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1、第第19章章 镇镇 痛痛 药药疼疼 痛痛躯体痛躯体痛内脏痛内脏痛神经性痛神经性痛急性痛急性痛慢性痛慢性痛疼痛是许多疾病的症状，是机体收到伤害性刺激时的保护性反应，常疼痛是许多疾病的症状，是机体收到伤害性刺激时的保护性反应，常伴有不愉快的情绪反应。伴有不愉快的情绪反应。诊断依据：部位、性质、发作时的体征和表现诊断依据：部位、性质、发作时的体征和表现 镇痛药（镇痛药（analgesics）作用于中枢神经系统，）作用于中枢神经系统，选择性地解除或减轻疼痛的药物，镇痛的同时，选择性地解除或减轻疼痛的药物，镇痛的同时，意识清醒，其它感觉不受影响，可改善情绪。意识清醒，其它感觉不受影响，可改善情绪。特点特
2、点：镇痛作用强大，反复应用易成瘾，：镇痛作用强大，反复应用易成瘾，故又称为故又称为麻醉性镇痛药、成瘾性镇痛药麻醉性镇痛药、成瘾性镇痛药。镇痛药有镇痛药有阿片生物碱类阿片生物碱类和和人工合成类药人工合成类药。阿片生物碱类镇痛药阿片生物碱类镇痛药阿片（阿片（opium)罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含有物，含有20余种生物碱。余种生物碱。化学结构上分化学结构上分：菲类菲类：吗啡：吗啡 可待因可待因 镇痛，镇咳。镇痛，镇咳。异喹啉类异喹啉类：罂粟碱：罂粟碱 松弛平滑肌，扩血管。松弛平滑肌，扩血管。2）延脑，蓝斑核）延脑，蓝斑核 受体密度最高，与情绪受体密度最高，与情绪和精神活动
3、有关。和精神活动有关。3）脑干（集中在孤束核，极后区）脑干（集中在孤束核，极后区）与咳嗽反与咳嗽反射，胃液分泌，恶心呕吐，射，胃液分泌，恶心呕吐，BP，呼吸有关，呼吸有关4）回肠，输精管）回肠，输精管作用机制作用机制1、作用部位与受体、作用部位与受体1）脊髓胶质区，丘脑内侧，脑室与导水管）脊髓胶质区，丘脑内侧，脑室与导水管周围灰质周围灰质 阿片受体密度高，与疼痛有关。阿片受体密度高，与疼痛有关。2、受体分型及其效应、受体分型及其效应 :显著镇痛，抑制呼吸，缩瞳，欣快显著镇痛，抑制呼吸，缩瞳，欣快成瘾成瘾:镇痛，镇静，缩瞳镇痛，镇静，缩瞳:抑制呼吸强，镇痛，降压，欣快抑制呼吸强，镇痛，降压，欣快
4、:镇痛，幻觉和妄想镇痛，幻觉和妄想:镇痛，抑制呼吸，降压，缩瞳，欣快镇痛，抑制呼吸，降压，缩瞳，欣快 疼痛刺激使脊髓感觉初级传入神经纤维疼痛刺激使脊髓感觉初级传入神经纤维末梢释放兴奋性递质（谷氨酸、乙酰胆碱、末梢释放兴奋性递质（谷氨酸、乙酰胆碱、NA、5-HT和和P物质物质)，该神经末梢上存在阿，该神经末梢上存在阿片受体，含脑啡肽的神经元也在此终止，释片受体，含脑啡肽的神经元也在此终止，释放的脑啡肽作用于阿片受体抑制兴奋性递质放的脑啡肽作用于阿片受体抑制兴奋性递质的释放，减少痛觉冲动传入中枢。的释放，减少痛觉冲动传入中枢。镇痛药可能与不同脑区的阿片受体结合，引起突触前镇痛药可能与不同脑区的阿片
5、受体结合，引起突触前膜电压依赖性钙通道失活，导致初级感觉传入神经递质释膜电压依赖性钙通道失活，导致初级感觉传入神经递质释放减少。作用于突触后膜，激动阿片受体，开放钾通道，放减少。作用于突触后膜，激动阿片受体，开放钾通道，引起钾外流，使神经细胞膜超级化。阻断外周伤害性刺激引起钾外流，使神经细胞膜超级化。阻断外周伤害性刺激信号向中枢传递。信号向中枢传递。吗啡（吗啡（morphine）体内过程体内过程口服首关消除明显，生物利用度口服首关消除明显，生物利用度25%。常注。常注射给药，肌肉注射吸收良好。吸收后迅速分射给药，肌肉注射吸收良好。吸收后迅速分布于全身，吗啡脂溶性较低，在肝脏代谢，布于全身，吗啡
6、脂溶性较低，在肝脏代谢，经肾脏排泄，少量经胆汁排泄和乳汁排泄。经肾脏排泄，少量经胆汁排泄和乳汁排泄。可通过胎盘。可通过胎盘。2）抑制呼吸抑制呼吸 呼吸频率呼吸频率 潮气量潮气量 急性中毒时呼吸频率可急性中毒时呼吸频率可降至降至2-3次次/分。分。机制：降低呼吸中枢对机制：降低呼吸中枢对CO2张力的敏感性以及抑制脑桥呼张力的敏感性以及抑制脑桥呼吸调节中枢。吸调节中枢。3）镇咳镇咳 作用于延脑孤束核阿片受体，抑制咳嗽中枢。作用于延脑孤束核阿片受体，抑制咳嗽中枢。4）缩瞳缩瞳 中毒时呈针尖状，兴奋中脑盖前核阿片受体。中毒时呈针尖状，兴奋中脑盖前核阿片受体。5）催吐催吐 恶心，呕吐，兴奋延脑催吐化学感
7、受区（恶心，呕吐，兴奋延脑催吐化学感受区（CTZ)；促进抗利尿激素释放。促进抗利尿激素释放。6）体温体温 其他：其他：抑制消化液分泌抑制消化液分泌 食物消化慢食物消化慢抑制中枢抑制中枢 便意迟钝便意迟钝 便秘便秘胆道：治疗量可引起胆道平滑肌和括约肌收缩，胆道和胆囊内胆道：治疗量可引起胆道平滑肌和括约肌收缩，胆道和胆囊内压增高，引起上腹部不适，严重者胆绞痛。压增高，引起上腹部不适，严重者胆绞痛。其他平滑肌：降低子宫平滑肌反应，延长产程，其他平滑肌：降低子宫平滑肌反应，延长产程，增强膀胱括约肌增强膀胱括约肌 尿潴留。尿潴留。4 4、免疫系统、免疫系统 抑制体液免疫和细胞免疫。阿片类依赖者抑制体液免
8、疫和细胞免疫。阿片类依赖者HIV和肿瘤发病率均和肿瘤发病率均高于普通人群。高于普通人群。临床应用临床应用1、镇痛、镇痛 对多种疼痛均有效，因易成瘾用于其他对多种疼痛均有效，因易成瘾用于其他镇痛药无效时的急性锐痛、严重外伤、大手术、镇痛药无效时的急性锐痛、严重外伤、大手术、骨折、烧伤等。心梗引起的剧烈疼痛。内脏交通骨折、烧伤等。心梗引起的剧烈疼痛。内脏交通要合用阿托品。要合用阿托品。2、心源性哮喘、心源性哮喘扩张外周血管，降低外周阻力。扩张外周血管，降低外周阻力。镇静，消除紧张。镇静，消除紧张。降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对CO2张力的敏感性，减弱过度的张力的敏感性，减弱过度的呼吸兴奋。呼吸兴奋。
9、减轻心脏负担，利用肺水肿的消除减轻心脏负担，利用肺水肿的消除3、成瘾性、成瘾性（药物依赖性）（药物依赖性）-慢性中毒慢性中毒连续用药不超过一周。连续用药不超过一周。戒断症状：与兰斑核存在的阿片受体和肾上腺素戒断症状：与兰斑核存在的阿片受体和肾上腺素受体密切相关，抑制兰斑核的放电可缓解吗啡的受体密切相关，抑制兰斑核的放电可缓解吗啡的戒断症状。戒断症状。禁忌症禁忌症禁用于分娩止痛、哺乳期妇女止痛、支气管哮喘、禁用于分娩止痛、哺乳期妇女止痛、支气管哮喘、肺心病、颅脑外伤、颅内压增高、肝功能严重受损、肺心病、颅脑外伤、颅内压增高、肝功能严重受损、新生儿、婴儿等。新生儿、婴儿等。禁忌症禁忌症禁用于分娩止
10、痛，禁用于支气管哮喘，肺心病，禁用于分娩止痛，禁用于支气管哮喘，肺心病，颅脑外伤，肝功能严重低下。颅脑外伤，肝功能严重低下。可待因（可待因（codeine）甲基吗啡）甲基吗啡 作用与吗啡相似，镇痛作用弱于吗啡，强于作用与吗啡相似，镇痛作用弱于吗啡，强于解热镇痛药，用于中等程度疼痛的治疗，如：解热镇痛药，用于中等程度疼痛的治疗，如：牙髓炎；镇咳，用于止干咳。易成瘾。牙髓炎；镇咳，用于止干咳。易成瘾。人工合成镇痛药人工合成镇痛药哌替啶（哌替啶（pethidine)又名度冷丁又名度冷丁体内过程体内过程口服和注射给药均可，临床常注射给药。在肝口服和注射给药均可，临床常注射给药。在肝脏的代谢产物脏的代谢
11、产物-哌替啶酸和去甲哌替啶，具有哌替啶酸和去甲哌替啶，具有中枢兴奋作用，是哌替啶中毒时出现惊厥的原中枢兴奋作用，是哌替啶中毒时出现惊厥的原因。因。通过胎盘屏障和乳汁排出。通过胎盘屏障和乳汁排出。药理作用药理作用 激动阿片受体，效力弱于吗啡激动阿片受体，效力弱于吗啡 1、中枢神经系统、中枢神经系统：镇痛，镇静，欣快感；：镇痛，镇静，欣快感；抑制呼吸；镇咳作用；有眩晕，恶心，呕吐抑制呼吸；镇咳作用；有眩晕，恶心，呕吐2、心血管、心血管：体位性低血压，脑血管扩张：体位性低血压，脑血管扩张3、平滑肌、平滑肌：同吗啡，但作用弱，时间短，不引：同吗啡，但作用弱，时间短，不引起便秘；不对抗催产素的作用，不影
12、响产程。起便秘；不对抗催产素的作用，不影响产程。美沙酮美沙酮 作用同吗啡，口服有效作用同吗啡，口服有效芬太尼芬太尼 镇痛作用强于吗啡镇痛作用强于吗啡100倍。与麻醉倍。与麻醉药合用，与氟哌啶醇合用药合用，与氟哌啶醇合用-安定镇痛安定镇痛喷他佐辛喷他佐辛 阿片受体的部分激动剂，激动阿片受体的部分激动剂，激动，较弱的，较弱的 受体，故成瘾性小。受体，故成瘾性小。曲马多曲马多 激动阿片受体，镇痛强度同喷他佐激动阿片受体，镇痛强度同喷他佐辛辛 罗痛定（罗痛定（rotundine）镇痛作用弱于哌替啶，镇痛作用弱于哌替啶，比解热镇痛作用强，主要用于慢性钝痛和内比解热镇痛作用强，主要用于慢性钝痛和内脏痛，无成瘾性。脏痛，无成瘾性。阿片受体拮抗药阿片受体拮抗药纳洛酮（纳洛酮（naloxone）应用于吗啡成瘾者，立即出应用于吗啡成瘾者，立即出现戒断症状，用于感染性中毒休克。现戒断症状，用于感染性中毒休克。非麻醉性镇痛药：一类成瘾性小。镇痛作用弱非麻醉性镇痛药：一类成瘾性小。镇痛作用弱于成瘾性镇痛药却强于解热镇痛药。于成瘾性镇痛药却强于解热镇痛药。