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1、APACHEII 评分细则 ACUTE PHYSIOLOGY AND CHRONIC HEALTH EVALUATION急性生理与慢性健康评分背景背景为了解危重病人病情的严重程度，选择正确的治疗方为了解危重病人病情的严重程度，选择正确的治疗方法，临床需要一种客观的、简便而实用的、能评估病法，临床需要一种客观的、简便而实用的、能评估病情并对预后做出预测的评分方法。情并对预后做出预测的评分方法。背景背景KnausKnaus等认为等认为,加强治疗的一个主要功能就是检测和治疗急加强治疗的一个主要功能就是检测和治疗急性生理学的异常变化性生理学的异常变化 ;疾病严重程度分类系统必须建立在疾病严重程度分类系
2、统必须建立在客观的生理学参数之上客观的生理学参数之上,且尽可能地不受治疗的影响且尽可能地不受治疗的影响 .疾病疾病严重程度分类系统应当适用于多病种严重程度分类系统应当适用于多病种,易于使用易于使用,所选参数所选参数在大多数医院均能获得在大多数医院均能获得 ;急性疾病的严重度可以通过对多急性疾病的严重度可以通过对多项生理学参数异常程度进行量化而加以评定。项生理学参数异常程度进行量化而加以评定。为此为此,他们于他们于19851985年提出了年提出了APACHE APACHE 的修改本的修改本APACHE-IIAPACHE-II。APACHE APACHE 系统系统APACHEAPACHE简便可靠，
3、设计合理，预测简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用最为普遍，已被广泛用于准确，目前使用最为普遍，已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它危重病患者的病情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出定量的评价，分值越可对患者的病情做出定量的评价，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。高。APACHEAPACHE的结构的结构APACHEAPACHE由由A A项、项、B B项及项及C C项三部分组成。项三部分组成。A A项：即急性生理学评分（项：即急性生理学评分（APSAPS），共），共1212项生理参数。项生理参数。B B项：即年龄评分。项：即年龄评
4、分。C C项：即慢性健康评分。项：即慢性健康评分。APACHEAPACHE急性生理学评分标准（急性生理学评分标准（1 1）APACHEAPACHE急性生理学评分标准（急性生理学评分标准（2 2）注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（HCO3）浓度代替动脉血pH；FiO20.5时只记录（A-）DO2，FiO20.5时只记录PaO2；急性肾功能衰竭时Cr分值加倍。睁眼睁眼(E)(E)4-4-自发睁眼自发睁眼 3-3-语言吩咐睁眼语言吩咐睁眼 2-2-疼痛刺激睁眼疼痛刺激睁眼 1-1-无睁眼无睁眼 APACHE II 评分之格拉斯哥昏迷评分评分之格拉斯哥昏迷评分(GCS):APACHE II 评分之
5、格拉斯哥昏迷评分评分之格拉斯哥昏迷评分(GCS):语言语言(V)(V)5-5-正常交谈正常交谈 4-4-言语错乱言语错乱 3-3-只能说出只能说出(不适当不适当)单词单词 2-2-只能发音只能发音 1-1-无发音无发音 运动运动(M)(M)6-6-按吩咐动作按吩咐动作 5-5-对疼痛刺激定位反应对疼痛刺激定位反应 4-4-对疼痛刺激屈曲反应对疼痛刺激屈曲反应 3-3-异常屈曲异常屈曲(去皮层状态去皮层状态)2-2-异常伸展异常伸展(去脑状态去脑状态)1-1-无反应无反应 APACHE II 评分之格拉斯哥昏迷评分评分之格拉斯哥昏迷评分(GCS):昏迷程度以昏迷程度以E E、V V、MM三者分数
6、加总来评估，正常人的昏迷三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分指数是满分1515分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。轻度昏迷：轻度昏迷：1313分到分到1414分。分。中度昏迷：中度昏迷：9 9分到分到1212分。分。重度昏迷：重度昏迷：3 3分到分到8 8分分APACHE II 评分之格拉斯哥昏迷评分评分之格拉斯哥昏迷评分(GCS):参数取得时间问题参数取得时间问题如果如果APACHEAPACHE能在急诊室或刚入抢救能在急诊室或刚入抢救室或室或ICUICU时进行评定，意义更大，因为这样时进行评定，意义更大，因为这样可以最大限度地消除治疗对评分结果的影可
7、以最大限度地消除治疗对评分结果的影响，因此他们推荐使用患者刚入响，因此他们推荐使用患者刚入ICUICU时的时的APSAPS。究竟是患者入究竟是患者入ICUICU后最初后最初APSAPS更有意义，还更有意义，还是前是前2424小时内最差的小时内最差的APSAPS更有价值，有待更更有价值，有待更多的临床研究证实。多的临床研究证实。APSAPS评分细则评分细则基本原则基本原则o APSAPS包括包括1212项生理指标，应当选择入项生理指标，应当选择入ICUICU最初最初2424小时内的最差值小时内的最差值o o 对于大多数生理指标而言，入对于大多数生理指标而言，入ICUICU最初最初2424小时小时
8、内的最差值指最高值或最低值内的最差值指最高值或最低值o o 同时记录各个指标在最初同时记录各个指标在最初2424小时内的最高值和小时内的最高值和最低值，并根据附表分别进行评分，应当选择最低值，并根据附表分别进行评分，应当选择较高的分值较高的分值具体说明具体说明(一一)体温：体温：原文指肛温，国内原文指肛温，国内ICUICU多采用腋温，不多采用腋温，不建议将腋温加建议将腋温加 0.3 0.3 或或 0.5 0.5 度进行评分，为这样度进行评分，为这样会进一步增加误差（核心体温与腋温的差值并会进一步增加误差（核心体温与腋温的差值并不固定，受到病情的影响）不固定，受到病情的影响）平均动脉压：平均动脉
9、压：如果护理记录中没有记录平均动如果护理记录中没有记录平均动脉压，则应当根据记录的收缩压和舒张压进行脉压，则应当根据记录的收缩压和舒张压进行计算。收缩压高时平均动脉压不一定高，反之计算。收缩压高时平均动脉压不一定高，反之亦然；（平均动脉压亦然；（平均动脉压=舒张压舒张压+1/3+1/3脉压差脉压差 ）心率：心率：根据心室率评分根据心室率评分呼吸频率：呼吸频率：按照实际呼吸频率评分（无论是否按照实际呼吸频率评分（无论是否使用机械通气）使用机械通气）具体说明（二）具体说明（二）氧合：氧合：FiO2FiO2不同时使用不同的指标评价氧合不同时使用不同的指标评价氧合采用鼻导管或面罩吸氧时需要估测采用鼻导
10、管或面罩吸氧时需要估测FiO2FiO2此时可采用经验公式此时可采用经验公式(FiO2=O2(FiO2=O2流量流量 x 4+21 x 4+21，仅适用于鼻导管且氧流量，仅适用于鼻导管且氧流量 6 Lpm 6 Lpm时时)，或见下表（或见下表（FiO2 0.5FiO2 0.5）A-aDO2=A-aDO2=FiO2 x(PB-PH2O)FiO2 x(PB-PH2O)PaCO2/RQ PaCO2/RQPaO2PaO2 =FiO2 x(760 FiO2 x(76074)74)PaCO2/0.8PaCO2/0.8PaO2 PaO2 =713 x FiO2 713 x FiO2 PaCO2/0.8 PaC
11、O2/0.8 PaO2 PaO2A-aDO2A-aDO2：肺泡动脉氧分压差，：肺泡动脉氧分压差，FiO2FiO2：吸入氧浓度，：吸入氧浓度，PBPB：大气压，：大气压，PH2OPH2O：水蒸：水蒸气压，气压，RQRQ：呼吸熵：呼吸熵氧合氧合 鼻导管 面罩氧流量(lpm)1 2 3 4 5 6 8 15 重复吸入 FiO2 0.23 0.25 0.27 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.70注：使用鼻导管时氧流量应注：使用鼻导管时氧流量应 6 lpm 6 lpm如如 FiO2 0.5,FiO2 0.5,根据根据 PaO2 PaO2 进行评分，此时估测进行评分，此时估测 FiO
12、2 FiO2 的准确性不会影响评分结果的准确性不会影响评分结果如如 FiO2 0.5 FiO2 0.5，根据，根据 A-aDO2 A-aDO2 进行评分，此时估测进行评分，此时估测 FiO2 FiO2 将影响计算值以及氧合评分结果将影响计算值以及氧合评分结果（FiO2FiO2受到面罩密闭性及面罩种类的影响因而不确定，但建议科室应当确定经验性数值以确受到面罩密闭性及面罩种类的影响因而不确定，但建议科室应当确定经验性数值以确保不同评分者的一致性保不同评分者的一致性.例如，规定使用储氧面罩时例如，规定使用储氧面罩时 FiO2 FiO2 定为定为 0.80 0.80）具体说明（三）具体说明（三）动脉血
13、动脉血pHpH：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者血钠：血钠：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者血钾：血钾：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者血肌酐：血肌酐：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者注意：肌酐过低也有分注意：肌酐过低也有分 (SCr 0.6 mg/dL(SCr 0.6 mg/dL 或或 53 mol/L 53 mol/L 时为时为 2 2 分分)急性肾功能
14、衰竭时，应根据肌酐先行评分后将分值急性肾功能衰竭时，应根据肌酐先行评分后将分值 x 2x 2，而非将肌酐数值，而非将肌酐数值 x 2x 2后再后再进行评分进行评分急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 的定义为：每日尿量的定义为：每日尿量 410 ml 1.5 mg/dL 1.5 mg/dL 或或 132.6 132.6 mol/Lmol/L，且未接受长期透析（腹膜透析或血液透析），且未接受长期透析（腹膜透析或血液透析）血血HCO3HCO3：当没有血气结果时使用此项：当没有血气结果时使用此项(不建议不查血气，因为这将没有氧合及不建议不查血气，因为这将没有氧合及pHpH两项评分结果）两项评分结果）具体说明
15、（四）具体说明（四）血球压积：血球压积：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者白细胞计数白细胞计数：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分 （GCSGCS）：）：使用镇静和（或）肌松药物时应遵循使用镇静和（或）肌松药物时应遵循 best guess best guess 的原则进行判断评分，即的原则进行判断评分，即根据临床表现及药物使用情况，估计在没有药物影响时的根据临床表现及药物使用情况，估计在没有药物影响时的GCSGCS（这当然（这当然并不容易，且容
16、易导致不同评分者之间的差异，但没有更好的解决方法）并不容易，且容易导致不同评分者之间的差异，但没有更好的解决方法）两侧肢体活动不对称时，应根据病情较轻侧的情况进行评分两侧肢体活动不对称时，应根据病情较轻侧的情况进行评分 有人工气道的患者进行语言评分时应采用有人工气道的患者进行语言评分时应采用5-3-15-3-1评分（见下表）。评分（见下表）。应计算应计算 15-GCS 15-GCS 的结果后与其他急性生理评分相加的结果后与其他急性生理评分相加气管插管气管插管GCSGCS评分评分年龄评分年龄评分年龄年龄 44 45-54 55-64 65-74 75 分数分数 0 2 3 5 6慢性健康评分慢性
17、健康评分-前提前提指住院前患者具有严重器官功能障碍或免疫功指住院前患者具有严重器官功能障碍或免疫功能受损病史能受损病史评分标准：评分标准：择期手术后患者（择期手术后患者（2 2 分）分）非手术或急诊手术后患者（非手术或急诊手术后患者（5 5 分）分）若不符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的诊断，无论入院情况如何，均没有慢性健康评分（即慢性健康评分为0）评估项目评估项目CardiovascularCardiovascular（心血管）（心血管）RespiratoryRespiratory（呼吸）（呼吸）Liver insufficiencyLiver insufficiency（肝脏）（肝脏）R
18、enalRenal（肾脏）（肾脏）Immuno-depressionImmuno-depression（免疫抑制）（免疫抑制）心血管心血管纽约心脏病协会心功能纽约心脏病协会心功能IVIV级级休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等Class I 日常活动无症状日常活动无症状Class II日常活动有症状日常活动有症状Class III轻微活动就会有明显症状轻微活动就会有明显症状Class IV休息时也出现症状休息时也出现症状呼吸呼吸 慢性阻塞性、梗阻性或血管性肺疾病导致活
19、动重度慢性阻塞性、梗阻性或血管性肺疾病导致活动重度受限，即不能上楼或不能做家务；受限，即不能上楼或不能做家务；明确的慢性低氧明确的慢性低氧CO2CO2潴留潴留继发性真红细胞增多症继发性真红细胞增多症重度肺动脉高压重度肺动脉高压(40 mmHg)(40 mmHg)或呼吸机依赖或呼吸机依赖肝脏肝脏 -活检诊断肝硬化活检诊断肝硬化 -门静脉高压门静脉高压(portal hypertension)(portal hypertension)-门脉高压导致上消化道出血病史门脉高压导致上消化道出血病史 -肝功能衰竭肝功能衰竭/肝性脑病肝性脑病/肝昏迷病史肝昏迷病史肾脏肾脏 接受长期透析治疗接受长期透析治疗免
20、疫功能免疫功能接受抑制抗感染能力的治疗：免疫抑制药、放接受抑制抗感染能力的治疗：免疫抑制药、放化疗、长期或近期是用大剂量类固醇化疗、长期或近期是用大剂量类固醇免疫性疾病：免疫性疾病：白血病，淋巴瘤，AIDSAIDS最终最终 APACHE II APACHE II 评分评分=急性生理评分急性生理评分 +年龄评分年龄评分 +慢性健康评分慢性健康评分APACHE II APACHE II 评分的理论最高值为评分的理论最高值为 71 71 分，分，15 15分分以上患者归属为重症，以上患者归属为重症，1515分以下归属为非重分以下归属为非重症。症。男，男，7171岁，因意识障碍岁，因意识障碍5 5天来
21、急诊就诊。既往天来急诊就诊。既往有有COPDCOPD病史病史4040余年，日常活动明显受限。入余年，日常活动明显受限。入院时各项检查如下：院时各项检查如下：T:37.3 T:37.3，HR:102/HR:102/分，分，RRRR：24/24/分，分，BPBP：155/85mmHg155/85mmHg，K:3.56mmol/LK:3.56mmol/L，Na:Na:143.4mmol/L143.4mmol/L，Cr:51.1 mol/LCr:51.1 mol/L，红细胞比积：，红细胞比积：26.7%,26.7%,白细胞计数：白细胞计数：15.400/L 15.400/L。血气分析：。血气分析：Ph
22、Ph值值 7.25 7.25，氧分压，氧分压 67mmHg.67mmHg.神经系统查体：嗜睡状态，肢体活动及睁眼神经系统查体：嗜睡状态，肢体活动及睁眼反应正常。反应正常。病例分析一病例分析一A T:37.3=0 T:37.3=0 HR:102/HR:102/分分=0=0 RR RR：24/24/分分=0=0 BP BP：155/85mmHg=0155/85mmHg=0 PaO2:67mmHg=1 PaO2:67mmHg=1 Ph Ph值值:7.25=2:7.25=2 K:3.56mmol/L=0 K:3.56mmol/L=0 Na:143.4mmol/L=0 Na:143.4mmol/L=0
23、Cr:51.1 mol/L=2 Cr:51.1 mol/L=2 红细胞比积：红细胞比积：26.7%=226.7%=2 白细胞计数：白细胞计数：15.400/L=115.400/L=1 Glasgow:15-12=3 Glasgow:15-12=3合计得分 11B年龄的分：71岁=5合计得分：5分C慢性健康计分：COPD=5合计得分：5分 A+B+C=21分女性，女性，6565岁，黑便岁，黑便2 2天。肝硬化病史天。肝硬化病史1010余年余年入院时检查如下：入院时检查如下：T:36.6 T:36.6，HR:98/HR:98/分，分，RRRR：24/24/分，分，BPBP：148/74mmHg14
24、8/74mmHg，K:3.68mmol/LK:3.68mmol/L，Na:Na:142.4mmol/L142.4mmol/L，Cr:52.5 mol/L Cr:52.5 mol/L，红细胞比积：，红细胞比积：24.5%,24.5%,白细胞计数：白细胞计数：8.600/L 8.600/L。血气分析：。血气分析：PhPh值值 7.4 7.4，氧分压，氧分压 90mmHg.90mmHg.神经系统查体：意识混乱，肢体活动及睁眼神经系统查体：意识混乱，肢体活动及睁眼反应正常。反应正常。病例分析二病例分析二 AT:36.6=0HR:98/分=0RR：24/分=0BP：148/74mmHg=0PaO2:90
25、mmHg=0Ph值:7.4=0K:3.68mmol/L=0Na:142.4mmol/L=0Cr:52.5 mol/L=2红细胞比积：24.5%=2白细胞计数：8.600/L=0Glasgow:15-14=1合计得分 5B年龄的分：65岁=5合计得分：5分C慢性健康计分：肝硬化=5合计得分：5分 A+B+C=15分患者，男性，患者，男性，2727岁，主因电击后意识丧失岁，主因电击后意识丧失7 7分钟分钟来院就诊。既往体健。来院就诊。既往体健。入院时查：入院时查：T:36.3 T:36.3，HR:0/HR:0/分，分，RRRR：0/0/分，分，BPBP：0/0mmHg0/0mmHg，K:4.1mm
26、ol/LK:4.1mmol/L，Na:Na:141mmol/L141mmol/L，Cr:79.4 mol/L Cr:79.4 mol/L，红细胞比积：，红细胞比积：31.6%,31.6%,白细胞计数：白细胞计数：7.700/L 7.700/L。血气分析：。血气分析：PhPh值值7.27.2，氧分压，氧分压39mmHg.39mmHg.神经系统查体：昏迷，肢体活动及睁眼反应均无反应。神经系统查体：昏迷，肢体活动及睁眼反应均无反应。病例分析三病例分析三AT:36.3=0HR:0/分=4RR：0/分=4BP：0/0mmHg=4PaO2:39mmHg=4Ph值:7.2=3K:4.1mmol/L=0Na:
27、141mmol/L=0Cr:79.4 mol/L=0红细胞比积：31.6%=0白细胞计数：7.700/L=0Glasgow:15-3=12合计得分 31B年龄的分：27岁=0合计得分：0分C慢性健康计分：无=0合计得分：0分 A+B+C=31分预期病死率的计算预期病死率的计算计算计算 APACHE II APACHE II 评分评分判断是否为急诊手术判断是否为急诊手术急诊手术急诊手术 定义为：由计划手术开始定义为：由计划手术开始2424小时内进行的小时内进行的手术手术确定入确定入ICUICU的诊断分类系数（或权重，的诊断分类系数（或权重，APACHE APACHE公式中引用了公式中引用了454
28、5种急性疾病的权值。种急性疾病的权值。）根据以下公式计算预期病死率根据以下公式计算预期病死率病死率指住院病死率而非病死率指住院病死率而非ICUICU病死率病死率 ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE II ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE II 评分评分 x 0.146)+x 0.146)+(0.603,(0.603,若为急诊手术若为急诊手术)+()+(诊断分类系数诊断分类系数)其中：其中：R R 为预期病死率为预期病死率 ln ln表示自然对数表示自然对数见附录中相应表格（后面）见附录中相应表格（后面）根据患者入根据患者入ICUICU的主要原因而非基础疾病确定的主
29、要原因而非基础疾病确定系数系数例如，择期消化道肿瘤切除手术患者因有慢例如，择期消化道肿瘤切除手术患者因有慢性肾衰病史，术后返回性肾衰病史，术后返回ICUICU。此时，诊断分类。此时，诊断分类系数应选择手术栏目中的系数应选择手术栏目中的admission due to admission due to chronic cardiovascular disease(-1.376)chronic cardiovascular disease(-1.376)，而非，而非GI surgery for neoplasm(-0.248)GI surgery for neoplasm(-0.248)。附表（部
30、分）附表（部分）APACHEII局限性局限性群体敏感度好，个体预测准确率较低群体敏感度好，个体预测准确率较低联合应用其他评价系统，提高预测准确性联合应用其他评价系统，提高预测准确性采样时间点选择？是否有最佳时间点？采样时间点选择？是否有最佳时间点？对对PHMPHM（pridict hospital mortality)pridict hospital mortality)的预测值偏高的预测值偏高APSAPS未考虑血管活性药物、呼吸机、非甾体类药物对各项参数影响未考虑血管活性药物、呼吸机、非甾体类药物对各项参数影响老年患者计分计分比重偏高营养状态未列入计分考虑营养状态未列入计分考虑对创伤患者考虑不充分对创伤患者考虑不充分谢谢！谢谢！