问卷 VASWHO 呼吸困难问卷ATS 呼吸困难评分基线呼吸困难指数 BDI变化期呼吸困难指数 TDI呼吸困难感受程度评估呼吸困难症状的影响和负担 慢性呼吸疾病

4、呼吸困难问卷 CRQ圣乔治呼吸问卷 SGRQ肺功能状况评分 PFSS计算机自适应BDI/TDI计算机自适应CRQ呼吸困难的发病机制12 12呼吸肌神经冲动通气异常信号呼吸肌力减退、麻痹或机械负荷增加呼吸困难大脑边缘系统感觉运动皮质区感觉中枢外周感受器（化学/迷走神经C 纤维）呼吸困难的处理思路13 13呼吸困难详细询问病史症状感受相应的检查初步何系统疾病急性 慢性生命体征是否稳定症状是否进行性加重ABC相应处理通过综合问卷或疾病特异性问卷症状的影响和负担长期治疗和管理病因判断准确处理恰当呼吸困难减轻原因不明多学科会诊呼吸困难鉴别原则14 14系统原则确定何系统疾病如呼吸、心血管、神经、运动、血

5、液等有序原则疾病轻重缓急首选处理生命威胁的疾病如心脏疾病、气道异物、张力性气胸、肺栓塞后处理其他慢性疾病快捷原则 快速处理危、急、重症准确原则准确判断呼吸困难性质、程度针对病因进行治疗呼吸困难鉴别诊断15 15呼吸困难急性慢性发作性急性左心衰肺血栓栓塞慢性呼吸疾病COPD哮喘病因清楚基础疾病加重原有疾病恶化恶化的原因是否合并新的疾病病因未明新发的呼吸困难尽快明确潜在疾病呼吸困难原因鉴别步骤 呼吸困难原因鉴别步骤16 16临床表现起病方式：诱因、伴随症状、体征可能的病因进行针对性检查血常规血气分析SaO2胸片EKG超声影像肺功能支气管舒张/激发心肺运动试验D-二聚体NT-proBNP焦虑和抑郁状

6、态评估等呼吸疾病上下气道吸/呼气相心血管疾病 心功能神经-肌肉疾病血液疾病精神心理中毒17 17常见的不明原因的呼吸困难疾病急性冠脉综合征COPD哮喘肺炎肺动脉栓塞ADCHF住院时间LOS并发症死亡率18 18ADCHF肺动脉高压左室肥厚肾功能衰竭急性冠脉综合征房性心律失常脓毒症肺癌NT-proBNP BNP美国急诊内科医师学院临床策略BNP100pg/dl 或NT-proBNP500pg/dl 或NT-proBNP1000pg/d诊断ADCHF灰色地带NT-proBNP 或BNP 在呼吸困难鉴别上的应用19 19急性呼吸困难患者进行气道、呼吸和循环情况评估判断生命体征情况进行重点体检根据患者

7、情况做相应检查如血常规、血气、SaO2、X 线胸片EKG、UCG重点询问相关病史：现患疾病、病史、药物使用和过敏史20 20病情紧急生命体征不稳定建立静脉通路吸氧生命体征监测给予初步治疗收住院进一步诊治病情紧急生命体征稳定生命体征监测给予初步治疗症状或生命体征恶化病情不紧急生命体征稳定详细询问病史详细物理体检门诊治疗调整治疗药物症状改善建立静脉通路吸氧需要立即处理的致命性呼吸困难21 21心力衰竭 静息或轻微活动出现呼吸困难冠心病急性胸痛、多汗、心动过速或过缓，出现高血压或低血压及晕厥肺栓塞静息是有呼吸困难、发热、低氧血症、心动过速、高血压22 22需要立即处理的致命性呼吸困难肺炎SaO2、虚

8、弱气短、呼吸频率快（30 次/min），心动过速、血压下降，高/中度肺炎严重程度评分气胸 躁动不安COPD及哮喘PEF80%预计值，三凹征、奇脉、寂静肺23 23需要立即处理的致命性呼吸困难急性胰腺炎严重创伤如胸腹部伤、截肢巨大创面、骨折等呼吸困难呼吸频率20 次/min进行性紫绀烦躁不安急诊呼吸困难处理流程急诊呼吸困难处理流程24 2425 25急诊呼吸困难处理流程急诊呼吸困难处理流程急性呼吸困难常见疾病26 26疾病 气道阻塞：喉痉挛、异物吸入诱因 异物吸入或呛咳史临床/症状和体征喉部或大气道闻及吸气相哮鸣音急性呼吸困难常见疾病27 27疾病ARDS原因 肺部感染、误吸、脓毒症等临床 呼吸

9、频率增快、呼吸窘迫检查X 线：两肺浸润影PaO2/FiO2300mmHg除外心源性肺水肿ARDS 柏林定义28 28时间 已知临床诱因或新/加重的呼吸症状在1 周内胸部影像双侧实变，不能用积液、叶/肺不张或结节解释肺水肿呼吸衰竭不能用心衰或液体负荷过度解释。如无危险因素需客观评价排除静压水肿氧合轻度 中度 重度200PaO2/FiO2300PEEP 或 CAPA5cmH2O100PaO2/FiO2200PEEP5cmH2OPaO2/FiO2100PEEP5cmH2OARDS 定义TSAK FORCE.JAMA 2012肺保护策略N-M 阻滞剂根据食道压调节PEEP体外膜氧合液体限制高PEEP激

10、素俯卧位高频通气表面活性物质脂质体前列腺素E1抗氧化剂NO2 受体激动剂-3 脂肪酸GM-CSFAPC降低死亡率 未降低死亡率通气时间缩短改善氧合肺动脉导管导向Matthay MA et al.J Clin Invest.2012:2731ARDS 的治疗选择30 30ECMOECCO2-RHFO俯卧位轻度ARDS神经肌肉阻滞剂高PEEP低至中PEEP低潮气通气中度ARDS 重度ARDS无创通气300 250 200 150 100 50干预强度增加PaO2/FiO2肺损伤的严重程度Ferguson ND et a.Intensive Care Med.2012Ferguson ND et a

11、l.Intensive Care Med.2012,DOI 10.1007/s00134-012-2682-1急性呼吸困难常见疾病31 31疾病 肺栓塞诱因 制动、创伤、肿瘤、长期服避孕药等临床 胸痛、呼吸困难、咳血，相关深静脉血栓检查D-二聚体、ECG、UCG、NT-proBNP核素扫描、CTA 等32 32 王XX，女，75 岁 活动性胸闷、气促1 周入院。2013/09/02 院外EKG 窦性心律 偶发室上性早搏，第二次正常 既往高血压 入院：Bp 115/65 P 113/min RR23 初步诊断：胸闷查因：COPD 肺癌 气道阻塞 心功能不全等 入院EKG SIQIIITIII 肺

12、CTA 左肺动脉主干、左上肺动脉前后段栓塞 治疗：依诺肝素0.4ml 皮下注射+华法林3mgqd病例介绍33 33 D-dimer 3374 ug/L（500）PaO2 55.4mmHg 吸氧后 90.4mmHg 肌钙蛋白 0.54ng/ml NT-proBNP 2264pg/ml34 3422641795710351.7337424898739560.540.050.01D-dimerNT-proBNP肌钙蛋白2/9 5/9 9/9 11/9血清生物标记物的变化王XX 9.03肺栓塞36 369.03 9.1737 37急性PE 严重程度的临床评价PESI 评价右室功能（超声或CT）血清标记

13、物-肌钙蛋白-D-dimer-B 型脑钠肽Pasha SM et al.Thromb Haemost.2012:36738 38异常阈值的定义RVEF 47%LVEF 50%RVEDV 227ml（男）154ml（女）LVEDV 195ml（男）141ml（女）Pasha SM et al.Thromb Haemost.2012:367既往VTE 史23%13%OR 1.95（1.08-3.52）RVEF 异常46%27%RVEDV 异常45%29%RVEDV 值（ml）190+/-61167+/-61 PE 无PE急性肺栓塞与右室功能的变化Pasha SM et al.Thromb Haem

14、ost.2012:36740 40NT-pro-BNP肌钙蛋白D-dimer右室功能测定PESI临床价值准确性指标 折点NPVPESI 86 88%NT-pro-BNP 300pg/ml 100%NT-pro-BNP 600pg/ml 敏感率 90%特异率 78%Pasha SM et al.Thromb Haemost.2012:36741 41肌钙蛋白时间右室扩大右室负荷肺动脉高压心肌牵张NT-pro-BNP早右室重构肺动脉高压严重程度预后判断急性肺动脉高压Pasha SM et al.Thromb Haemost.2012:36742 42BNP 的变化左室疾病的诊断和预后的判断右室负荷

15、右室扩大急性肺动脉栓塞PE30d 的死亡率 OR 7.6预后Pasha SM et al.Thromb Haemost.2012:36743 43急性肺动脉栓塞Idrees MM et al.Annals of Thoracic Medicine.2012:15744 44右室功能异常的评分标准标准 RV 扩张 1 分RV/LV 舒张末期直径1RV 舒张末期直径30mm 评分111正常（0 分）轻度（1 分）中度（2 分）重度（3 分）Idrees MM et al.Annals of Thoracic Medicine.2012:15745 45805538sPAP（mmHg）1900150

16、0210180275410NT-proBNP（pg/ml）6MWT Iloprost 治疗前 Iloprost 治疗3d 后 Iloprost 治疗3 周后PE 治疗后BNP 的变化Idrees MM et al.Annals of Thoracic Medicine.2012:157急性呼吸困难常见疾病46 46疾病 肺炎临床 咳嗽、咳痰、发热、胸痛湿罗音及哮鸣音检查胸部X 线：渗出阴影急性呼吸困难常见疾病47 47疾病COPD 慢阻肺诱因 吸烟史、粉尘接触史临床 咳、痰、喘。进行性呼吸困难桶状胸、呼气相延长肺气肿体征检查 胸片：过度充气、肺气肿改变肺功能检查急性呼吸困难常见疾病48 48疾

17、病 支气管哮喘诱因 过敏史、支气管哮喘史临床 双肺呼气相哮鸣音检查肺功能、PEF支气管舒张试验FeNO急性呼吸困难常见疾病49 49疾病 气胸诱因 用力动作或咳嗽、屏气临床 胸痛、呼吸困难气管向健侧移位患侧胸部膨隆呼吸运动减弱叩诊：过清音或鼓音听诊：呼吸音减弱或消失检查 胸片：肺纹理消失、气胸线急性呼吸困难常见疾病50 50疾病 间质性肺疾病诱因 职业及环境暴露临床 进行性呼吸困难、干咳肺部吸气相湿罗音杵状指检查胸片、HRCT急性呼吸困难常见疾病51 51疾病 心功能不全诱因 高血压、冠心病、糖尿病感染、劳累、过量或过快输液临床 双肺湿罗音左心扩大奔马律或心脏杂音检查 胸片：肺淤血、心脏增大急性呼吸困难常见疾病52 52疾病 精神性呼吸困难诱因 心理、躯体疾病等临床 情绪异常、神经质焦虑和抑郁病态伴有叹气检查 相关量表排除诊断53 53