新生儿糖代谢紊乱课件.ppt

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1、 糖糖 代代 谢谢 紊紊 乱乱新生儿科新生儿科 张淑莲张淑莲 基础知识基础知识 血糖调控系统：血糖调控系统：（1 1）肝糖原分解肝糖原分解 主要储备，每一千克肝脏含有主要储备，每一千克肝脏含有 50 507575克糖原（克糖原（200200300300卡）卡）（2 2）肝糖异生肝糖异生 肝糖原耗尽，葡萄糖唯一来源肝糖原耗尽，葡萄糖唯一来源 利用利用AA,AA,甘油，乳酸甘油，乳酸 （3 3）脂肪分解脂肪分解 心、肾、骨胳可能利用游离脂肪酸心、肾、骨胳可能利用游离脂肪酸 （4 4）肝酮体生成肝酮体生成 提供脑利用甘油三脂的途径提供脑利用甘油三脂的途径 （5 5）激素调节激素调节 基础知识基础知识

2、 空腹状态血糖的激素调节空腹状态血糖的激素调节 激素激素 糖原分解糖原分解 糖异生糖异生 脂肪脂解脂肪脂解 酮体生成酮体生成胰岛素胰岛素 抑制抑制抑制抑制 抑制抑制 抑制抑制胰高血糖素胰高血糖素 刺激刺激糖皮质激素糖皮质激素 刺激刺激生长激素生长激素 刺激刺激肾上腺素肾上腺素 刺激刺激刺激刺激 刺激刺激 刺激刺激胎儿的糖平衡胎儿的糖平衡n胎儿血糖来自母体供应胎儿血糖来自母体供应n血糖通过胎盘传递血糖通过胎盘传递n胎儿血糖是母体水平的胎儿血糖是母体水平的 70%-80%70%-80%n没有明显的糖原合成与分解没有明显的糖原合成与分解n糖的利用率糖的利用率 4-6mg/kg/min4-6mg/kg

3、/minn胎儿可接受母体多种能量物质胎儿可接受母体多种能量物质 （葡萄糖、乳糖、游离脂肪酸、酮体、（葡萄糖、乳糖、游离脂肪酸、酮体、AAAA）n胎儿不以脂肪酸或酮体作为能量来源胎儿不以脂肪酸或酮体作为能量来源n胎儿临近足月时能量贮备迅速完善胎儿临近足月时能量贮备迅速完善n糖原贮备是生后糖原贮备是生后1 1小时内新生儿主要能量来源小时内新生儿主要能量来源胎儿的糖代谢特点胎儿的糖代谢特点胎儿的糖代谢特点胎儿的糖代谢特点n肝糖原和脂肪组织脂肪储备在妊娠晚期末基本肝糖原和脂肪组织脂肪储备在妊娠晚期末基本发育完善发育完善n肝糖原分解在足月前已发挥功能肝糖原分解在足月前已发挥功能n糖异生和酮体生成所需的几

4、种酶直到出生时还糖异生和酮体生成所需的几种酶直到出生时还未表达未表达n正常新生儿的调控系统发育完善时间正常新生儿的调控系统发育完善时间 （生后生后2424小时？生后小时？生后1 1周内？周内？）新生儿的糖平衡新生儿的糖平衡n中断了母体的血糖供应中断了母体的血糖供应n需要能量值明显增加需要能量值明显增加n刺激糖原分解，开始动员脂肪分解刺激糖原分解，开始动员脂肪分解n其它生成糖的系统不成熟其它生成糖的系统不成熟n生后生后30-90min30-90min达最低点，在达最低点，在40-100mg/dl40-100mg/dl之间之间n生后生后6 6小时血糖开始上升小时血糖开始上升 新新 生生 儿儿 低低

5、 血血 糖糖 概概 况况n发生率依赖于定义和测定方法发生率依赖于定义和测定方法n1-5/per 1000 1-5/per 1000 活产儿活产儿n8%8%的新生儿在生后的新生儿在生后2-42-4小时发生低血糖小时发生低血糖n高危人群中高危人群中-30%-30%n早产儿和早产儿和IUGR-15%IUGR-15%n LGA-8%LGA-8%定义定义n仍存在争议仍存在争议n24H24H内内2.2mmol/L(40mg/dl)2.2mmol/L(40mg/dl)24H 24H后后2.2-2.8mmol/L(40-50mg/dl)2.2-2.8mmol/L(40-50mg/dl)n足月儿足月儿 2mmo

6、l/L 2mmol/L（35mg/dl)35mg/dl)早产儿早产儿 2.2mmol/L2.2mmol/L（40mg/dl40mg/dl）n2.2mmol/L(40mg/dl)2.2mmol/L(40mg/dl)诊断低血糖诊断低血糖n2.6mmol/L(40mg/dl)2.6mmol/L(40mg/dl)作为临床处理的界限值作为临床处理的界限值 病因病因暂时性低血糖暂时性低血糖 1.1.糖原和脂肪贮存不足：糖原和脂肪贮存不足：IUGR IUGR 或或 SGASGA、早产儿、过期产儿、早产儿、过期产儿 2.2.糖摄入量不足糖摄入量不足 3.3.耗糖过多耗糖过多:窒息、窒息、NRDSNRDS、硬肿

7、症和败血症、硬肿症和败血症 （代谢率增加，缺氧，低体温，摄入减少）（代谢率增加，缺氧，低体温，摄入减少）病因病因暂时性低血糖暂时性低血糖 4.4.暂时性高胰岛素血症暂时性高胰岛素血症 糖尿病母亲的新生儿糖尿病母亲的新生儿 新生儿溶血病（新生儿溶血病（RBCRBC中的谷胱甘肽）中的谷胱甘肽）高胆换血治疗后高胆换血治疗后 5.5.药物：药物：特布他林、普萘洛尔、氯磺丙脲等特布他林、普萘洛尔、氯磺丙脲等 病因病因复发性或持续性复发性或持续性1.1.先天性高胰岛素血症（先天性高胰岛素血症（CHI)CHI)1 1）离子通道病：胰岛）离子通道病：胰岛细胞细胞K K+ATPATP通道功能丢失通道功能丢失 2

8、 2）代谢病：高胰岛素）代谢病：高胰岛素-高氨血症（高氨血症（HI-HA)HI-HA)3 3）综合征）综合征 BeckwithBeckwith综合征（综合征（BWS)BWS)SotosSotos综合征综合征(大脑性巨人症）大脑性巨人症）病因病因复发性或持续性复发性或持续性 2.2.激素缺乏激素缺乏(垂体垂体/甲状腺甲状腺/肾上腺肾上腺 )GHGH缺乏缺乏 ACTH ACTH无反应无反应 甲状腺素缺乏甲状腺素缺乏 肾上腺素缺乏肾上腺素缺乏 胰高血糖素缺乏胰高血糖素缺乏 皮质醇缺乏皮质醇缺乏 脑垂体发育不良脑垂体发育不良 下丘脑激素缺乏下丘脑激素缺乏 中线中枢神经系统畸形中线中枢神经系统畸形 病因

9、病因复发性或持续性复发性或持续性3.3.先天性代谢性疾病：先天性代谢性疾病：糖代谢障碍糖代谢障碍:糖原累积病糖原累积病I I型、半乳糖血症、型、半乳糖血症、果糖不耐受，糖原合成酶缺乏、果糖不耐受，糖原合成酶缺乏、1,6-1,6-二磷酸果糖酶缺乏二磷酸果糖酶缺乏氨基酸代谢障碍氨基酸代谢障碍:枫糖尿病枫糖尿病,丙酸血症丙酸血症 甲基丙二酸血症甲基丙二酸血症,酪氨酸病酪氨酸病脂类代谢缺陷脂类代谢缺陷:中长链缺陷中长链缺陷 临床表现临床表现n非特异性非特异性n呼吸系统：呼吸系统：气急、呼吸困难、呼吸暂停气急、呼吸困难、呼吸暂停n心血管系统：心血管系统：心动过速、心动过缓心动过速、心动过缓n神经系统：神

10、经系统：激惹、嗜睡、抖动、惊厥、激惹、嗜睡、抖动、惊厥、肌张力低、反射加强肌张力低、反射加强n其它：其它：多汗、喂养困难、低体温、异常哭声多汗、喂养困难、低体温、异常哭声 反应低下，眼球不正常转动反应低下，眼球不正常转动 临床问题临床问题n检查是否复查过检查是否复查过?是否送实验室测过血浆水平是否送实验室测过血浆水平?（全血比血浆低（全血比血浆低10-15%10-15%）n患儿是否有症状患儿是否有症状?n母亲是否有糖尿病？（母亲是否有糖尿病？（40%40%）n新生儿输注了多少糖？新生儿输注了多少糖？诊断诊断n高危人群高危人群n有无低血糖症状有无低血糖症状n有无其它疾病症状有无其它疾病症状n查体

11、：神经系统体征查体：神经系统体征n最初检查：血糖、血常规最初检查：血糖、血常规n诊断：病史诊断：病史+临床表现临床表现+血糖测定血糖测定 实验室检查实验室检查关健标本：关健标本：（BG2.8mmol/L)BG10U/L10U/L 血糖血糖0.6-0.8mmol/l,I5U/L0.6-0.8mmol/l,I5U/L I(U/L)/Glu I(U/L)/Glu（mg/dl)0.3mg/dl)0.3 注入胰高血糖素注入胰高血糖素1mg(iv,im),0.5h,I 80U/L1mg(iv,im),0.5h,I 80U/L3.3.低血糖时无酮症低血糖时无酮症4.4.静脉葡萄糖需要静脉葡萄糖需要10-15

12、mg/10-15mg/（kg.min)kg.min)5.5.影像学检查无异常发现影像学检查无异常发现 诊疗计划诊疗计划-目标目标n尽快保持血糖稳定尽快保持血糖稳定n定期监测血糖定期监测血糖n明确病因明确病因n对症治疗对症治疗 诊疗计划诊疗计划-无症状低血糖无症状低血糖n是否需要治疗存在争议是否需要治疗存在争议n足月儿，在生后足月儿，在生后6-126-12小时，而且无高危因素，小时，而且无高危因素，可通过早期喂养治疗可通过早期喂养治疗n喂养后复查血糖仍低，需静脉输注葡萄糖喂养后复查血糖仍低，需静脉输注葡萄糖 诊疗计划诊疗计划-症状性低血糖症状性低血糖n立即静脉注入立即静脉注入10%10%葡萄糖液

13、葡萄糖液2ml/kg2ml/kg，速度为，速度为1ml/min1ml/minn静脉输注葡萄糖，速度为静脉输注葡萄糖，速度为6-8mg/(kgmin)，并，并根据需要提高速度，每次提高根据需要提高速度，每次提高1-21-2 mg/(kgmin)n每每30-6030-60分钟监测血糖直至稳定分钟监测血糖直至稳定 诊疗计划诊疗计划-持续性低血糖持续性低血糖n持续静脉应用葡萄糖，速度可至持续静脉应用葡萄糖，速度可至20 mg/(kgmin)20 mg/(kgmin)n进行确诊的检查：进行确诊的检查：实验室检查及胰高血糖素试验实验室检查及胰高血糖素试验n应用糖皮质激素：应用糖皮质激素：泼尼松泼尼松1mg

14、/1mg/（kgdkgd）popo 氢化可的松氢化可的松5-10mg/(kgd5-10mg/(kgd），），Q12h,ivgttQ12h,ivgtt 用用3 35 5天或血糖恢复正常天或血糖恢复正常24244848小时后停小时后停用用 处理处理-胰高血糖素的用法胰高血糖素的用法n治疗方案治疗方案 减少糖原生成和增加糖原分解减少糖原生成和增加糖原分解 Level 1 Level 1 尽早经口喂养，每尽早经口喂养，每2-32-3小时一次小时一次 Level 2 IV Level 2 IV 补充糖速达补充糖速达10mg/kg/min10mg/kg/min Level 3 Level 3 应用胰高血糖

15、素应用胰高血糖素 10-2010-20g/kg/h(0.5-1mg/d)g/kg/h(0.5-1mg/d)开始，开始，1h1h血糖应升高血糖应升高 (1mg in 24cc of D10%W,1cc/h)(1mg in 24cc of D10%W,1cc/h)n撤药撤药:当当BSBS在正常范围已几个小时在正常范围已几个小时,减速度减速度 每每2-3h2-3h减少减少10%,24-48h10%,24-48h内停药，再停静脉糖速内停药，再停静脉糖速 诊疗计划诊疗计划-高胰岛素血症高胰岛素血症n饮食管理饮食管理n药物治疗药物治疗 二氮嗪二氮嗪 5-20mg/(kg.d)tid po5-20mg/(k

16、g.d)tid po 作用于作用于K KATPATP通道抑制胰岛素分泌通道抑制胰岛素分泌 氯噻嗪氯噻嗪 尼莫地平尼莫地平 胰高血糖素胰高血糖素 奥曲肽奥曲肽 长效生长抑素类似物，抑制胰岛素分泌长效生长抑素类似物，抑制胰岛素分泌n手术治疗手术治疗 部分胰腺切除部分胰腺切除 诊疗计划诊疗计划-特殊治疗特殊治疗n先天性垂体功能减退症：先天性垂体功能减退症：可的松，生长激素可的松，生长激素n代谢缺陷代谢缺陷 糖原累积症糖原累积症I I型：少吃多餐，避免果糖或半乳糖型：少吃多餐，避免果糖或半乳糖 果糖不耐受：不含果糖饮食果糖不耐受：不含果糖饮食 半乳糖血症：不含半乳糖饮食半乳糖血症：不含半乳糖饮食 亮亮

17、AAAA过敏：限制蛋白质过敏：限制蛋白质低血糖脑损伤低血糖脑损伤n氧和葡萄糖为脑代谢所必需氧和葡萄糖为脑代谢所必需n新生儿脑细胞对葡萄糖的利用率大新生儿脑细胞对葡萄糖的利用率大n新生儿脑氧耗相对较低（脑白质）新生儿脑氧耗相对较低（脑白质）n葡萄糖供给比氧供更为重要葡萄糖供给比氧供更为重要低血糖脑损伤低血糖脑损伤n新生儿低血糖的预后与低血糖持续时间、新生儿低血糖的预后与低血糖持续时间、发作次数、严重程度及潜在病因有关发作次数、严重程度及潜在病因有关n伴发临床情况：伴发临床情况：缺氧缺血（无氧酵解增加）缺氧缺血（无氧酵解增加）惊厥（脑消耗糖增加）惊厥（脑消耗糖增加）n有症状的、持续的、发生在高危新

18、生儿中有症状的、持续的、发生在高危新生儿中 的低血糖易引起脑损伤的低血糖易引起脑损伤低血糖脑损伤低血糖脑损伤n损伤大脑皮质神经元及皮质下白质的胶质细胞，损伤大脑皮质神经元及皮质下白质的胶质细胞，特别是后部的顶特别是后部的顶-枕部区域枕部区域n严重的低血糖会引起广泛的神经损伤包括脑皮严重的低血糖会引起广泛的神经损伤包括脑皮质、海马、基底核、丘脑、脑干和脊髓质、海马、基底核、丘脑、脑干和脊髓n后遗症：脑瘫、智力低下、视觉障碍、惊厥后遗症：脑瘫、智力低下、视觉障碍、惊厥 小头畸形小头畸形低血糖脑损伤低血糖脑损伤nCTCT和和MRIMRI的发展有助于区分不同的原因的的发展有助于区分不同的原因的脑损伤以

19、及潜在的低血糖导致的脑损伤脑损伤以及潜在的低血糖导致的脑损伤 nMRI:MRI:严重的低血糖后严重的低血糖后2-32-3周做，枕叶皮周做，枕叶皮层消失和全脑皮层变薄层消失和全脑皮层变薄n在新生儿期严重低血糖影像学损伤可能在新生儿期严重低血糖影像学损伤可能是暂时的，与远期神经系统后遗症无关，是暂时的，与远期神经系统后遗症无关，需随访需随访MRIMRI来明确永久的脑损伤来明确永久的脑损伤低血糖脑损伤低血糖脑损伤38+2wks,2.5kg Male,AGA，母乳喂养生后24H出院D3,喂养困难，吵闹，凝视入院后抽搐输注葡萄糖检查均正常喂养不足D10出院MRI（T1):生后1个月随访双侧枕叶和顶枕区异

20、常低密度影A-C:D13,D:D27,枕叶的矢状窦旁异常枕叶的矢状窦旁异常38 低血糖后低血糖后MRI-DWI(核磁共振弥散加权成像）核磁共振弥散加权成像）A:36wks,发生低血糖后发生低血糖后4d B(DWI)和和C（ADC):双侧枕叶（低血糖后双侧枕叶（低血糖后5d）39HIE和和IGE的比较的比较低血糖与脑损伤低血糖与脑损伤低血糖的远期预后低血糖的远期预后n多中心研究多中心研究:661:661 位早产儿位早产儿 n433433位发生低血糖位发生低血糖 （2.6mmol/l)6.7mmol/L(120mg/dl)6.7mmol/L(120mg/dl)常出现糖尿常出现糖尿n全血血糖全血血糖

21、7mmol/L(125mg/dl)7mmol/L(125mg/dl)或血浆血糖或血浆血糖8mmol/L(145mg/dl)8mmol/L(145mg/dl)作为诊断标准作为诊断标准n早产儿糖代谢能力较差，易发生高血糖症，早产儿糖代谢能力较差，易发生高血糖症，在在ELBWELBW发生率可达发生率可达50%-60%50%-60%临床问题临床问题n检查是否准确检查是否准确?n尿中是否有糖排出？尿中是否有糖排出？n新生儿输注了多少糖？新生儿输注了多少糖？n有无败血症的表现？有无败血症的表现？临床表现临床表现n无临床症状无临床症状n高渗血症、高渗性利尿，出现脱水、烦渴、多尿等，高渗血症、高渗性利尿，出现

22、脱水、烦渴、多尿等，体重下降，血浆渗透压增高体重下降，血浆渗透压增高n颅内血管壁发育较差，出现严重高渗血症时，颅内血管壁发育较差，出现严重高渗血症时，颅内血颅内血管扩张，甚至发生颅内出血管扩张，甚至发生颅内出血n糖尿多为暂时性和轻度；暂时性糖尿病，尿糖可持续糖尿多为暂时性和轻度；暂时性糖尿病，尿糖可持续数周或数月数周或数月n尿酮体常为阴性或弱阳性，伴发酮症酸中毒者较少见尿酮体常为阴性或弱阳性，伴发酮症酸中毒者较少见 病因病因 1.1.血糖调节功能不成熟，对糖耐受力低血糖调节功能不成熟，对糖耐受力低 胰岛胰岛细胞功能不完善，输注葡萄糖反应不灵敏细胞功能不完善，输注葡萄糖反应不灵敏 胰岛素的活性较

23、差，胰岛素的活性较差，-葡萄糖清除率较低葡萄糖清除率较低 2.2.医源性高血糖症医源性高血糖症 输注葡萄糖溶液的浓度过高、速度过快输注葡萄糖溶液的浓度过高、速度过快 3.3.应激性高血糖症应激性高血糖症 窒息、感染或寒冷的新生儿，手术后窒息、感染或寒冷的新生儿，手术后 （糖代谢减少，糖异生增强）糖代谢减少，糖异生增强）病因病因 4.药物性高血糖症药物性高血糖症 激素、氨茶碱、咖啡因等激素、氨茶碱、咖啡因等 复苏时应用高渗葡萄糖、肾上腺素复苏时应用高渗葡萄糖、肾上腺素 长期应用糖皮质激素等药物长期应用糖皮质激素等药物 5.5.新生儿糖尿病新生儿糖尿病 暂时性：暂时性：与胰岛与胰岛细胞暂时性功能低

24、下有关细胞暂时性功能低下有关 SGASGA，出后，出后6 6周内发病，呈暂时性，血糖常周内发病，呈暂时性，血糖常14mmol/L 14mmol/L，出现消瘦、脱水和尿糖阳性出现消瘦、脱水和尿糖阳性 尿酮体常为阴性或弱阳性，治愈后不复发尿酮体常为阴性或弱阳性，治愈后不复发 6.6.真性糖尿病：真性糖尿病：新生儿少见新生儿少见 诊断诊断 1 1、主要依据血糖和尿糖检测，及时查清、主要依据血糖和尿糖检测，及时查清 引起血糖增高的原因引起血糖增高的原因 2 2、实验室检查：、实验室检查：尿糖者应查空腹血糖，尿糖者应查空腹血糖，排除医源性因素排除医源性因素,疑有感染者应做血培养疑有感染者应做血培养 3

25、3、其它检查：、其它检查：颅脑超声及颅脑超声及CTCT检查检查 预防预防1.1.母亲分娩前短时间内和新生儿产房复苏母亲分娩前短时间内和新生儿产房复苏 使用葡萄糖者使用葡萄糖者2.2.重症感染、窒息及低体温等应激状态下重症感染、窒息及低体温等应激状态下3.3.早产儿，早产儿，SGA:SGA:糖速不要过高糖速不要过高4.TPN,4.TPN,补充热量不能单纯靠提高糖浓度补充热量不能单纯靠提高糖浓度 处理处理 1 1、医源性：、医源性：暂时停用或减少葡萄糖入量，暂时停用或减少葡萄糖入量，稀释药物用稀释药物用5%5%葡萄糖，葡萄糖，控制输液速度，监测血糖加以调整控制输液速度，监测血糖加以调整 2 2、重

26、症高血糖症伴有明显脱水、重症高血糖症伴有明显脱水:应及时补充电解质溶液，以纠正血浆电解质紊乱状应及时补充电解质溶液，以纠正血浆电解质紊乱状 并降低血糖浓度和减少糖尿并降低血糖浓度和减少糖尿 处理处理 3 3、胰岛素使用、胰岛素使用 原则：空腹血糖原则：空腹血糖14mmol/L(250mg/dl)尿糖阳性或高血糖持续不见好转尿糖阳性或高血糖持续不见好转 糖浓度糖浓度5%，糖速，糖速4mg/(kg.min)方法：方法：1)0.05-0.1U/kg,iv，Q4-6h，15min 2)0.01-0.1U/(kgh),ivgtt,持续持续 3)0.1-0.2U/kg，皮下，皮下，Q6-12h 注意：注意

27、：开始治疗或调速后，每开始治疗或调速后，每15-30 min测血糖测血糖 监测血监测血K,Q6h 处理处理 4 4、持续高血糖，尿酮体阳性，、持续高血糖，尿酮体阳性，应作血气及时纠正酮症酸中毒应作血气及时纠正酮症酸中毒 5 5、同时去除病因，治疗原发病、同时去除病因，治疗原发病极低出生体重儿高血糖的治疗极低出生体重儿高血糖的治疗 Interventions for treatment of Neonatal hyperglycemia in very low birth weight infants Sinclair JC,Bottino M,Cowett RM The Cochrane Li

28、brary 2009,Issue 3研究背景研究背景LBW在生后一周发生高血糖很常见在生后一周发生高血糖很常见 82 ELBW in 1st week (Hays 2006)8.3mM/L-57%(Daily,at least one time)13.9mM/L-32%增加死亡率和致残率（不同增加死亡率和致残率（不同BW和和GA）研究目的研究目的 最初目的最初目的 -评价治疗效果评价治疗效果 (i)(i)减少糖速减少糖速 (ii)(ii)胰岛素治疗胰岛素治疗 (不减少糖速不减少糖速)(iii)(iii)胰岛素治疗胰岛素治疗 (减少糖速减少糖速)结论结论n不同治疗对死亡和疾病的发生影响目前依据不

29、足不同治疗对死亡和疾病的发生影响目前依据不足n高血糖是否会引起临床不良后果高血糖是否会引起临床不良后果?n如何治疗高血糖如何治疗高血糖?极低出生体重儿高血糖的预防极低出生体重儿高血糖的预防 Interventions for prevention of neonatal hyperglycemia in very low birth weight infants Sinclair JC,Bottino M,Cowett RM The Cochrane Library 2009,Issue 3研究背景研究背景 早期新生儿高血糖很常见早期新生儿高血糖很常见 增加死亡率和致残率的风险增加死亡率和致残率的风险 高血糖是否会引起临床不良后果高血糖是否会引起临床不良后果?是否可以通过预防高血糖来改善预后是否可以通过预防高血糖来改善预后?结结 论论糖速糖速:高速高速VS VS 低速低速 依据不足依据不足输注胰岛素输注胰岛素:n可以减少高血糖的发生，但会增加可以减少高血糖的发生，但会增加2828天内天内 的死亡数和低血糖的发生的死亡数和低血糖的发生nVLBWVLBW，不推荐常规使用胰岛素预防高血糖的发生，不推荐常规使用胰岛素预防高血糖的发生n减少高血糖，并不会显著影响主要疾病的发病率减少高血糖，并不会显著影响主要疾病的发病率n对神经发育的影响也不清楚对神经发育的影响也不清楚谢谢