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1、 乙型肝炎乙型肝炎诊诊治治对对策策 1.病例一病例一w某一家三口来某一家三口来诊诊，女儿，女儿，2020岁岁，体，体检检化化验发现验发现肝炎指肝炎指标标异常，无任何异常，无任何不适。不适。2.女儿化女儿化验结验结果果3.w女儿初步女儿初步诊诊断：慢性断：慢性HBVHBV携携带带者者w诊诊断断标标准：血清准：血清HBsAgHBsAg和和HBV-DNA HBV-DNA 阳性，阳性，HBeAgHBeAg阳性，但阳性，但1 1年内年内连续连续随随访访3 3次以上，血清次以上，血清ALTALT和和ASTAST均在正常范均在正常范围围，肝，肝组织组织学学检查检查一般一般无明无明显显异常异常w处处理：做彩超
2、理：做彩超检查检查，3636个月随个月随访访一次，可一次，可以做肝以做肝脏脏活活检检穿刺穿刺检查检查，暂时暂时不需要治不需要治疗疗4.母母亲亲化化验结验结果果5.w母母亲亲初步初步诊诊断：慢性断：慢性HBVHBV携携带带者者w诊诊断断标标准：血清准：血清HBsAgHBsAg和和HBV-DNAHBV-DNA阳性，阳性，HBeAbHBeAb阳性，但阳性，但1 1年内年内连续连续随随访访3 3次以上，血清次以上，血清ALTALT和和ASTAST均在正常范均在正常范围围，肝，肝组织组织学学检查检查一般无明一般无明显显异常异常w处处理：做彩超理：做彩超检查检查，3636个月随个月随访访一次，可一次，可以
3、做肝以做肝脏脏活活检检穿刺穿刺检查检查，暂时暂时不需要治不需要治疗疗6.父父亲亲化化验结验结果果7.病例二病例二 w某女性，某女性，4545岁岁，自外地来京做保姆。无不，自外地来京做保姆。无不适主适主诉诉，体，体检发现检发现肝炎指肝炎指标标异常，来异常，来诊诊。结结果如下：果如下：8.9.w诊诊断：非活断：非活动动性性HBsAgHBsAg携携带带者者w诊诊断断标标准：血清准：血清HBsAgHBsAg阳性、阳性、HBeAgHBeAg阴性、阴性、抗抗-HBe-HBe阳性或阴性，阳性或阴性，HBV-DNAHBV-DNA低于最低低于最低检测检测限，限，1 1年内年内连续连续随随访访3 3次以上，次以上
4、，ALTALT均在正常均在正常范范围围。肝。肝组织组织学学检查显检查显示病示病变轻变轻微。微。w处处理：做彩超理：做彩超检查检查，3636个月随个月随访访一次，一次，暂时暂时不需要治不需要治疗疗。10.病例三病例三w某男性，某男性，3535岁岁。8 8年前体年前体检发现检发现乙肝，肝功乙肝，肝功异常，异常，长长期服用保肝期服用保肝药药物，肝功有物，肝功有时时正常，正常，有有时时异常，异常，轻轻度异常度异常时较时较多。多。ALTALT最高最高200 200 U/LU/L。一周前化。一周前化验验ALT 85 U/LALT 85 U/L，DBilDBil正常。正常。11.12.w诊诊断：病毒性肝炎，
5、慢性乙型，断：病毒性肝炎，慢性乙型，轻轻度度w治治疗疗：保肝治：保肝治疗疗，抗病毒治，抗病毒治疗疗（干（干扰扰素、拉米素、拉米夫定、阿德福夫定、阿德福韦酯韦酯、恩替卡、恩替卡韦韦、替比夫定特点、替比夫定特点不同，价格不同，根据患者意愿不同，价格不同，根据患者意愿选选其一）其一）思考思考题题：1 1如果患者如果患者HBeAgHBeAg为为阴性，如何阴性，如何诊诊断及断及处处理？理？2 2如果患者如果患者为为2525岁岁，近期其妻子想，近期其妻子想怀怀孕怎么孕怎么办办？13.病例一、二、三理病例一、二、三理论论依据依据 HBVHBV感染的自然史一般可分感染的自然史一般可分为为3 3个期，即免疫耐个
6、期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活受期、免疫清除期和非活动动或低复制期或低复制期w免疫耐受期的特点是免疫耐受期的特点是HBVHBV复制活复制活跃跃，血清，血清HBsAgHBsAg和和HBeAgHBeAg阳性，阳性，HBV-DNAHBV-DNA滴度滴度较较高（高（10105 5拷拷贝贝/ml/ml），），ALTALT水平正常，肝水平正常，肝组织组织学无明学无明显显异常异常（病例一中女儿、母（病例一中女儿、母亲亲即属于免疫耐受期）即属于免疫耐受期）14.w免疫清除期表免疫清除期表现为现为血清血清HBV-DNAHBV-DNA滴度滴度10105 5拷拷贝贝/ml/ml，但一般低于免疫耐受期，但一般低于
7、免疫耐受期，ALT/ASTALT/AST持持续续或或间间歇升高，肝歇升高，肝组织组织学有坏死炎症等表学有坏死炎症等表现现。（病。（病例三即例三即为为免疫清除期）免疫清除期）w非活非活动动或低复制期表或低复制期表现为现为HBeAgHBeAg阴性，抗阴性，抗-HBe-HBe阳性，阳性，HBV-DNAHBV-DNA检测检测不到（不到（PCRPCR法）或低于法）或低于检测检测下限，下限，ALTALTASTAST水平正常，肝水平正常，肝组织组织学无明学无明显显炎炎症。（病例二属于非活症。（病例二属于非活动动复制期）复制期）15.病例四病例四 w某男性，某男性，4040岁岁，业务职员业务职员。1 1周来自
8、周来自觉觉明明显显乏乏力，食欲下降，力，食欲下降，恶恶心，呕吐两次，呕吐物心，呕吐两次，呕吐物为为胃内容物。尿黄如胃内容物。尿黄如浓浓茶色，大便少，无异常。茶色，大便少，无异常。自自觉轻觉轻度畏寒，未度畏寒，未测测体温体温w查查体：皮肤巩膜中度黄染，肝掌（体：皮肤巩膜中度黄染，肝掌（），蜘），蜘蛛痣（蛛痣（），肝），肝脏脏肋下可及肋下可及2cm2cm，肝区叩痛，肝区叩痛（+），脾肋下未及，移），脾肋下未及，移动动性性浊浊音（音（）。）。w亲亲属中无肝炎患者，少量属中无肝炎患者，少量饮饮酒。酒。16.17.w初步初步诊诊断：急性乙型肝炎断：急性乙型肝炎w处处理：完善各理：完善各项检查项检查。卧床
9、休息，清淡。卧床休息，清淡饮饮食。食。补补液，可予胸腺液，可予胸腺肽肽、还还原型谷胱甘原型谷胱甘肽肽、甘草酸、甘草酸单铵盐单铵盐或二或二铵盐铵盐等等药药物治物治疗疗，不需要抗病毒治，不需要抗病毒治疗疗。w预预后：一般在一个半月左右肝功恢复正常、后：一般在一个半月左右肝功恢复正常、HBsAgHBsAg阴阴转转，病毒清除。如果六个月内，病毒清除。如果六个月内HBsAgHBsAg仍仍未能阴未能阴转转，表示成，表示成为为慢性慢性HBVHBV感染。感染。18.病例四理病例四理论论依据依据wHBVHBV感染感染时时的年的年龄龄是影响慢性化的最主要因素是影响慢性化的最主要因素w在在围围生（生（产产）期和）期
10、和婴婴幼儿幼儿时时期感染期感染HBVHBV者中，者中，分分别别有有90%90%和和25%25%30%30%将将发发展成慢性感染。展成慢性感染。w在青少年和成人期感染在青少年和成人期感染HBVHBV者中，者中，仅仅5%5%10%10%发发展成慢性，一般无免疫耐受期，早期即出展成慢性，一般无免疫耐受期，早期即出现现免疫清除免疫清除19.病例五病例五 w某男性，某男性，5050岁岁，体，体检发现检发现肝功肝功轻轻度异常，度异常，乙肝指乙肝指标标阳性，无不适主阳性，无不适主诉诉，来，来诊诊 w彩超彩超检查检查：肝：肝脏脏右叶右叶缩缩小，左叶增大，小，左叶增大，肝包膜不光滑，肝内回声不均。脾厚肝包膜不光
11、滑，肝内回声不均。脾厚5.0cm5.0cm，肋下，肋下2.0cm2.0cm。w胃胃镜检查镜检查：食道静脉：食道静脉轻轻度曲度曲张张 20.21.w诊诊断：乙型肝炎肝硬化，代断：乙型肝炎肝硬化，代偿偿期期w处处理：保肝，抗病毒，抗理：保肝，抗病毒，抗纤维纤维化治化治疗疗w理理论论依据：代依据：代偿偿期肝硬化可有期肝硬化可有轻轻度乏力、食度乏力、食欲减退或腹欲减退或腹胀胀症状，症状，ALTALT和和ASTAST可异常，但尚可异常，但尚无明无明显显肝功能失代肝功能失代偿偿表表现现。可有。可有门门静脉高静脉高压压征，如脾功能亢征，如脾功能亢进进及及轻轻度食管胃底静脉曲度食管胃底静脉曲张张，但无食管胃底
12、静脉曲但无食管胃底静脉曲张张破裂出血、无腹水和破裂出血、无腹水和肝性肝性脑脑病等病等 22.病例六病例六w某男性，某男性，4545岁岁，2 2周来自周来自觉觉腹腹胀胀，体力下降，体力下降，食欲下降，双下肢水食欲下降，双下肢水肿肿w体体检检面色晦暗，面色晦暗，轻轻度黄疸，肝掌（度黄疸，肝掌（+），蜘），蜘蛛痣（蛛痣（+），肝），肝脏脏肋下未及，肋下未及，剑剑下可及下可及2cm2cm，质质地硬，无触痛，脾肋下可及地硬，无触痛，脾肋下可及4cm4cm，移，移动动性性浊浊音（音（+）23.24.w彩超彩超检查检查：肝：肝脏缩脏缩小，肝包膜不光滑，肝内小，肝包膜不光滑，肝内回声不均。脾厚回声不均。脾厚5
13、.0cm5.0cm，肋下，肋下5.0cm5.0cm。w胃胃镜检查镜检查：食道胃底静脉重度曲：食道胃底静脉重度曲张张，门门脉高脉高压压性胃病性胃病 25.w诊诊断：乙型肝炎肝硬化断：乙型肝炎肝硬化 失代失代偿偿期期 活活动动性性 腹水腹水w处处理：保肝、抗病毒、理：保肝、抗病毒、补补充白蛋白、利尿治充白蛋白、利尿治疗疗w理理论论依据：失代依据：失代偿偿期肝硬化患者常期肝硬化患者常发发生食管胃生食管胃底静脉曲底静脉曲张张破裂出血、肝性破裂出血、肝性脑脑病、腹水等病、腹水等严严重重并并发发症。多有明症。多有明显显的肝功能失代的肝功能失代偿偿，如血清白，如血清白蛋白蛋白35g/L35g/L，胆，胆红红素素35mol/L35mol/L，ALTALT和和ASTAST不同程度升高，凝血不同程度升高，凝血酶酶原活原活动动度度PTAPTA60%60%26.谢谢谢谢27.