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1、1实践临床护理服务全过程实践临床护理服务全过程 提高护理专业临床质量提高护理专业临床质量 参照标准参照标准2临床护理服务全过程评价标准临床护理服务全过程评价标准项目服务标准14项44款34临床护理服临床护理服务全过程学习务全过程学习评价标准评价标准解解读及读及护士工护士工作重点作重点主要内容主要内容01025临床护理服临床护理服务全过程学习务全过程学习主要内容主要内容0161、做好入院做好入院患者护理患者护理2 2、协助医生、协助医生体格检查体格检查3 3、严密观察病情、严密观察病情动态监护患者动态监护患者4 4、提出护理问题、提出护理问题关注风险并发症和副作用关注风险并发症和副作用5 5、准
2、确执行诊疗计划和医、准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效与安全嘱确保疗效与安全6 6、对疑难危重和恶性肿瘤患者应、对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计划或护理重点制定全面个体化的护理计划或护理重点7 7、由责任组长或专科护士等负责评价与核、由责任组长或专科护士等负责评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性准住院患者护理计划或护理重点的适宜性8 8、规范治疗，深化专科、规范治疗，深化专科护理内涵改善患者结局护理内涵改善患者结局9 9、根据病情和自理能力安、根据病情和自理能力安排患者生活护理排患者生活护理1010、提供教育指导、关注、提供教育指导、关注患者安全、疗效和心理患者安全、疗效和
3、心理1111、督导患者康复训练、督导患者康复训练1212、以患者感受为主导改善服务、以患者感受为主导改善服务1313、落实医院感染预防、落实医院感染预防与控制措施与控制措施1414、出院随访和、出院随访和延续护理延续护理临床护理服务临床护理服务全过程全过程7建立临床护理服务全过程建立临床护理服务全过程学习思考实践：学习思考实践：解读解读广东省医院临床护理服务评价指南广东省医院临床护理服务评价指南-14-14 结合结合临床护理技术规范临床护理技术规范（基础篇）（基础篇）遵循临床护理基本原则遵循临床护理基本原则 正确理解及实践正确理解及实践 8临床护理基本原则临床护理基本原则临床护理技术规范第二版
4、临床护理技术规范第二版P1P11.1.临床护理实施责任制整体护理。责任护士按照护理程序，完成护理临床护理实施责任制整体护理。责任护士按照护理程序，完成护理评估、计划、措施及评价。评估、计划、措施及评价。2.2.按照管床责任制原则，护士负责安排、协调和完成患者住院期间全按照管床责任制原则，护士负责安排、协调和完成患者住院期间全部治疗护理活动。部治疗护理活动。3.3.临床护士通过实施床边工作制，完成临床护理工作。临床护士通过实施床边工作制，完成临床护理工作。4.4.患者入院时和住院期间，责任护士全面正确评估患者生命体征及循患者入院时和住院期间，责任护士全面正确评估患者生命体征及循环、呼吸、神经、感
5、觉功能，电解质、酸碱、体液平衡，进食、排泄环、呼吸、神经、感觉功能，电解质、酸碱、体液平衡，进食、排泄功能及患者营养状态，皮肤黏膜情况，患者认知、心理状态和日常生功能及患者营养状态，皮肤黏膜情况，患者认知、心理状态和日常生活活动能力等。密切观察患者的生命体征和病情变化。护士应当依据活活动能力等。密切观察患者的生命体征和病情变化。护士应当依据评估结果，为住院患者制定护理计划，并随着治疗和康复进程，调整评估结果，为住院患者制定护理计划，并随着治疗和康复进程，调整完善计划。完善计划。95.5.护理措施是护理计划的核心内容。包括支持生理功能的护理、支护理措施是护理计划的核心内容。包括支持生理功能的护理
6、、支持内环境稳定的护理、促进药物预期效果的护理（给药法）、促进手术持内环境稳定的护理、促进药物预期效果的护理（给药法）、促进手术预期效果的护理（正确的预期效果的护理（正确的“引流管护理引流管护理”）等。）等。6.6.关注患者结局和治疗成效。关注患者结局和治疗成效。7.7.密切关注患者安全，减少不良结局。使用密切关注患者安全，减少不良结局。使用“安全护理技术安全护理技术”。8.8.遵循护理核心工作制度、护理技术操作原则和无菌技术原则等。遵循护理核心工作制度、护理技术操作原则和无菌技术原则等。9.9.尊重患者感受，主动、积极回应患者需求。尊重患者感受，主动、积极回应患者需求。10.10.随时记录、
7、客观、准确。随时记录、客观、准确。临床护理基本原则临床护理基本原则10临床护理服务全过程的学习和践行是重中之重临床护理服务全过程的学习和践行是重中之重全过程中全过程中1414部分的解析将围绕部分的解析将围绕临床护理技术规范临床护理技术规范（基础篇），（基础篇），以期规范护士的专业行为以期规范护士的专业行为,让患者得到安全、优质的护理。让患者得到安全、优质的护理。临床护理基本原则第临床护理基本原则第4 4条贯穿入院至出院全过程。条贯穿入院至出院全过程。责任护士以责任护士以1111项评估内容及其结果作为构建临床护理服务的基础，项评估内容及其结果作为构建临床护理服务的基础，同时也是临床护理思维链的起
8、始，引导护士帮助患者，解决问题，同时也是临床护理思维链的起始，引导护士帮助患者，解决问题，促进健康。促进健康。p1111项评估内容贯穿护士的日常工作，是护士观察病情的主要内容，项评估内容贯穿护士的日常工作，是护士观察病情的主要内容，也是护士掌握病情、提炼病情（阳性结果）、报告病情的主线。也是护士掌握病情、提炼病情（阳性结果）、报告病情的主线。p“简单的事情重复做简单的事情重复做”，直至成为护士思维习惯和工作习惯。，直至成为护士思维习惯和工作习惯。正确理解及践行正确理解及践行11获知病情的内容（获知病情的内容（11项）项）生命体征生命体征脏器功能：循环、呼吸、神经、感觉功能脏器功能：循环、呼吸、
9、神经、感觉功能内环境：电解质内环境：电解质/酸碱酸碱/体液平衡体液平衡进食进食营养状态营养状态排泄排泄皮肤黏膜皮肤黏膜精神精神认知认知心理状态心理状态生活自理能力生活自理能力12获知病情的方法获知病情的方法观察观察T P R BP SpO2等测量等测量量表评分量表评分体格检查体格检查护理记录护理记录医疗记录，病程记录，医嘱等医疗记录，病程记录，医嘱等交接班，（医护）查房交接班，（医护）查房.13报告病情的顺序报告病情的顺序姓名姓名 床号床号 性别性别 年龄年龄入院方式，主要诊断入院方式，主要诊断主诉及症状主诉及症状体征，体格检查结果体征，体格检查结果实验室检查，阳性数据实验室检查，阳性数据量表
10、评估结果量表评估结果主要治疗护理经过主要治疗护理经过风险，潜在并发症，副作用风险，潜在并发症，副作用其他：意见和建议其他：意见和建议14评价标准评价标准解解读及读及护士工护士工作重点作重点主要内容主要内容0215一、入院患者护理一、入院患者护理项目服务标准检查方法评分标准一、做好入院患者的护理（6分）1、妥善安排病房与床单位，及时通知管床医师初步诊治；根据患者病情采取舒适体位；急诊或急危重症患者入院根据病情缓急轻重采取相应治疗及护理措施。查看病历、询问病人不符合要求要求-1分2、做好入院评估，填写首次“首次护理记录单”，根据病情需要选择专科护理单，提出护理重点3、完成对环境、设施的宣教，介绍责
11、任护士及主管医生16一、入院患者护理一、入院患者护理 依据：临床护理技术规范第二版依据：临床护理技术规范第二版P96P96第三章第一节第三章第一节“入院入院”，做好入院患者护理，包括入院前、中、后护理重点包括入院前、中、后护理重点17一、入院患者护理一、入院患者护理1.1.入院前入院前入院前入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排：获取患者信息，根据病情，合理安排：获取患者信息，根据病情，合理安排：获取患者信息，根据病情，合理安排v获取患者信息获取患者信息 患者基本情况：年龄性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需求v甄别不同病情、病种和专科的需求甄别不同病情、病种和专科的需求v妥善安排病房与床单位
12、：妥善安排病房与床单位：原则原则安全、便捷、舒适 病重病重-监护室、抢救室和靠近护士站病房；设施、药品 特殊需求特殊需求-老年、消瘦、肢体活动功能障碍气垫床 脊柱手术和损伤脊柱手术和损伤-硬板床 特殊病人特殊病人-传染病隔离病房 根据病情和生活自理需要准备设施及物品。进餐、行走、睡眠等18 2.2.入院时入院时入院时入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接：核对患者身份，做好病情和相关资料交接：核对患者身份，做好病情和相关资料交接：核对患者身份，做好病情和相关资料交接v核对患者身份：核对患者身份：建立手腕带，核对手腕带信息，姓名床号住院号v病情交接病情交接：依据临床护理基本原则4 交接（报
13、告）病情 通过11项初步评估项目，明确初步诊断、症状体征、实验 室检查数据的异常结果，治疗处理过程、疾病高风险、护理高风险等v相关资料相关资料交接交接：患者病历资料及贵重物品，送至病床一、入院患者护理一、入院患者护理193.3.3.3.入院后：入院后：入院后：入院后：及时准确处置及时准确处置及时准确处置及时准确处置v测量生命体征，危重病人优先紧急处理测量生命体征，危重病人优先紧急处理v通知管床医师诊治通知管床医师诊治，准确执行诊疗准确执行诊疗v做好病情观察评估与告知。做好病情观察评估与告知。做好做好首次护理评估首次护理评估。围绕。围绕临床护理基本原则临床护理基本原则4 4的内容。的内容。护理高
14、危风险的评估及预防（压疮、跌倒、护理高危风险的评估及预防（压疮、跌倒、DVTDVT等）等）完成入院告知：基本情况及入院指导帮助其尽快熟悉环境完成入院告知：基本情况及入院指导帮助其尽快熟悉环境v根据评估，初步制定护理计划及护嘱根据评估，初步制定护理计划及护嘱v准确记录及交接班准确记录及交接班一、入院患者护理一、入院患者护理20 二、协助医生体格检查二、协助医生体格检查项目服务标准检查方法评分标准二、协助医生体格检查（7分）4、及时安排各种实验检查、辅助检查、采集标本、联系预约特殊检查，并跟进结果；患者出现危急值及时处理查看医嘱执行、预约及检查时间、结果等不符合要求一项扣1分5、患者清楚检查的内容
15、、目的、注意事项6、按需要协助医生对病人进行体格检查21依据临床护理技术规范第二版依据临床护理技术规范第二版P108第四章第四章“医学检查和标本采集医学检查和标本采集”，协助医生检查，协助医生检查二、协助医生体格检查二、协助医生体格检查221.1.协助医生协助医生落实医学检查落实医学检查：v依据住院患者依据住院患者医学检查一般原则医学检查一般原则P108P108，第一节落实，第一节落实v医学检查项目包含功能检查、影像学检查及医学检验学检查医学检查项目包含功能检查、影像学检查及医学检验学检查v确保患者准确、及时、安全完成各项医学检查。确保患者准确、及时、安全完成各项医学检查。检查前检查前：评估病
16、情；做好正确的检查前准备；做好预约；告知目的和 需要的合作 检查时检查时：为患者提供保暖、私密性好、安全的环境；协助正确的体位；告知风险及防护 检查后检查后：及时追踪检查结果；异常和危急值报告；处理及记录 二、协助医生体格检查二、协助医生体格检查2.2.协助医生落实标本采集：协助医生落实标本采集：v依据标本采集原则及第四章依据标本采集原则及第四章P108-141P108-141进行采集进行采集v包含包含血液、粪便、尿、呼吸道培养（痰、鼻咽）血液、粪便、尿、呼吸道培养（痰、鼻咽）标本的采集标本的采集v确保患者准确、及时、安全完成各项确保患者准确、及时、安全完成各项标本采集标本采集采集前准备采集前
17、准备：患者患者-禁食禁食、空腹准备；、空腹准备；准准备备正确正确合适的合适的标本标本容器容器。采集时做好双人核对采集时做好双人核对。核对核对医嘱、医嘱、标本容器及标识标本容器及标识识别患者身份识别患者身份：核对手腕带信息，姓名床号核对手腕带信息，姓名床号住院住院号号协助患者取安全、合适、舒适卧位协助患者取安全、合适、舒适卧位正确选择正确选择标本标本采集采集的最佳时机的最佳时机。大部分晨起；维生物检查最好在抗生素使。大部分晨起；维生物检查最好在抗生素使用前。用前。正确留取标本正确留取标本l 二、协助医生体格检查二、协助医生体格检查2424242.2.协助医生落实标本采集：协助医生落实标本采集：v
18、安全、及时运送标本安全、及时运送标本 三大原则：三大原则：唯一识别唯一识别原则原则-可扫描自动识别的条形码可扫描自动识别的条形码“腕带腕带”生物安全生物安全原则原则-可以反复消毒的专用容器运送标本可以反复消毒的专用容器运送标本 及时送检及时送检原则原则-采集后标上时间及时送检。采集后标上时间及时送检。确保标本采集后能立即送检，最确保标本采集后能立即送检，最好内送检，最长不超过好内送检，最长不超过v检查后及时跟进各项检查结果检查后及时跟进各项检查结果。v接到异常结果回报时，按照临床危急值报告制度及处理流程处理，接到异常结果回报时，按照临床危急值报告制度及处理流程处理，与医生反馈和沟通与医生反馈和
19、沟通。3.3.与医生反馈和沟通与医生反馈和沟通。发现患者检查和检验存在的高危风发现患者检查和检验存在的高危风险，险，有怀疑的、不确定的项目有怀疑的、不确定的项目随时与医生沟通反馈随时与医生沟通反馈 二、协助医生体格检查二、协助医生体格检查25 三、严格观察病情，动态监护患者三、严格观察病情，动态监护患者项目服务标准检查方法评分标准三、严格观察病情，动态监护患者（9分）7、护理计划或护理重点有针对性，能根据专病特点及个性化需求查看护理记录、询问责任护士无重点扣3分8、了解患者的诊疗方案，及时准确落实治疗护理措施不了解扣2分，部分了解扣1分9、连续、全面、及时、动态实施观察、治疗及护理，客观记录治
20、疗护理过程；出现病情变化，准确评估好转或加重，采取相应措施，并做好交接班。查看护理记录缺一项或错项一项，扣1分26依据：临床护理技术规范第二版第二章依据：临床护理技术规范第二版第二章护理评估护理评估P3-94P3-94 严密观察病情。严密观察病情。包括病情观察围绕包括病情观察围绕1111项评估，项评估，掌握观察病情时机及方法，病情观察和监护要及时、掌握观察病情时机及方法，病情观察和监护要及时、量化和动态，责任护士管理一组病人时，要熟悉病量化和动态，责任护士管理一组病人时，要熟悉病情和观察重点，通过跟医生查房，了解诊疗计划变情和观察重点，通过跟医生查房，了解诊疗计划变化，及时调整观察重点化，及时
21、调整观察重点三、严格观察病情，动态监护患者三、严格观察病情，动态监护患者271.通过跟医生查房，及时了解病情及诊疗计划动态变化，通过跟医生查房，及时了解病情及诊疗计划动态变化，及时发现和调整观察重点，护理计划及护理重点有针对性及时发现和调整观察重点，护理计划及护理重点有针对性v医护共管一组病人，尽量避免护士所管的病人有几个医生在管医护共管一组病人，尽量避免护士所管的病人有几个医生在管v查房前评估所管病人，确定重点病人：危重、新收、特殊的病人查房前评估所管病人，确定重点病人：危重、新收、特殊的病人v通过关注病人以下情况的变化，调整观察重点通过关注病人以下情况的变化，调整观察重点 最新的诊疗计划，
22、更新、完善护理计划最新的诊疗计划，更新、完善护理计划 异常检查异常检查/检验结果病情发展检验结果病情发展 与医生沟通护理问题、潜在风险与医生沟通护理问题、潜在风险 适时向医生沟通患者日常状况，作医患间的沟通桥梁。适时向医生沟通患者日常状况，作医患间的沟通桥梁。三、严格观察病情，动态监护患者三、严格观察病情，动态监护患者282.病情的观察围绕病情的观察围绕11项评估重点。项评估重点。v生命体征及其循环、呼吸、神经、感觉功能，电解质生命体征及其循环、呼吸、神经、感觉功能，电解质/酸碱酸碱/体液平体液平衡，进食、排泄、营养状态，皮肤黏膜，患者精神、认知、心理状衡，进食、排泄、营养状态，皮肤黏膜，患者
23、精神、认知、心理状态和生活自理能力等（顺序）。态和生活自理能力等（顺序）。3.掌握观察病情的时机及方法掌握观察病情的时机及方法v时机：时机：利用一切与病人接触时间交接班、巡视病人、跟医生查房、利用一切与病人接触时间交接班、巡视病人、跟医生查房、执行治疗、输液、接补液、发药、健康教育、通知检查、喂食、生执行治疗、输液、接补液、发药、健康教育、通知检查、喂食、生活护理等活护理等三、严格观察病情，动态监护患者三、严格观察病情，动态监护患者293.掌握观察病情的时机及方法掌握观察病情的时机及方法v病情观察的病情观察的方法：方法：责任护士通过询问、听、看、闻、触摸、测量等手段，责任护士通过询问、听、看、
24、闻、触摸、测量等手段，结合评估工具获知病人异常情况及护理问题；结合评估工具获知病人异常情况及护理问题；包括包括 症状和症状和监护设备的观察；监护设备的观察；T P R BP SpO2等测量；等测量；倾听患者的主诉；听诊、体格检查；倾听患者的主诉；听诊、体格检查；量表评估；量表评估；查阅病历资料（体温单、医疗、护理记录、查阅病历资料（体温单、医疗、护理记录、病程记录病程记录）、查阅检）、查阅检 验结果和医技检查结果；验结果和医技检查结果；交接班；交接班；（医护）查房（医护）查房三、严格观察病情，动态监护患者三、严格观察病情，动态监护患者304.4.对患者的病情观察和监护要做到及时、量化和动态。对
25、患者的病情观察和监护要做到及时、量化和动态。v及时及时在越短的时间内观察出存在问题，患者的安全越有保障，在越短的时间内观察出存在问题，患者的安全越有保障，满意度越高；多个病人时判断轻重缓急，优先处理。满意度越高；多个病人时判断轻重缓急，优先处理。v量化量化-如体温如体温36.3、呼吸、呼吸16次次/分，不要描述为发热、呼吸平顺等；分，不要描述为发热、呼吸平顺等；难以量化难以量化-用评估量表，如疼痛评分用评估量表，如疼痛评分3分等。分等。v动态动态注重发展趋势，如出血量、尿量、活动能力、瞳孔变化等。注重发展趋势，如出血量、尿量、活动能力、瞳孔变化等。5.责任人护士管理一组病人时，要熟悉每个病人病
26、情和观察重点。责任人护士管理一组病人时，要熟悉每个病人病情和观察重点。v本组病人有哪些病种；特殊病人：病重、新入院、高龄的病人本组病人有哪些病种；特殊病人：病重、新入院、高龄的病人v手术病人；高危风险病人，如跌倒；特殊治疗病人手术病人；高危风险病人，如跌倒；特殊治疗病人v保留特殊管道的病人保留特殊管道的病人三、严格观察病情，动态监护患者三、严格观察病情，动态监护患者31四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用项目服务标准检查方法评分标准四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用（6分）10、责任护士能通过观察及专科护理评估，发现护理问题，采取相应的护理措施
27、，动态使用专科护理评估表。询问责任护士，查看医嘱、护理记录、ADL评分等资料护理问题不明确扣3分缺一项扣1分11、责任护士了解病程进展和病情变化趋势，了解治疗效果，关注治疗风险和副作用。对于常见的或可预见的并发症和副作用要提前告知患者，落实预防措施。32依据：临床护理技术规范第二版第二章护理评估依据：临床护理技术规范第二版第二章护理评估P3-94，在评估基础上提出诊断。，在评估基础上提出诊断。责任护士在管病人过程中，要通过专业的观察和责任护士在管病人过程中，要通过专业的观察和评估，追问自己所管的病人存在哪些护理问题？评估，追问自己所管的病人存在哪些护理问题？由什么原因造成？我要观察什么？由什么
28、原因造成？我要观察什么？四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用33 1.1.通过专业观察和评估，提出护理问题通过专业观察和评估，提出护理问题第一步：明确患者的健康问题：责任护士通过观察和评估病第一步：明确患者的健康问题：责任护士通过观察和评估病人的人的生命体征、各系统生命体征、各系统脏器功能、内环境、进食脏器功能、内环境、进食/营养、排营养、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力共泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力共11项内容项内容第二步：分析造成健康问题的原因：从症状、体征、体格检第二步：分析造成健康问题的原因：从症状、体征
29、、体格检 查、实验室检查、评估结果、阳性数据等查、实验室检查、评估结果、阳性数据等四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用342.由医、护、患三方共同由医、护、患三方共同处理处理/应对患者的健康问题，提出应对患者的健康问题，提出措施。措施。v措施措施是解决护理问题的核心，分是解决护理问题的核心，分“五步五步”正确执行诊疗。在护理观察的基础上正确执行医嘱正确执行诊疗。在护理观察的基础上正确执行医嘱 专业的护理照顾和帮助专业的护理照顾和帮助 在并发症和护理问题的观察和防范在并发症和护理问题的观察和防范 康复的训练与病人家属的配合康复的训练与病人家属的配合 患
30、者自我护理的逐渐介入患者自我护理的逐渐介入四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用353.3.在诊疗中带着护理诊断和问题关注治疗风险和副作用在诊疗中带着护理诊断和问题关注治疗风险和副作用,减减轻治疗过程给患者带来的不良影响轻治疗过程给患者带来的不良影响v关注治疗风险和副作用，关注治疗风险和副作用，运用运用PDCA评估病情变化的趋势，评估病情变化的趋势，不断修正护理诊断不断修正护理诊断v实施专业和科学的护理措施，协同诊疗，增强治疗成效实施专业和科学的护理措施，协同诊疗，增强治疗成效v病情变化的趋势包括：治疗效果、副作用、误差、心理和病情变化的趋势包括：治疗
31、效果、副作用、误差、心理和社会影响社会影响四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用36五、五、准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全项目服务标准检查方法评分标准五、准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全（8分）12、掌握和理解医嘱的目的，及时准确落实各项治疗措施，药物配制及应用正确。询问责任护士，查看医嘱、护理记录、ADL评分等资料不符合要求一项扣1分13、及时与医师沟通，反映患者治疗效果和需要，动态进行ADL评估，提出级别护理建议14、做好围手术期护理，促进患者术后早期康复。查看、询问病人15、正确运用支持患者内环
32、境（电解质状态、生命体征、营养状态等）稳定的护理措施，解决患者生理和治疗需要。37依据：临床护理技术规范第二版依据：临床护理技术规范第二版P143P143427 427 第五章支持生理功能的护理、第五章支持生理功能的护理、第六章支持内环境稳定的护理、第六章支持内环境稳定的护理、第七章给药法、第七章给药法、第八章引流管护理、第八章引流管护理、第九章冷热疗法、第九章冷热疗法、第十章急救护理技术，准确执行诊疗计划和医嘱。第十章急救护理技术，准确执行诊疗计划和医嘱。包括包括执行药物治疗执行药物治疗/特殊特殊治疗技术前治疗技术前、时、后护理重点、时、后护理重点五、五、准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安
33、全准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全381.1.执行药物治疗执行药物治疗执行药物治疗执行药物治疗/特殊特殊特殊特殊治疗技术治疗技术治疗技术治疗技术前前前前v审核医嘱审核医嘱；根据；根据病情病情和和药物的作用药物的作用了解患者的疾病诊断及病原体、感染情况了解患者的疾病诊断及病原体、感染情况掌握各类药物的作用机理掌握各类药物的作用机理查阅抗菌素使用原则（抗菌素的级别、使用指征）、查阅抗菌素使用原则（抗菌素的级别、使用指征）、依据药依据药典、典、药物说明书（用法、剂量、配伍禁忌、副作用、不良反药物说明书（用法、剂量、配伍禁忌、副作用、不良反应）等应）等v评估患者；了解应用评估患者；了解应用特殊特
34、殊治疗技术的目的治疗技术的目的评估患者的病情能否耐受治疗，做好物品准备评估患者的病情能否耐受治疗，做好物品准备掌握特殊治疗的适应症、禁忌症、并发症掌握特殊治疗的适应症、禁忌症、并发症五、五、准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全392.2.执行药物治疗执行药物治疗执行药物治疗执行药物治疗/特殊特殊特殊特殊治疗技术治疗技术治疗技术治疗技术时时时时v正确执行医嘱正确执行医嘱v落实床边双人核对患者身份落实床边双人核对患者身份v执行药物治疗时执行药物治疗时配药前询问过敏史配药前询问过敏史正确配药（配药前、正确配药（配药前、中、中、后后“三查九对三查九对”-床号、姓
35、名、床号、姓名、病案号病案号、药、药名、时间、剂量、浓度、用法、名、时间、剂量、浓度、用法、药物质量药物质量；双人核对药物名称、剂量双人核对药物名称、剂量等等）落实床边双人核对药物、落实床边双人核对药物、二种方式二种方式患者身份患者身份识别识别（姓名姓名+住院号；住院号；输输血治疗时：核对患者血型、交叉配血结果）血治疗时：核对患者血型、交叉配血结果）静脉给药时：根据药物性质选择合适的给药途径静脉给药时：根据药物性质选择合适的给药途径，按时给药按时给药。v执行治疗技术时执行治疗技术时评估患者的病情；采取舒适的卧位评估患者的病情；采取舒适的卧位准确实施治疗项目准确实施治疗项目落实手卫生落实手卫生五
36、、五、准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全403.3.执行药物治疗执行药物治疗执行药物治疗执行药物治疗/治疗技术治疗技术治疗技术治疗技术后后后后v执行药物治疗后执行药物治疗后观察药物的作用及患者的反应观察药物的作用及患者的反应 观察有无输血反应观察有无输血反应/过敏反应过敏反应 治疗效果（治疗效果（症状有无缓解、生命体征、实验室指标、影像学症状有无缓解、生命体征、实验室指标、影像学结果）结果）患者有无不良反应（发生不良反应按照规定上报）患者有无不良反应（发生不良反应按照规定上报）观察有无细菌耐药性发生观察有无细菌耐药性发生v执行执行特殊特殊治疗技术后治疗
37、技术后保持治疗（如管道引流）等项目的准确落实保持治疗（如管道引流）等项目的准确落实动态动态观察治疗（如管道引流）等项目的效果观察治疗（如管道引流）等项目的效果预防不良事件（如管道移位、非计划性拔管等）预防不良事件（如管道移位、非计划性拔管等）五、五、准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全41六、六、危重患者有护理计划或护理重点危重患者有护理计划或护理重点项目服务标准检查方法评分标准六、危重患者有护理计划或护理重点。（10分）16、首次护理记录中基础护理、专科护理及病人安全护理重点，符合患者病情需要。查看护理记录不符合要求一项扣1分17、在护理记录单及专科护
38、理单中能反映患者病情、特殊治疗处置的观察与效果，能反映患者动态情况。有上级护士护理查房记录。18、有上级护士护理查房记录，及时跟进上级护士提出的护理措施。查看病人，询问护士，查看资料19、有护理计划，跟进专科护理指引解决患者安全及专科护理工作。421.管床责任护士明确患者的诊断和健康问题：通管床责任护士明确患者的诊断和健康问题：通过观察和评估病人的生命体征、各系统脏器功能、过观察和评估病人的生命体征、各系统脏器功能、内环境、进食内环境、进食/营养、排泄、皮肤黏膜、精神、认营养、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力共知、心理状态及生活自理能力共11项内容评估，项内容评估，明确护理诊
39、断和问题，明确护理诊断和问题，确立确立“护理重点护理重点”2.在诊疗护理的全过程要围绕在诊疗护理的全过程要围绕“护理重点护理重点”为病为病人提供服务和护理，护理重点体现在以下人提供服务和护理，护理重点体现在以下“六方六方面面”六、六、危重患者有护理计划或护理重点危重患者有护理计划或护理重点432.2.病人病人“护理重点护理重点”体现在体现在“六方面六方面”v首次护理记录单首次护理记录单-表达形式基础护理、专科护理、病人表达形式基础护理、专科护理、病人安全护理安全护理v护理记录单护理记录单病情和专科项目的观察、危急值观察、特病情和专科项目的观察、危急值观察、特殊治疗处置的观察和效果、殊治疗处置的
40、观察和效果、v护嘱护嘱-重要护理措施重要护理措施-有时间、剂量、用法有时间、剂量、用法vADLADL评估评估-生活护理生活护理v专科护理单专科护理单-解决病人安全（压疮、跌倒、高危药物外解决病人安全（压疮、跌倒、高危药物外渗、防脱管等；专科科治疗方法、渗、防脱管等；专科科治疗方法、v临床路径临床路径六、六、危重患者有护理计划或护理重点危重患者有护理计划或护理重点443.3.疑难危重和恶性肿瘤患者的护理计划的表达疑难危重和恶性肿瘤患者的护理计划的表达v在首次护理记录单、护理记录单、护嘱、在首次护理记录单、护理记录单、护嘱、ADLADL评估、评估、专科护理单基础上专科护理单基础上v涉及跨专科和疑难
41、重症时进行护理会诊涉及跨专科和疑难重症时进行护理会诊v修订护嘱修订护嘱六、六、危重患者有护理计划或护理重点危重患者有护理计划或护理重点45七、七、上级护士审核护理计划的适宜性上级护士审核护理计划的适宜性-评价和核准评价和核准-项目服务标准检查方法评分标准七、上级护士审核护理计划的适宜性（4分）20、护长、组长或上级护士每班通过查房，跟进患者护理效果。对病重、病危、全麻术后及疑难杂症患者进行护长-组长-责任护士三级护理查房。询问病人、护士，查看病历不符合要求一项扣1分21、组长或上级护士每天审核护理重点及护理效果。46 1.组长组长/专科护士对护理计划的动态评价专科护士对护理计划的动态评价v评价
42、时机评价时机-每班每班v评价方式评价方式（1）组长）组长/专科护士的查房专科护士的查房（2）临床跟进病人）临床跟进病人/询问病人询问病人（3）随机抽问责任护士）随机抽问责任护士七、七、上级护士审核护理计划的适宜性上级护士审核护理计划的适宜性 -评价和核准评价和核准-47v 评价内容评价内容（1）护理记录单）护理记录单-专科观察重点根据病情动态、修改护嘱专科观察重点根据病情动态、修改护嘱会诊会诊（2）危重病人）危重病人-疑难危重和恶性肿瘤患者疑难危重和恶性肿瘤患者护理会诊护理会诊修订护嘱修订护嘱（3）病人护理效果）病人护理效果v 评价反馈评价反馈（1）新增护嘱或停止护嘱项目）新增护嘱或停止护嘱项
43、目（2）增加观察项目）增加观察项目（3）专科单的启用）专科单的启用如病人出现疼痛，启用疼痛评估单；出现压疮，如病人出现疼痛，启用疼痛评估单；出现压疮，启用压疮护理单等启用压疮护理单等七、七、上级护士审核护理计划的适宜性上级护士审核护理计划的适宜性 -评价和核准评价和核准-48八、深化专科内涵，改善患者结局八、深化专科内涵，改善患者结局项目服务标准检查方法评分标准八、深化专科护理内涵，改善患者结局（9分）22、落实专科专病护理常规，病人护理结局良好；询问责任护士不了解一项扣1分23、按工作指引正确使用专科特殊药物，效果良好，无不良反应及并发症24、合理使用专科仪器、工具。查看医嘱执行不规范使用一
44、项扣3分25、动态观察疗效，未发生护理并发症。查看病人发生并发症扣3分491.1.落实专科专病护理常规，病人护理结局良好落实专科专病护理常规，病人护理结局良好2.2.按工作指引正确使用专科特殊药物，效果良好，按工作指引正确使用专科特殊药物，效果良好，无不良反应及并发症无不良反应及并发症八、深化专科内涵，改善患者结局八、深化专科内涵，改善患者结局502.1责任护士要了解责任护士要了解特殊药物的分类特殊药物的分类了解特殊药物了解特殊药物p高危药物高危药物-高高/低渗、毒麻药物、精神类、放射性、细胞毒性药等低渗、毒麻药物、精神类、放射性、细胞毒性药等p血液血液/生物制品生物制品-血细胞、血浆、血小板
45、、丙球、白蛋白、凝血因血细胞、血浆、血小板、丙球、白蛋白、凝血因子等子等p抗生素抗生素p肿瘤药物肿瘤药物p抗凝抗凝/溶栓药物溶栓药物p贵重药物贵重药物p激素激素p静脉营养静脉营养八、深化专科内涵，改善患者结局八、深化专科内涵，改善患者结局512.2 2.2 特殊药物使用中影响患者结局的相关因素特殊药物使用中影响患者结局的相关因素v 时机时机-什么时候使用，疗效最好什么时候使用，疗效最好-如溶栓药，尽可能如溶栓药，尽可能2 2小时内用上小时内用上v 方法方法-选择合适的入药途径，保证疗效选择合适的入药途径，保证疗效-如胰岛素采用皮下注射如胰岛素采用皮下注射v 时间时间-应用多长时间，达到最佳疗效
46、应用多长时间，达到最佳疗效-如甘露醇如甘露醇3030分钟内输注完毕分钟内输注完毕v 保存保存-采用怎样保存方法，保证疗效采用怎样保存方法，保证疗效-如硝普钠采用避光保存注射，如硝普钠采用避光保存注射，避免光化降解、减低药效、增加毒性避免光化降解、减低药效、增加毒性v 药物疗效观察，并发症预防药物疗效观察，并发症预防 （1 1）观察时机）观察时机-如胰岛素注射后如胰岛素注射后3030分钟内观察，吗啡注射后立即或数分钟分钟内观察，吗啡注射后立即或数分钟内观察内观察 （2 2）观察手段）观察手段-通过肉眼、询问、借助仪器通过肉眼、询问、借助仪器/检查检查/检验检验-如肺部借助如肺部借助X X线线 （
47、3 3）观察重点）观察重点-如麻醉如麻醉/精神药精神药-观察意识、呼吸、行为等观察意识、呼吸、行为等八、深化专科内涵，改善患者结局八、深化专科内涵，改善患者结局52 3.3.正确执行特殊治疗。了解特殊治疗的项目、方法、正确执行特殊治疗。了解特殊治疗的项目、方法、目的、注意事项、护理措施等目的、注意事项、护理措施等v 介入治疗介入治疗v 溶栓治疗溶栓治疗v 化学治疗化学治疗v 肠外营养治疗肠外营养治疗v 康复理疗康复理疗v 呼吸治疗呼吸治疗v 等等等等4.4.动态观察疗效，预防并发症动态观察疗效，预防并发症八、深化专科内涵，改善患者结局八、深化专科内涵，改善患者结局53九、立足病情和自理能力的生
48、活护理九、立足病情和自理能力的生活护理项目服务标准检查方法评分标准九、根据病情和自理能力，安排患者生活护理（6分）26、根据ADL评估结果，为患者提供个体化生活护理。查看病人、查看护理评估不符合要求一项扣1分27、增进患者舒适；鼓励术后患者早期活动、早期恢复生理功能和自理能力。28、安排患者饮食、个人卫生、卧位和身体活动、排泄等护理。54依据：临床护理技术规范第二版，依据：临床护理技术规范第二版，第二章第十一节第二章第十一节P81“自理能力与日常生活活自理能力与日常生活活动能力评估动能力评估”，做好住院患者生活护理。，做好住院患者生活护理。包括评估工具的运用，包括评估工具的运用，自理自理能力与
49、日常生活能力与日常生活活动能力评估，根据专业的评估为患者提供活动能力评估，根据专业的评估为患者提供个体化生活护理。个体化生活护理。九、立足病情和自理能力的生活护理九、立足病情和自理能力的生活护理551.评估工具评估工具v专业的观察判断能力专业的观察判断能力v生活活动能力评定量表生活活动能力评定量表(ADL)临床护理技术规范第临床护理技术规范第 二版二版P82九、立足病情和自理能力的生活护理九、立足病情和自理能力的生活护理562.自理自理能力与日常生活活动能力评估：能力与日常生活活动能力评估：v基本生活活动能力基本生活活动能力(BADL)评估评估自理活动自理活动:进食、穿衣、如厕、沐浴、卫生、口
50、腔卫生进食、穿衣、如厕、沐浴、卫生、口腔卫生功能性移动：床上活动、转移、行走、上下楼梯功能性移动：床上活动、转移、行走、上下楼梯v辅助生活活动能力辅助生活活动能力(IADL)评估评估复杂或工具性日常生活活动复杂或工具性日常生活活动家庭、工作、社区中的一切活动家庭、工作、社区中的一切活动评估重点评估重点评估时机：在患者不同状态下评估自理能力（起居评估时机：在患者不同状态下评估自理能力（起居床上活动、床上活动、穿衣、如厕、洗漱、修饰；进餐穿衣、如厕、洗漱、修饰；进餐进食能力；活动进食能力；活动行走、转行走、转移移病情、康复进展、社会支持病情、康复进展、社会支持病人的自我照护能力病人的自我照护能力患