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1、心身医学简论心身医学简论 同济大学医学院 赵旭东*1一.概述什么是心身医学？心身医学（psychosomatic medicine）是一门以整体的人为对象的交叉边缘学科，研究在人类疾病的产生、发展和治疗过程中，躯体与心理、社会因素之间的互动关系。*2对心身医学的外延有广义与狭义的理解：对心身医学的外延有广义与狭义的理解：1心身医学是一种基本的医学态度和思维方法，要求在诊断、治疗疾病，促进健康的过程中综合考虑心理和社会因素。2心身医学是一个独特的研究方向，综合使用生物学、心理学和社会科学方法，探讨精神及社会性的过程对于躯体疾病的产生、维持、转归及治疗的意义。*33 3心身医学是一个日益扩张的医疗
2、服务领域心身医学是一个日益扩张的医疗服务领域主要用心理治疗等非物质性方法以及精神药物，向患者提供预防、治疗、康复服务。疾病谱宽泛，包括纯粹心因性障碍、心身性障碍，以及危重症和慢性疾病等躯体疾病导致的身心性障碍。*4过去曾根据直线式因果思维对于病因和发病机制的理解，把躯体疾病与精神科障碍共患的问题再分为狭义的“心身性障碍”和“身心性障碍”（somatopsychic disorders）。前者指主要由心理性因素所致的躯体障碍，后者指由躯体疾病所致的心理障碍（器质性精神障碍）。现在，这一类临床问题被统称为广义的心身性障碍（psychosomatic disorders），或“影响躯体情况的心理因素
3、”（psychological factors affecting medical condition）。*5本文综合以上几种看法，重点介绍临床心身医学的概况。*6二.理论及临床背景：早在“生物心理社会”医学模式于1977年正式提出来之前，在东西方不同医学体系中都有人强调整体健康观。但系统地研究心身关系还只是在近现代学科分化和融和过程中才得以实现。*7与心身医学关系最密切的学科是：1临床心理学（Clinical Psychology）：研究人的异常的、适应不良的或变态的行为的心理学领域。*82心理治疗医学（psychotherapeutic medicine）：研究医学领域内以助人为目的的专业
4、性交流行为对疾病过程的干预作用。本是临床心理学的一部分，但近来德语国家将其提升为医学分支加以发展，并且常与心身医学合并为一个综合专业。这种做法的原因是，精神分析对于催生现代心理治疗，继而带动心身医学的发展功不可没，在其体系里难以分清二者。*93.精神病学（psychiatry）：研究精神疾病的病因、发病机理、表现、诊断、治疗、预防和康复的医学领域。其中，会诊-联络精神病学（consultation-liaison psychiatry）与心身医学有很大重叠，是精神病学中与其它临床医学领域联系最紧密的分支。其任务是处理临床各科病人出现的精神科问题，但不是单一地用生物医学方法对待精神障碍，而是重在
5、处理临床各科中与心理、行为相关的交界性问题，处理躯体疾病与精神障碍的“共患”（comorbidity）问题。*10三卫生经济学意义在世界各国都重视费用控制的年代，心身医学显示出重大的经济价值，因为躯体疾病合并有精神障碍时，病人过度使用医疗保健服务的情况明显加重。研究发现，“医疗资源的高度使用者（high utilizers）”一半有精神科问题。其中最为常见的是：重型抑郁或心境恶劣障碍（40%）；焦虑障碍（21.8%）；躯体化障碍（20%）；惊恐障碍（12%）；酒精或其它物质依赖（5%）。*11无处不在的心身医学问题此类患者多数情况下是在非精神科门诊或病房诊治。与其他人相比，收住在非精神科科室的
6、抑郁症患者消耗医疗资源多2倍，费用多1倍，曾被送往急诊科的次数高出7倍。有惊恐发作症状的患者，在急诊科看病的次数是其他人的10倍；他们当中有70%的人在得到正确的诊断之前，已经看过10个以上的医生。伴有焦虑症状的哮喘患者，短期住院的次数比无焦虑者高3倍。酒滥用或依赖者的总体医疗费用比其他人高2倍，但1/4 1/2 的患者在收治在急诊内科或外科时未被识别。*12 无处不在的心身医学问题躯体疾病与精神障碍共患的情况是非常普遍的。慢性躯体疾病患者中精神障碍患病率为25%，而在无慢性疾病者中为17.5%；慢性躯体疾病患者中精神障碍的终身患病率为42%（最常见的是物质依赖、心境障碍、焦虑障碍）；*13无
7、处不在的心身医学问题在进行短期内科或外科治疗的住院病人中，与躯体疾病共患的精神障碍发生率更高，30-60%有明显的心理-社会问题或异常。住院躯体疾病患者合并某种特殊的精神障碍的机会大大高于普通人群：谵妄高出15-30%；抑郁高出2-3倍；惊恐发作高出10-20倍；物质依赖高出3-5倍。*14心理行为问题使费用增加的主要原因是：临床信息复杂化，提高了诊断的难度，导致多余的检查；治疗复杂化，常在实施躯体治疗方案时出现非预期的治疗后果，或由于合用精神药物而有副作用；容易出现医患间交流、沟通困难，影响治疗关系和依从性。这些因素直接导致日均费用增加、住院时间延长。*15所以，非精神科的临床领域实际上是一
8、个筛查、处理精神科问题，缓解患者心理痛苦的重要场所。*16四临床心身医学的多维诊断和解释整体论的医学观，要求临床医师具有一种在所观察到的现象间建立普遍联系，并对这些联系赋以意义的能力。例如，观察、诊断和治疗疾病时，常需考虑的关系包括：心-身，过去-现在，将来-现在，个体-环境，社会人文-心理行为-自然科学，等等。*17分层来看，我们需要由宏观到微观的不同观察视野：*181社会文化背景：社会文化背景因素对某些疾病有重要的影响。如汽车文化与交通事故的增多，割礼与阴茎癌的低患病率，酒文化与肝硬化，快速富裕后人们的饮食行为与心血管疾病，等等，都存在较直接的因果联系。所以，应该注意社会经济地位、性别及家
9、庭角色、习俗（饮食、娱乐、工作方式）、政策、法律、传媒等因素对患者当前临床情况的影响。*192人际系统：社会文化大背景的影响，常常要通过个体所在的密切交流网络才能实现。人是在不断地与别人互相影响的过程中成长的，既要影响别人，又要受别人的影响。一个人能从中获取情感支持或资源的“社会支持系统”（social support system）尤其重要，它通常包括家庭、社区、工作单位、亲属网络，朋友伙伴圈子，以及各种社会群众组织。许多对于疾病过程有影响的积极或消极因素皆是起源于此，如应激性处境或事件。*203个体心理特征、体验与行为：心理包括心理过程和个性两大方面。心理过程又主要包括认知、情感和意志行为
10、三方面活动；个性则主要指一个人稳定的、区别于其他人的心理特征，如性格、气质、兴趣、能力等。*21临床上应该关注的心理焦点有：1）人格特点；2）应激性处境、事件；3）应对方式及心理防卫机制；4）社会支持资源的利用；5）情绪状态；6）认知特点。*22以上心理因素与生物学、社会学因素互动，左右着整体的健康状况。它们共同构成文化-心态环境、素质基础及准备状态，形成具有一定规律性和特异性的方式，影响个体对外界和躯体中发生的变化进行认知、评价、反应、缓冲和储存，并通过神经内分泌免疫中介机制产生躯体后果。*234躯体情况：通常意义的，属于各科范围的生物医学检查、诊断必不可少，而且这是临床各科医生工作的重要目
11、标。*24美国的疾病诊断统计手册第四版（DSM-IV）从精神科角度推荐使用多轴诊断系统，将上述不同层面得到的发现归纳、体现在诊断常规之中。这些轴分别是：*251轴I:包括所有精神障碍(除了轴II中所列的障碍之外)以及其它可能成为临床注意焦点的情况。2轴II：包括人格障碍和精神发育迟滞，以及习惯性使用一种特定的防卫机制。*263轴III：指在精神障碍之外还同时存在的任何一种躯体障碍或一般医学情况。被确认的躯体情况可以是精神障碍的病因（如肝脏衰竭导致谵妄），可以二者互动、交互影响（如胃炎继发于酒依赖），还作为后果（如与痴呆和艾滋病相关的肺炎），也可以没有关系。如果一种躯体情况在病因上与精神障碍相关
12、，那么精神障碍列为轴I，而躯体情况既要列入轴I又要列入轴III。*274轴IV：包括那些对精神障碍的发展和恶化有显著影响的心理社会及环境问题。一种事件或处境是否被评估为应激原，以临床医师对于应激状态的判断为基准。如果另外的具有与患者相似的社会文化价值和境况的普通人可能体验为应激，就可以列入该轴。*28 5轴V：“总体功能评估”。临床医师判断患者在一个特定时间段中的总体功能水平（如评估当时的水平或过去1年中至少数月的最高功能水平）。包括3大功能领域：社会功能、职业功能和心理功能。“总体功能评估量表”是一个百分制的量表，100分为最高分，代表三个领域内均达最高水平。*29五治疗策略：心身医学是新型
13、的“桥梁学科”，着力纠正、弥补单纯生物医学中由于专科分化而形成的“见病不见人”弊端。现今医学领域存在的诸多非人性化痼疾，与科技高度发达几乎同步出现，令医学界困惑，更使患者不能理解，影响医患合作。其中原因就包括了各专科各自为阵，将病人当作可以无限分解的物质构造来处理。与此相反，心身医学以多维诊断为基础，强调对所有患者的治疗都必然是心理、生理兼顾的综合性治疗。*301。躯体治疗：在处理躯体疾病的同时，对有指征的患者应该合理使用精神科药物。要注意的是，由于躯体方面的合并问题，精神药物容易引起不良反应。临床上常看到，其它科医师不熟悉精神药物，不易保证足量、足疗程，有时又会使用过量或形成药物依赖。所以，
14、心身医学科或精神科会诊医师应就医嘱与主管医师协商、交流，并动态观察、指导使用的情况。尽量使用毒副作用小、耐受性好而又不易形成依赖的药物。作为对症处理措施时剂量一般偏小，使用时间较短。*31近几十年来，精神药物的研发十分迅猛，非精神科医生有必要大幅度更新知识，减少对精神药物的偏见与顾虑，比以往更加放心地对自己的病人使用此类药物。较常使用的精神科药物主要有以下三大类：*32（1）抗精神病药：除了使用传统药物如氟哌啶醇、奋乃静、氯丙嗪等，有较多新型的抗精神病药物可供选择，如氯氮平、利培酮、奥氮平，相当安全。对躯体疾病患者已很少使用副作用多的氯丙嗪*33（2）抗焦虑药：苯二氮杂卓（安定）类有较多品种。
15、对担心成瘾副作用的病人已经可以选用其它类型的药物。非精神科医生常将此类药物当作单纯的改善睡眠药物，使之成为最大的滥用类别之一。其实此类药物的功能首先是调节情绪，常常需要在白天服用。*34（3）抗抑郁剂：因抑郁障碍的高发生率，此类药物已经成为非精神科领域另一类最常用的精神药物。丙咪嗪、多虑平、阿密替林、马普替林等三环、四环类抗抑郁剂有确切效果，但因副作用多而越来越多地被氟西汀、帕罗西汀、米氮平等新型药物取代。*35（4）抗躁狂剂或心境稳定剂有时需要对有躁狂发作的情感障碍患者使用抗躁狂剂，或称心境稳定剂。卡马西平、丙戊酸钠、碳酸锂最为常用。在有条件的地方，以上药物的使用最好是在与精神科医生合作基础
16、上实施。*362心理治疗心理治疗（psychotherapy）是一种以助人为目的的专业性人际互动（interaction）过程。治疗师通过言语和非言语的方式影响患者或其他求助者，引起心理、行为和躯体功能的积极变化，达到治疗疾病、促进康复的目的。*37治疗师的言语、表情、举止行为及特意安排的情境，可以使病人或来自普通人群的“咨询顾客”（client）在认知、情感、意志行为等方面发生变化，以帮助他们解决学习、工作、生活、健康等方面的问题，从而能更好地适应内外环境的变化，保持心理和生理的健康。心理治疗能够对躯体内的过程产生影响，因为心理功能与生理功能是人的生命过程中对立统一的两个方面。*38心理治疗
17、种类1）基本心理治疗技术：主要指建立良好医患关系的技术，包括非言语沟通技术，解释、支持技术。2）专门性治疗：主要的流派为行为治疗、精神分析治疗、人本主义（或咨客中心治疗）、系统治疗，催眠治疗等。多数治疗为面对面的个别治疗。有的治疗同时针对一个以上的对象，以夫妻治疗、家庭治疗、集体治疗的形式进行。*39对非精神科医生而言，医患关系技术最为重要！医师在访谈、交流沟通中体现的专业素养和技能能使所有专业科室的患者受益。日常工作过程中的各种互动，包括医务人员之间、医生与患者及其家属之间的交互影响，能够发挥非特异性的心理治疗效果，促进人际关系与环境的改善，有利于调整紊乱的心身关系。以往仅仅把医患关系问题当
18、作是“态度”问题。现在应该强调，关系问题是体现专业技能水平高低的学术技术问题，而不仅仅是道德伦理的问题。*40解释、支持性心理治疗日常工作中常需要针对某些与当前临床问题有关的情绪、认知、行为和关系性缺陷与紊乱，有意地进行解说、劝导、安慰、鼓励、承诺，使许多患者增强信心，改变对医疗环境、程序、措施、后果的错误认知或不良情绪反应，增加对医务人员的信任和依从性。*41特殊心理治疗需要由接受过专门培训的人员实施。我国已经有一批具有较好受训经历的医师和心理学家在临床工作。但国家级的心理治疗师规范考试制度才刚刚启动，更加严格的培训执照制度尚待建立。*423。社会工作：针对患者与临床紧密相关的社会问题，主要
19、在以下方面提供力所能及的协助性、咨询性帮助：1）健康教育，促进患者和周围环境中其他人健康行为的养成和保持。2）改善患者的社会处境：向有关机构、人员提供负责任的信息报告，以利于康复。3）促进社会交往，扩大社交网络，增加对于社会支持系统的有效利用。*43结 语从诊断和治疗方面介绍心身医学的主要观点和工作模式。一方面强调，作为学术技术领域，心身医学有其独立的地位。另一方面，从其内容看，心身医学是为其它专业提供综合服务的一门学科。随着越来越多的医学同道理解、认同新医学模式，会有越来越多的人主动学习、运用这门新型学科的理论和技术，为各自专业范围内的患者服务。*44祝大家祝大家成为全面、人道的助人者！成为全面、人道的助人者！*45