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1、发热原因待查的诊断思路发热原因待查的诊断思路和合理治疗和合理治疗 王王 俊俊 山山什么是发热待查？较长时间的发热病人？门诊治疗无效的发热病人？常规抗生素治疗无效的发热病人？需住院治疗的不明原因发热病人？但发热的定义是什么？你翻遍所有的书，均没有一个明确的定义来明确到底是超过多少度该定义为发热。1.诊断学诊断学上的定义是当机体在致热原上的定义是当机体在致热原（pyrogen）作用下或各种原因引起体温调节）作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。称为发热。2病理生理学病理生理学上的定义是当由于致热原上的定义是当由于致热原
2、(pyrogen)作用使体温调定点上移而引起调节作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高（超过性体温升高（超过0.5oC）时，就称之为发热。）时，就称之为发热。3其他参考书上指出发热是指身体因某种原其他参考书上指出发热是指身体因某种原因而使体温调节中枢机能失常产生的高体温。因而使体温调节中枢机能失常产生的高体温。有的还指出：发热是指病理性的体温升高，是有的还指出：发热是指病理性的体温升高，是人体对治病因子的一种全身性反应。人体对治病因子的一种全身性反应。发热：是指机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。临床上以口腔温度为标准，按热度高低将发热分为低热(3
3、7.338)中等度热(38.139)高热(39.141)超高热(41以上)我国的专家也对1030例正常人体温进行了研究制定了体温参考值：中国人习惯使用腋温，由此可以看出来正常人的温度范围，36.7是平均值，正常波动于36.7-37.4。一般来说体温超过37.4我们就认为这个患者为发热，但37.0-37.4这一部分患者该怎么判断呢？产热器官产热器官安静时：骨骼肌、肝脏安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官散热器官直接导致直接导致 发发 热热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（主要是皮肤（对流、辐
4、射、传导、蒸发对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等发热的机理发热的机理下下丘丘脑脑前前 部部后后 部部密集的温觉感受器密集的温觉感受器少数冷觉感受器少数冷觉感受器刺刺 激激散热反应散热反应产热反应产热反应神经神经“情报情报”整合处理的部整合处理的部位位体温调节中枢体温调节中枢发热的机理发热的机理发热的机理发热的机理发热的目的：发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病的共同表现发热可作为临床许多类疾病的共同表现
5、 体温升高体温升高生理性体温升高生理性体温升高月经前期月经前期剧烈运动剧烈运动应激应激病理性体温升高病理性体温升高发热（调节性体温升高）发热（调节性体温升高）过热（被动性体温升高）过热（被动性体温升高）四、鉴别发热总体上应把握的两个要点四、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；肝区肿痛、叩痛；胆道感染胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核黄疸、墨菲征；粟粒性结核结
6、素试验等结素试验等2.2.注意发现注意发现“定位定位”线索，对可疑诊断作初步分类线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位定位”表现表现一、采集病史与体格检查一、采集病史与体格检查有的放矢的原则有的放矢的原则“重复重复”原则原则.有的放矢的原则有的放矢的原则询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？明确诊断？”采集病史与体格
7、检查采集病史与体格检查病病 例例重肝患者，每日午后重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，高热，伴菌血症表现，血像明显升高血像明显升高有局灶感染有局灶感染腹腔感染可能性大腹腔感染可能性大未发现病灶未发现病灶两次两次 B 超检查超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激膈肌刺激右膈下脓肿右膈下脓肿复查复查B超超采集病史与体格检查采集病史与体格检查.有的放矢的原则有的放矢的原则.“.“重复重复”原则原则采集病史、查体、重要检查采集病史、查体、重要检查采集病史与体格检查采集病史与体格检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏入院初期的询问病史和检查有时不可
8、避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的。现出来的。思维模式思维模式菱形思维菱形思维我们对任何一个长期发热的患者所体现的应该是一个“菱形”的方式，也就是从发热这一个要点出发，理清病史中的要点，结合查体中的重点体征，给出一系列的化验检查，从这些化验检查中找出诊断疾病的要点，再回归到所得出的结论能否解释 FUO 的原因。如果仍然不能解释，要分析可能的原因。对病人最基本的问题要了解清楚，对起病姿态，热型、热度、热程要全面了解。采集病史与
9、体格检查采集病史与体格检查（一）起病姿态（一）起病姿态一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据（二）热（二）热 型型 稽留热：稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓
10、肿、严重肺风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等；结核等；间歇热：间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：波状热：布鲁菌病；布鲁菌病；消耗热：消耗热：败血症；败血症；马鞍热：马鞍热：登革热；登革热；回归热：回归热：回归热、何杰金病等；回归热、何杰金病等；不规则热：不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。驰张热又称败血症热，体温常在39以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。403938
11、3736间歇热间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速将至正常水平，无热期（间歇体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速将至正常水平，无热期（间歇期）可持续期）可持续1 1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。肾炎等。波状热波状热体温逐渐上升达体温逐渐上升达3939或以上，数天后又逐渐将至正常或以上，数天后又逐渐将至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁杆菌病。水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁杆菌病。回归热回归热体温急剧上升至体温急剧上升至3939或以上，持续数天后又
12、骤降至或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金病等。交替一次。可见于回归热、霍奇金病等。热热 型型 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药勿滥用退热药应注意：应注意：情情 况况 2提示：提示：用药剂量不足或出现耐药菌株；用药剂量不足或出现耐药菌株；可能出可能出现真菌等二
13、重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时情情 况况 3提示：提示：细菌感染的诊断是否正确；细菌感染的诊断是否正确；感染菌可感染菌可能对所用抗菌药物耐药；能对所用抗菌药物耐药；是否出现药物热是否出现药物热热热 型型 许多病人常常在病程中曾经使用过不止许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。注注 意意1临床上热型由于受很多因素的影响而不具有典型性。临床上热型由于受很多因素的影响而不具有典型性。2分析热型时还应注意到两种或
14、两种以上热型同时存分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存在或先后出现的现象。在或先后出现的现象。3也有学者将波状热与再发热归为反复发热。也有学者将波状热与再发热归为反复发热。4后发热：此型与双相热较难区分一般是指某些感染后发热：此型与双相热较难区分一般是指某些感染性疾病在退热后一至数天后再次出现发热。有学者提出性疾病在退热后一至数天后再次出现发热。有学者提出分析后发热与第二次发热时应该考虑到以下几种情况：分析后发热与第二次发热时应该考虑到以下几种情况：其他感染性疾病经治疗好转，但不彻底，停药复发。其他感染性疾病经治疗好转，但不彻底，停药复发。细菌感染疾病抗菌显效，但病原菌并未完全消灭而转
15、细菌感染疾病抗菌显效，但病原菌并未完全消灭而转为为L型细菌再次发热。型细菌再次发热。在原发病用药控制退热后，一直未停药，随后再发热在原发病用药控制退热后，一直未停药，随后再发热应想到药物热。应想到药物热。反复发热疾病的第二次发热。反复发热疾病的第二次发热。在原发病已经好转、控制的情况下，并发有关或无关在原发病已经好转、控制的情况下，并发有关或无关的新并发症。的新并发症。380C 低热：多见于病情较轻者、慢性病患者或功能性发热低热：多见于病情较轻者、慢性病患者或功能性发热者。者。38.10C-390C 中热：大部分疾病伴发热时，体温多在此范围。中热：大部分疾病伴发热时，体温多在此范围。39.10
16、C-410C 高热高热:多见于急重症患者。多见于急重症患者。410C 超高热超高热:可见于乙型脑炎、脓毒败血症、伤寒（重症）、可见于乙型脑炎、脓毒败血症、伤寒（重症）、中暑及中枢性高热等。中暑及中枢性高热等。（三）热度（三）热度注注 意意临床上不应以热度来衡量疾病的轻重，在某种临床上不应以热度来衡量疾病的轻重，在某种意义上热度的高低反应了机体的防御应急能力。意义上热度的高低反应了机体的防御应急能力。但热度过高可对机体产生不良影响，特别是体但热度过高可对机体产生不良影响，特别是体温温42oC时，往往提示患者病情严重，应积极时，往往提示患者病情严重，应积极采取措施，以避免高热对组织造成的损伤。采取
17、措施，以避免高热对组织造成的损伤。1个周为短热程个周为短热程 13个周为中热程个周为中热程 3个周为长热程个周为长热程 注意：注意：热程的含义并非是指发热不退所热程的含义并非是指发热不退所持续的时间，而是更多意义上讲发热疾持续的时间，而是更多意义上讲发热疾病的病程，包括某些反复发热的过程。病的病程，包括某些反复发热的过程。在临床上热程的提出有助于疾病的诊断。在临床上热程的提出有助于疾病的诊断。（四）热程（四）热程1.1.急性发热：急性发热：指自然热程在指自然热程在2周以内者周以内者绝大多数为感染性发热绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体病毒是主要病原体上呼吸道感染一些传染性病毒感染性疾病上呼吸
18、道感染一些传染性病毒感染性疾病 非感染者仅占少数非感染者仅占少数术后的短程发热，在不超过术后的短程发热，在不超过38。C 的情况下，的情况下，多被认为是局部吸收所致。此外，部分与自多被认为是局部吸收所致。此外，部分与自身免疫机制有关的疾病也可表现为短热程，身免疫机制有关的疾病也可表现为短热程，如：亚急性甲状腺炎、强直性脊柱炎等。如：亚急性甲状腺炎、强直性脊柱炎等。病历分析纳差、发热2天，意识不清1天患者2天前无明显原因出现纳差，恶心欲吐，自觉发热，倦怠乏力，头痛，全身不适，无寒战，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无胸痛，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛腹泻，未在意，一直未进食，今晨出现意识不清，呼这不应，遂
19、来我院急诊。既往史：往有2型糖尿病病史10余年，平素未规律用药，未控制饮食，血糖未系统检测，曾因酮症入我科治疗。否认高血压、冠心病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认手术、输血史。对”安乃近“过敏。体格检查T38.6P108次/分R28次/分BP120/80mmHg老年女性，昏睡状态，急性热病容，呼吸快，发育正常，营养良好，平车推入病房，查体合作不满意。颈部稍僵硬；两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心音正常，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝、脾肋下未触及，无移动性浊音，莫非氏征阳性，脾区有叩击痛。四肢皮肤可见多处破损结痂，双下肢无水肿。双Babinsk
20、i征未引出。辅助检查2015-07-02血Rt：WBC14.77*109/L,N%88.2%，PLT80*109/L。生化：血糖19.6mmol/L，糖化血红蛋白17%，AST149U/L，LDH1037U/L，血酮体阴性，CK-MB6U/L，cTnI0.05ug/LNa+120mol/l，Cl-88mmol/l，CO2-CP23mmol/l,Ca2+2.07mmol/l，辅助检查心电图：窦性心律窦性心动过缓，ST-T改变，V2可疑Q波。颅脑CT：未见明显异常。肺CT：支气管炎，胸膜增厚。病历特点1、老年女性，急性起病，纳差，恶心欲吐，自觉发热，倦怠乏力，头痛，全身不适；2、意识不清，昏睡状态
21、，呼吸快，颈部稍僵硬，莫非氏征阳性，脾区有叩击痛。四肢皮肤可见多处破损结痂，双Babinski征未引出。3、无明显定位症状及体征讨论？该病人诊断是什么，还要做那些检查？诊断分析（1）本例属感染疾病最常见的一类鉴别诊断：即无明显定位症状和体征的发热、血象高。根据“定律”，首先考虑系统性感染（传染病）系统性感染（传染病）或败血症菌血症等。原因不明、血象高有糖尿病基础病主要考虑败原因不明、血象高有糖尿病基础病主要考虑败血症或菌血症，特殊细菌和少数特殊感染。主血症或菌血症，特殊细菌和少数特殊感染。主要的疾病有：上呼吸道感染、脑炎、脑膜炎、要的疾病有：上呼吸道感染、脑炎、脑膜炎、胆系感染、泌尿系感染、肾
22、综合征出血热、胆系感染、泌尿系感染、肾综合征出血热、蜱虫病等。诊断分析（2）：以上疾病的鉴别诊断1、上呼吸道感染：发热、中毒症状重没有定位症状体征支持上感；但无上呼吸道症状、发热、病情进展迅速。进一步排除其它诊断、观察抗生素疗效确定诊断2、胆系感染：该患者有恶心、纳差，莫非氏征入院阳性，血象高，高热，与本病相似但彩超胆囊未见明显异常，故基本可排除胆系感染。3、泌尿系感染：无尿频、尿急、尿痛，查尿常规无白细胞、亚硝酸盐（）不支持，但应做尿培养进一步明确。糖尿病病人易感人群诊断分析（2）：以上疾病的鉴别诊断4、败血症或菌血症败血症或菌血症：患者有糖尿病，血糖控制不佳，有皮肤破损，可引起血行播散，而
23、发败血症可能，做血培养进一步排除5、脑炎脑炎：有发热、头痛、恶心呕吐表现，颈部僵硬，病理征阳性，不能排除，可行腰穿进一步确诊。6、肾综合征出血热肾综合征出血热：本地区有流行病史，发热、面色潮红、血小板减少，尿有蛋白，应考虑，但一般血象不高不支持，不能除外合并感染可能。诊治经过入院后给头孢哌酮舒巴坦、丁胺卡那抗感染营养支持、纠正水电解质及酸碱平衡对症治疗进一步完善相关检查诊治经过仍发热，体温在39左右，患者颈部稍僵硬，左巴氏征阳性，其它体症同前7.3号早复查血常规：WBC9.6*109/L，N%88%，PLT13*109/L肝功、心肌酶谱明显升高，白蛋白16g/l。尿常规;白细胞+-，潜血2+，
24、蛋白+。二氧化碳结合力9.6mmol/l肌酐315ummol/l14：39，复查PLT7*109/L彩超：肝胆胰脾肾未见明显异常诊治经过病人于7月3号下午出现明显腹胀，肠鸣音明显减弱或消失，叩诊无移动性浊，为明确诊断做全腹CT示：左肾急性气肿性肾盂肾炎，肠管扩张、积气，考虑肠麻痹病人出现多个脏器功能衰竭，预后很差，请市立医院会诊同意我们的诊断向家属交待病情后自动出院出院后尿培养：大肠杆菌于出院后第2天全身出血点死亡。不明原因发热（FUO），feverofunknownorigin）又称发热待查，其经典定义于1961年由皮特斯多夫（Petersdorf）和比森（Beeson）基于对100例患者进
25、行的前瞻性研究所提出：发热时间持续3周；体温（肛温）多次38.3；经过1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。在1992年又修改为“经1周详细的检查仍无法明确诊断”。在1999年，“全国发热性疾病学术研讨会”将发热待查定义为:发热持续3周以上，体温在38.5以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。FUO病因构成FUO 病因病因感感 染染肿瘤性疾病肿瘤性疾病结缔组织病结缔组织病最终诊断不明者最终诊断不明者 80%510%其复杂性在于病因复杂，可由多类疾病引起，无法明确归类；诊断复杂，不能在较短时间内获得病因；涉及多个学科，对各科医师都可能是一种挑战；有一
26、部分患者始终没能明确诊断。FUO不同年龄组不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁岁结缔组织结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因；病为最常见的病因；14岁以上的成人岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。性疾病的发病率明显增高。FUO美国美国FUOFUO中最常见的疾病分类中最常见的疾病分类 感感 染染 肿肿 瘤
27、瘤 结缔组织病结缔组织病 其他夹杂病其他夹杂病心内膜炎心内膜炎 白血病白血病 成人成人Still病病 药物热药物热骨髓炎骨髓炎 淋巴瘤淋巴瘤 颞动脉炎颞动脉炎 人工热人工热导管感染导管感染 恶恶 组组 风湿、类风湿风湿、类风湿 家族性地中海热家族性地中海热 肝肝 炎炎 胰腺炎胰腺炎 结节病结节病 甲甲 亢亢前列腺脓肿前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征骨髓发育不良综合征 干燥综合征干燥综合征 肺栓塞肺栓塞鼻窦炎鼻窦炎 肉肉 瘤瘤 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症周期性粒细胞减少症结核病结核病 良性心房粘液瘤良性心房粘液瘤 结节性红斑结节性红斑 心肌梗塞心肌梗塞腹腔内脓肿腹腔内脓肿 直肠癌
28、直肠癌 克隆病克隆病HIV 感染感染 肝肿瘤肝肿瘤 北京协和医院2004-2010年间FUO病因构成国外对特殊人群FUO的定义HIV抗体阳性病人：体温大于38.3超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500106/L,体温大于38.3超过3天且培养阴性2天以上。老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。儿童FUO的诊断标准仍不统一。国内，经典的国内，经典的国内，经典的国内，经典的FUOFUO定义仍是最为适用的定义仍是最为适用的定义仍是最为适用的定义仍是最为适用的发热机制调定
29、点理论有致热原性发热内源性致热源、外源性致热源无致热原性发热体温中枢、产热过多、散热过少、植物神经紊乱对躯体的影响发热的病因虽极为复杂发热的病因虽极为复杂但如能详细询问病史但如能详细询问病史进行详尽的体格检查以及进行详尽的体格检查以及必要的实验室和辅助检查必要的实验室和辅助检查绝大多数的发热病因可以查明绝大多数的发热病因可以查明详细采集病史的重要性是否发热是否发热是否发热是否发热热型热型热型热型热程与热程与热程与热程与热度热度热度热度病史线病史线病史线病史线索索索索？伴随症伴随症伴随症伴随症状状状状表表1 1 发热待查的病史线索发热待查的病史线索药物或毒物接触史药物或毒物接触史药物热、烟雾热药
30、物热、烟雾热蜱接触史蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q Q热、兔咬热热、兔咬热肌痛肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎发性肌炎头痛头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNSCNS肿瘤、落基山斑肿瘤、落基山斑点热点热神志异常神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑
31、膜炎、肿瘤性脑膜炎、类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNSCNS肿瘤、肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、布氏杆菌病、伤寒、HIVHIV心血管异常心血管异常亚急性心内膜炎、亚急性心内膜炎、TakayasuTakayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 干咳干咳结核、结核、Q Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、TakayasuTaka
32、yasu动脉炎动脉炎消耗消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病关、弓形虫病腹痛腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背痛背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎体格检查常是诊断的关键应全面而细致甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等均不要遗漏要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征颞动脉肿大颞动脉肿
33、大颞动脉炎结膜瘀点结膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹 SLE出血点出血点SBE片状出血片状出血欧氏结节、欧氏结节、JanewayJaneway损害损害SBE（足部检查意义相同）脾肿大脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺肿大前列腺肿大前列腺炎外周神经病变外周神经病变结节性多动脉炎面部疼痛面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴结肿大 淋巴瘤TB CMV静脉插管静脉插管败血症恶液质恶液质TB、CAHIV系统性血管炎肝肿大肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹皮疹/虫咬痕虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病SBE的结膜瘀点Jane-way 损害Oslers
34、结节Still 病皮疹SLE 手部皮疹可见指端出血性皮疹和脱皮实验室检查的作用实验室检查在诊断中具有重要意义必要时应反复送检以提高阳性率新技术、新设备的出现和应用重视创伤性检查的价值既要重视又不盲从，应结合临床分析判断辅助检查要有侧重针对不同病情筛查应有所侧重，本着先无创后有创的原则。血、尿、便三大常规，ESR，CRP，PCT,胸部X线和腹部超声等检查为所有FUO患者必须进行。检查应避免“漫天撒网”、“面面俱到”，从而减少人力、物力、财力的浪费，降低诊断难度并减轻患者的痛苦。发热待查常见病因分析发热待查常见病因分析一、感染性疾病结核病结核病许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。
35、其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。发热可能是最初唯一的临床表现正确评价结核菌素试验一、感染性疾病伤寒和副伤寒：伤寒和副伤寒：伤寒和副伤寒：伤寒和副伤寒：国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因。不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见肥达反应的诊断价值感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎IE的临床特点发生了很大的变化欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来愈多。一、感染性疾病败血症败血症败血症败血症金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他
36、部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。一、感染性疾病胆道感染：胆道感染：胆道感染：胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓。慢性尿路感染：慢性尿路感染：慢性尿路感染：慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常。艾滋病：艾滋病：艾滋病：艾滋病：艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加。其他各种其他各种其他各种其他各种感染：感染：感染：感染：包括病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染等二、肿瘤淋巴瘤淋巴瘤以发热为主要症状或首发症状者
37、占1630周期热最具特征，PelEbstein型热病程较长，最长可达34年可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显。二、肿瘤恶性组织细胞病恶性组织细胞病白血病白血病肝肿瘤和其他实体性肿瘤肝肿瘤和其他实体性肿瘤三、结缔组织疾病系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮90以上的病例可出现发热部分病例缺乏典型皮疹，较易误诊为感染性疾病。8095以上的SLE病例抗核抗体试验阳性抗双链DNA抗体、Sm抗体为SLE标志性抗体三、结缔组织疾病类风湿关节炎：约占类风湿关节炎：约占FUO病因中病因中6药物热药物热亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎混合性结缔组织病混合性结缔组织病(MCTD)四、其他肉芽肿性疾病肉芽肿性疾病 引起
38、发热待查的肉芽肿性疾病主要有肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等。伪装热伪装热家族性地中海热家族性地中海热(FMF)及周期热及周期热 表表2 2 发热待查的最常见的原因发热待查的最常见的原因 类型类型典型典型颗粒细胞颗粒细胞缺乏缺乏老年患者老年患者HIVHIV住院病人住院病人儿童儿童定义定义发热超过发热超过3 3周周ANC500ANC500老年患者老年患者HIVHIV阳性患阳性患者者非感染性非感染性疾病入院疾病入院的住院病的住院病人人年龄小于年龄小于1818岁发热岁发热超过超过8 8天天检查时间检查时间住院或门住院或门诊随访诊随访1 1周周住院病人住院病人3 3天天同典型同典型
39、住院住院3 3天或天或门诊门诊4 4周周3 3天天未定未定最常见的最常见的原因原因感染性疾感染性疾病、肿瘤病、肿瘤性疾病、性疾病、结缔组织结缔组织疾病、药疾病、药物热物热真菌感染、真菌感染、肛周感染、肛周感染、细菌感染、细菌感染、药物热、药物热、基础疾病基础疾病肿瘤性疾肿瘤性疾病、感染病、感染性疾病、性疾病、结缔组织结缔组织疾病、药疾病、药物热物热感染性疾感染性疾病病(结核、结核、非结核分非结核分枝杆菌、枝杆菌、真菌真菌)、淋、淋巴瘤、药巴瘤、药物热物热感染性疾感染性疾病（细菌病（细菌和真菌）、和真菌）、药物热药物热感染性疾感染性疾病、结缔病、结缔组织疾病、组织疾病、肿瘤性疾肿瘤性疾病、药物病
40、、药物热热 表表3 3 引起发热待查的疾病引起发热待查的疾病常见疾病少见疾病罕见疾病肿瘤性淋巴瘤、肝和CNS转移瘤 hypernephromas肝癌、胰腺癌、前白血病、结肠癌、心房粘液瘤、CNS肿瘤、myelodysplastic disease感染性肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、亚急性心内膜炎、非结核分枝杆菌感染、permanently placed central IV line巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、HIV、隐球菌小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁
41、氏菌、周期热、兔咬热、慢性Q热、猫抓热、EB病毒、疟疾、钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎结缔组织性Still病，颞动脉炎（老年人）结节性动脉炎、类风湿性关节炎（老年）、系统性红斑狼疮血管炎（如Takayasu 动脉炎，高敏性血管炎），Felty综合症，假性痛风、风湿热、Sjogren综合症、白塞病、家族性地中海热其他药物热、硬化病、酒精性肝病肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复发性）地区性肠炎、Whipple病、Fabry病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、addis
42、on病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、Wegener肉芽肿、隐匿性血肿、Weber-Christian病、类肉瘤病、下丘脑功能损害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽肿病、kikuchi病、软化病（malakoplakia）、高IgD综合症FUOFUO应针对病因做出应针对病因做出相应的处理和治疗相应的处理和治疗但是在病因未明时但是在病因未明时合理的处理十分重要合理的处理十分重要 糖皮质激素的运用发热病人中滥用激素的现象日益严重激素的滥用会改变原有的热型和临床表现延误诊断长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症延误必要的治疗
43、一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素 抗菌药物的使用滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验
44、性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗 退热剂的应用退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断可高热所致的病理反应和损害退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。物理降温也可作为紧急降温措施关于诊断性治疗当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物 剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物 高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎诊断性治疗应遵循原则经一系列反复细致检查和临床观察后仍不能确诊者，可按拟诊进行诊断性治疗，但需坚持以下原则.诊断的唯一性、诊断的唯一性、药物的针对性药物的针对性、结果的可判性结果的可判性。小结发热待查病因诊断需要急诊科医生具备全面、扎实的基本功，更需要与多个学科紧密合作。发热待查的诊断水平可一定程度上体现一家医院的综合实力。谢谢大家！谢谢大家！