发热待查的临床思维与处理.pptx

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1、发 热 待 查的临床思维与处理概述诊断fuo处理发热概念低热腋温37.3 38.0，一日间体温变动1.0-1.2 中等度热38.0 39.0 高热39.1 41.0 超高热41 l 定义：机体在致热原 的作用下，体温中枢“调定点”上移，从而引起体温的调节性升高。翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003 生理体温变化及影响因素基础体温 性别：男性 女性由儿童到17岁期间降低 0.5由儿童到13岁期间降低 0.5排卵升高0.5早晚变化早低，晚高，相差1 运动剧烈运动后，体温会升高1 饮食和消化升高0.5-1 外界温度和衣着程度不同翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上

2、海：复旦大学出版社，2003发热机制 致病微生物内毒素外毒素抗原抗体 复合物类固醇致炎物发热激活物单核细胞直接OVLT下丘脑 Na+/Ca2+cAMPPGE“调定点”上移 皮肤血管收缩散热骨骼肌寒战产热体温升高外源性致热原内生致热原IL-1、IL-6、IFN、TNF 等有无致热原性发热体温中枢、产热过多、散热过少、植物神经紊乱 发热的热型与疾病弛张热风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等间歇热疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等波状热布鲁菌病消耗热败血症马鞍热登革热回归热回归热、何杰金病等不规则热风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等 发热待查（FEVER OF UNKN

3、OWN FEVER OF UNKNOWN ORIGIN,FUOORIGIN,FUO）定义：发热 病人，经常规 检查和治疗，体温仍不能恢复正常，诊断不能明确，称为发热待查。翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003l 国内：病程2周以上，体温多次超过37.5，经完整病史询问、详细体检后仍不能明确诊断者。l 国外：病程3周以上，体温超过38.3，入院1周仍不能明确诊断者。概述诊断fuo处理1.详细采集病史的重要性2.仔细追问病史3.全面反复的体格检查4.实验室检查5.诊断性治疗临床诊断步骤 是否发热 是否发热热型 热型热程与 热程与热度 热度病史线索 病史线索伴随症状 伴

4、随症状1、详细采集病史的重要性？观察热程与伴随症状l 热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病灶切除、脓肿引流后停止发热，为感染性疾病；l 热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见；l 热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出现，为结缔组织病。翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003l 发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血等，根据相应特点做出诊断。l 发热病史l 用药史l 外科手术史l 输血史l 动物接触史l 职业史l 业余爱好史l 旅游史2、仔细追问病史，包括：翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版

5、.上海：复旦大学出版社，2003病 史 线 索（1）病史 可能疾病药物和有毒物质接触史药物热、烟雾热蜱接触史 间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史 鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q病、兔咬热肌痛 旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、家族性地中海热、多发性肌炎头痛 间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤、落基山斑点热神智异常 类肉瘤性脑膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热心血管异常 亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，20

6、03病 史 线 索（2）病史 可能疾病干咳 结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛和视力异常一过性动脉炎（栓赛）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎消耗 肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病腹痛 结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，间歇热、胆囊炎背痛 布鲁菌病、亚急性心内膜炎颈痛 亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎 陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003l 近1周高热，8月23日入院l 白细胞正常，CRP增高l 有拔草病史l 学生每年1月、6月份

7、出现发热。l 白细胞、CRP、ESR正常病史是关键！3、全面反复的体查l 皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变Still病；l 淋巴结、肝、脾进行性肿大恶性组织细胞病与淋巴瘤；l 脉络膜结核结节粟粒性结核；l 心脏杂音改变感染性心内膜炎。陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹 SLE出血点SBE片状出血欧氏结节、Janeway损害SBE（足部检查意义相同）脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺肿大前列腺炎面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴结肿大 淋巴瘤TB CMV静脉插管败血症恶液质TB、CAHIV系统性血管炎

8、肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹/虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病外周神经病变结节性多动脉炎体格检查常是诊断的关键！全面的体检是重要手段！l 患者，女性，82岁，发热1月余，白细胞2.0109/L，使用多种抗菌药物疗效不佳l 体检左颈部蚕豆大淋巴结 l 活检报告：淋巴瘤l 患者，男性，76岁，发热半月余，使用抗菌药物疗效不佳，白细胞正常l 追问病史：有时视物双影；颈部可疑抵抗 l 腰穿：结核性脑膜炎l 血、尿常规，肝功能，血沉；l 血、尿细菌培养及胸片、B超；l 嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体；l CT、MRI、放射性核素、活组织检查。4、实 验 室

9、检 查陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，20035、诊断性治疗l 在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；l 应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程；l 无特殊原因，不得随意更换药物；l 常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等）陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003原 因 不 明 发 热 的 诊 断 步 骤 热程大于23周，期间有数次体温大于38.5 不能归属于发热不明发热口温、肛温同时测定，证实体温是升高的，同时尿 伪装热液温度也升高是重复详细询问

10、病史及体格检查 作相应诊断试验的追踪检查 全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X 线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电 泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNA抗体，LE细 作相应诊断试验的追踪检查 胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次，血培养 3次 患者情况是否恶化 随访、重复理学检查、追踪 异常发现 是无异常理学检查发现 无异常不是不是有异常发现 一项或多项异常无 是腹部CT 追踪相应的发现 肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养 作相应检查 好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习 追踪 所有的实验室资料 病情加重 病人情况稳定 在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养

11、 作为FOU随访 阴性心内膜炎、血管炎，结核病 阳性阳性阳性发现阴性阴性阴性阴性陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003FUO 病 因 分 析引起发热的常见病因发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、发热 立克次体和寄生虫等）血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神

12、经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非 感 染 性 发 热 FUO病因构成病因诊断的分析（1）感染性发热 l 结核病l 伤寒和副伤寒l 感染性心内膜炎l 败血症l 腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染l 慢性尿路感染l 艾滋病l 其他各种感染：病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染 陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003l 淋巴瘤l 恶性组织细胞病l 白血病l 肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌等）病因诊断的分析（2）肿瘤 陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003l 系统性红斑狼疮、多发性肌

13、炎l 类风湿关节炎l 药物热l 亚急性甲状腺炎l Still病l 混合性结缔组织病 病因诊断的分析（3）结缔组织疾病陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003l 肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等）l 伪装热l 家族性地中海热l 周期热病因诊断的分析（4）其他陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003病例一l 患者：女，60岁。2002年12月因“慢性乙型肝炎、肝硬化，脾功能亢进”行脾切除术，同时结扎三条胃底静脉。术后：出现腹水、胸水，伴发热、畏寒、寒战，体温最高达39.8。l 查腹水常规示细胞数2.7109/L。

14、单核细胞55，多核细胞45。血常规示白细胞9.07109/L，N72.6%，Hb96g/L。l 予菌必治、先锋必、复达欣等治疗，疗效欠佳。l 体检：神清，一般可，T 39.6，贫血貌，巩膜无黄染，可见肝掌，右下肺湿啰音，肝区叩痛（），移动性浊音（），双下肢轻度浮肿。l 入院后，查胸片两肺纹理增多，B超示慢肝，肝囊肿，盆腔中度积液，腹部CT示肝脏多发囊肿，左膈下轻度不规则强化，左膈下间隙脓肿形成。腹水常规：细胞数1.5109/L，腹水培养无细菌生长。血常规示白细胞12.46109/L，N83%。l 诊断：脾切除术后膈下脓肿。l 处理：去甲万古霉素0.8BID 舒氨新3.75BID灭滴灵0.5BI

15、D，静脉滴注。l 效果：一周后，体温下降至正常，腹水消退，继续抗感染治疗一周，复查腹部CT，膈下脓肿消退，好转出院。l 患者：女，20岁。2001年8月因“发热、寒战、伴全身皮疹，四肢关节酸痛一周”入院。l 临床表现及治疗经过：患者体 温最高达40。伴明显畏寒、寒战。并反复出现皮疹，同时伴有四肢关节酸痛以及咽痛。查血常规：白细胞13.6109/L，N85%。三次血培养，均无细菌生长。血沉45mm/h，蛋白电泳示球蛋白增 高，予菌必治、先锋必、复达欣等抗生素治疗，疗效 欠佳。后改用甲基强的松龙30mgBID静脉滴注。一周 后，患者体温下降至正常，皮疹消退，关节酸痛症状缓解。继续用甲基强的松龙30

16、mgBID静脉滴注一周，查血沉降至正常，激素逐渐减量，好转出院。病例二l 诊断：变应性亚败（Stills病）概述诊断fuo处理FUO应针对病因做出相应的处理和治疗但是在病因未明时合理的处理十分重要 糖 皮 质 激 素l 具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；l 一般情况下不用，少数情况（疑有药物热、Still病等）；l 滥用改变原有的热型和临床表现，延误诊断，长期应用加重原有感染性疾病或诱发二重感染，延误治疗。陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003抗 菌 药 物l 对急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，在必要实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断以经验

17、性抗菌治疗；l 滥用抗生素造成经济上浪费；降低病原学检查阳性率；导致药物热、二重感染；干扰原发病的诊断和处理。陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003l 下列情况应及时解热适用于高热；持续发热不退者；伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热；病因明确的长期发热性疾病等 恶性肿瘤患者（持续发热加重病体消耗）心肌梗塞或心肌劳损者（发热加重心肌负荷）l 选用适宜的解热措施 l 加强对高热或持久发热病人的护理 发 热 的 处 理 原 则 陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003物 理 降 温 l 可作为紧急降温措施；l 酒精、温水擦浴，冰袋或冷水袋置于前额

18、、腋窝、腹股沟部冷敷；l 降低室温（27）。陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003正确和全面认识解热药物解热镇痛抗炎药l 定义：指一类具有解热、镇痛和/或抗炎、抗风湿作用的药物。l 共同作用的基础：它们都可抑制体内前列腺素（prostaglandin，PG）的生物合成，从而发挥疗效。杨世杰 主编.药理学.北京：人民卫生出版社，2001常用解热机制l 针对发热病因l 针对发热机制中心环节：干扰或阻止EP的合成和释放，包括制止或减少激活物的产生或发挥作用妨碍或对抗EP对体温调节中枢的作用阻断发热介质的合成杨世杰 主编.药理学.北京：人民卫生出版社，2001解热镇痛药作用

19、机制l 解热镇痛药对PG合成酶活性抑制程度的大小与它们的药理作用强弱相一致l 解热镇痛药只能使发热者体温下降，而对正常体温没有影响服用解热 服用解热镇痛药物 镇痛药物抑制 PG合成酶（环加氧酶）前列腺素 前列腺素（PGE1 PGE1）的合成、）的合成、释放减少 释放减少恢复体温中枢 恢复体温中枢的正常反应性 的正常反应性使外周血管 使外周血管扩张并排汗 扩张并排汗体温恢复正常 体温恢复正常常用退热药物分类l 苯胺类：对乙酰氨基酚（扑热息痛）l 吡唑酮类：保泰松（布他酮）及其化谢产物羟基保泰松l 水杨酸类：乙酰水杨酸（阿司匹林）l 有机酸类：吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（异丁苯丙酸）杨世杰 主编.药理学.北京：人民卫生出版社，2001世界卫生组织（WHO）推荐：对乙酰氨基酚为儿童安全退热药物首选，具有安全系数高，疗效好的优点l 老年体弱，幼儿及体温在40以上的发热病人，剂量宜小，宜选用退热作用缓和的药物，以免高热骤降，大量出汗等而引起虚脱。l 一些解热镇痛药对消化道有明显的刺激作用，易诱发或加重溃疡和出血。故消化道溃疡患者应避免使用或慎用。l 解热镇痛药之间有交叉过敏反应，对肝肾有不同程度的毒性。故肝肾功能不全者应慎用或禁用。l 阿司匹林、水杨酸盐、消炎痛等易透过胎盘诱发畸胎，故孕妇应禁用。应用解热镇痛药注意事项 Thank you