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1、心律失常心律失常 解剖及机制尚健慧尚健慧目目 录录v心脏传导系统心脏传导系统解剖解剖概述概述v心律失常常见分类心律失常常见分类v常见心律失常心电图特点常见心律失常心电图特点vPSVTPSVT机制机制心传导系统解剖心传导系统解剖心肌细胞：心肌细胞：普通心肌细胞和特殊心肌细胞。普通心肌细胞和特殊心肌细胞。前者构成心房壁和心室壁的主要部分，主要前者构成心房壁和心室壁的主要部分，主要功能是收缩；后者具有自律性和传导性，主功能是收缩；后者具有自律性和传导性，主要功能是产生和传导兴奋，控制心的节律性要功能是产生和传导兴奋，控制心的节律性活动；活动；心传导系由特殊心肌细胞构成，包括窦房结心传导系由特殊心肌细
2、胞构成，包括窦房结、结间束、房室交界区、房室束、左右束支、结间束、房室交界区、房室束、左右束支和和Purkinje纤维网纤维网（一）窦房结（一）窦房结右心房与上腔静脉交右心房与上腔静脉交界处。界处。窦房结内的细胞主要窦房结内的细胞主要有起搏细胞（有起搏细胞（P）和过）和过度细胞（度细胞（T），还有），还有丰富的胶原纤维，形丰富的胶原纤维，形成网状结构；成网状结构；自律性高，自律性高，60100次分次分心脏的起搏点。心脏的起搏点。（二）结间束（二）结间束v前结间束：前结间束：窦房结窦房结头端头端发出左行，发出左行，至房间隔上缘分为两束，一束左行至房间隔上缘分为两束，一束左行分布于左房前壁，称上房
3、间束分布于左房前壁，称上房间束（Bachmann束），另一束下行经束），另一束下行经卵圆窝前方的房间隔，下降至卵圆窝前方的房间隔，下降至房室房室结的上缘结的上缘；v中结间束：中结间束：窦房结窦房结右上缘右上缘发出，发出，向右、向后绕上腔静脉后进入房间向右、向后绕上腔静脉后进入房间隔，经卵圆窝前缘，下降至隔，经卵圆窝前缘，下降至房室结房室结上缘上缘，即，即Wenchebach束；束；v后结间束：后结间束：窦房结窦房结下端下端发出，在发出，在界嵴内下行，然后转向下内，经下界嵴内下行，然后转向下内，经下腔静脉瓣，越冠状窦口上方至腔静脉瓣，越冠状窦口上方至房室房室结的后缘结的后缘；行程中发出纤维至右房
4、；行程中发出纤维至右房壁。壁。Thorel束。束。位于房室隔内，范围基本与位于房室隔内，范围基本与Koch三角三角一致。一致。（三）房室交界区：房室结区（三）房室交界区：房室结区由房室结、房室结的心房扩展部和房室由房室结、房室结的心房扩展部和房室束近侧部组成，各部之间无截然分界；束近侧部组成，各部之间无截然分界；房室延搁，使房室依次收房室延搁，使房室依次收缩缩，是最重要的次级起搏，是最重要的次级起搏点，许多复杂的心律失常点，许多复杂的心律失常在此区发生；在此区发生；房区、结区、束区房区、结区、束区房室结位于房室结位于Koch三角的尖端三角的尖端中心纤维体自律性较低，自律性较低，4040次分左右
5、，次分左右，为异位起搏点。为异位起搏点。传导慢，传导慢，0.2米米/秒，产生房室秒，产生房室延搁。延搁。Koch Koch 三角三角-最重要、最复杂的电生理解剖最重要、最复杂的电生理解剖冠状窦口前内缘冠状窦口前内缘、三尖瓣隔侧尖附着缘三尖瓣隔侧尖附着缘TodaroTodaro腱腱之间的三角区之间的三角区；其前部心内膜深面为房室结房室结，其尖对着膜性室间隔；（四）房室束及左、右束支：（四）房室束及左、右束支：房室束：房室束：His束，起自房室结前段，穿束，起自房室结前段，穿中心纤维体，行于室间隔肌部与中心纤中心纤维体，行于室间隔肌部与中心纤维体之间，向前下行于室间隔膜部的后维体之间，向前下行于室
6、间隔膜部的后下缘，陆续发出左右束支；下缘，陆续发出左右束支；右束支：发出分支较右束支：发出分支较晚，主干为圆索状且晚，主干为圆索状且较长，故易受局部病较长，故易受局部病灶影响发生阻滞；灶影响发生阻滞；于室间隔肌部上、中于室间隔肌部上、中1/3交界水平分为前、后、交界水平分为前、后、间隔组；间隔组；左束支左束支Purkinje纤维网纤维网由左右束支分支在心内膜下交织而成由左右束支分支在心内膜下交织而成心律失常的分类窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐被动性：逸搏与逸搏心律被动性：逸搏与逸搏心律早搏：单个出现，有房性，房室交界和室性早搏：单个出现，有房性，房室交
7、界和室性非阵发性与阵发性心动过速（连续非阵发性与阵发性心动过速（连续3 3个以上，有房性、房室交个以上，有房性、房室交界性和室性界性和室性)扑动与颤动（心房、心室）扑动与颤动（心房、心室）生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位）生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位）窦房阻滞窦房阻滞房内阻滞房内阻滞房室阻滞房室阻滞室内阻滞室内阻滞意外传导（超常传导、孔隙现象、维登斯基现象意外传导（超常传导、孔隙现象、维登斯基现象)捷径传导：预激综合征捷径传导：预激综合征心心 律律 失失 常常冲动起源异常冲动起源异常冲动传导异常冲动传导异常异位心律异位心律主动性主动性病理性传导障碍病理性传导障碍正常
8、心电图正常心电图 正常心电图正常窦性心律正常窦性心律什么是窦性P波？vP波：心房除极波。v正常由窦房结发出的激动称窦性P波；v由其他异常部位发出的激动称异位P波。窦性窦性P波波:I、II、aVF、V4-V6导联直立;aVR导联倒置;规律出现窦房结心律失常窦房结心律失常v窦性心动过速：心率窦性心动过速：心率100次次/分分v窦性心动过缓：心率窦性心动过缓：心率5次次/分分房性早搏房性早搏PECG特点：特点：1、提前出现的提前出现的P波波，形态与窦性，形态与窦性P波稍有差别波稍有差别2、P-R间期间期0.12S3、P波后的波后的QRS波多正常波多正常4、P后代偿间歇多不完全后代偿间歇多不完全房性早
9、搏房性早搏*房性早搏二联律*房性早搏三联律室性早搏室性早搏 P房性早搏房性早搏ECG特点特点1、提前出现提前出现的的QRS波群宽大畸形波群宽大畸形，QRS时限时限0.12s2、提前出现的、提前出现的QRS波群其前波群其前无相关无相关P波波3、大多有完全性代偿间歇、大多有完全性代偿间歇室性早搏二联律室性早搏二联律室性早搏三联律逸搏与逸搏心律v是一种次级起搏点的表现形式v是一种自我保护机制v理论上应属于生理性范畴，出现逸搏或逸搏心律时的病变部位在上一级起搏点受阻v自律性由高至低的部位：窦房结、房室结、心室、心房v房室结部位的逸搏频率为40-60次/分，超过60次/分则为加速性交界性自主心律，超过1
10、00次/分的交界性逸搏心率则为非阵发性交界性心动过速阵发性心动过速阵发性心动过速 （paroxysmal tachycardia）定义：是一种定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律阵发性、快速而规律的异位心律，是由，是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成三个或三个以上连续发生的期前收缩形成房性房性交界性交界性按起搏点部位按起搏点部位室性室性（希氏束分支以下）（希氏束分支以下）室上性室上性（希氏束以上）（希氏束以上）病因病因1 1、室上速：常见于无器质性；大多由折返机制引起、室上速：常见于无器质性；大多由折返机制引起2 2、室速：多见于器质性，最常见为冠心急性心梗、室速：多见于器质性，最常见
11、为冠心急性心梗心律失常的分类室上性室上性室性室性阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速PSVT心电图特点心电图特点 心率心率150150250250次次/分，分，心律规则心律规则 P P波为逆行性波为逆行性（、aVFaVF导联倒置）导联倒置）QRSQRS波形态及时限正常波形态及时限正常 起止突然起止突然，通常由一个期前收缩触发，通常由一个期前收缩触发 暂时性暂时性STST段压低和段压低和T T波倒置波倒置心电图特点心电图特点心室率一般为心室率一般为100-250100-250次次/分，心律可稍不规则分，心律可稍不规则三个或三个以上三个或三个以上连续而迅速出现的室早连续而迅速出现的室早QRSQ
12、RS波宽大畸形，时限波宽大畸形，时限0.12S0.12S，有继发有继发ST-TST-T改变，改变，T T与与R R方向相反方向相反多数情况下多数情况下P P波与波与QRSQRS波无关，形成波无关，形成房室分离房室分离常可见到常可见到心室夺获心室夺获或或室性融合波，是确诊室速最重要依据室性融合波，是确诊室速最重要依据室性心动过速室性心动过速连发的室早连发的室早=室速室速阵发性室速阵发性室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速房扑房扑心电图特点：1、规律的锯齿状扑动波，F波；2、心室率规则或不规则；3、QRS波群形态一般正常。房颤房颤心电图特点：1、P波消失，代之以颤动波，f波；2、RR间隔不规则；3、Q
13、RS波群形态一般正常。室扑室扑心电图特点：1、呈正弦波，波幅大而规则；2、无法分辨QRS-T波群。室颤室颤心电图特点：1、呈形态、振幅各异的不规则波动。2、QRS-T波群消失。房室传导阻滞房室传导阻滞 （atrioventricular block,AVB）按其阻滞程度分三度：按其阻滞程度分三度：度：窦性冲动自心房至心室的时间延长度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传）（全部下传）度：窦性冲动中有度：窦性冲动中有一部分不能传至心室一部分不能传至心室度：窦性冲动度：窦性冲动均不能下达均不能下达心室心室（完全性）（完全性）定义：定义：窦性冲动窦性冲动在房室传导过在房室传导过程中被程中被异常地
14、延迟或阻滞异常地延迟或阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征特征:P-R间期固定，间期固定，QRS波呈比例脱落，下传的波呈比例脱落，下传的QRS波群正常波群正常度房室传导阻滞度房室传导阻滞PSVT-机制概述v不应期：相对不应期、绝对不应期、有效不应期-所有电生理机制的前提及基础v绝对不应期：无论多大强度的刺激均不能使细胞再次兴奋；（AP 0、1、2、部分3相）v有效不应期（ERP）：在绝对不应期之后，刺激可能会引起某些细胞去极化，但不能形成可扩步的AP，这一时段的总和+绝对不应期称为有效不应期；v相对不应期：EPR之后，阈上刺激可能引起
15、细胞兴奋，并形成可扩步的AP。折折 返返v三要素：三要素：v激动传导的双径路激动传导的双径路v一条径路发生单向传导阻滞一条径路发生单向传导阻滞v另一条径路存在缓慢传导另一条径路存在缓慢传导慢径：传导慢，不应期短快径：传导快，不应期长激动是否可以激动是否可以传导，决定于传导，决定于后续通路是否后续通路是否处于不应期；处于不应期；激动是否可以激动是否可以传导，决定于传导，决定于后续通路是否后续通路是否处于不应期；处于不应期；前向传导阻滞激动由慢径前传室上速狭义室上速vAVNRT S-F：90%，慢径前传，快径逆传 F-S：快径前传，慢径逆传 S-S：慢径前传，慢径逆传 折返环：慢径、快径（慢径）；
16、小折返：局限于房室交界区；心房、心室不参与折返，为旁观者；电生理现象：递减传导、慢径、跳跃；发作时SF型：AV融合，AV不融时需鉴别，拖带等；vAVRT 左侧、右侧、间隔 折返环：旁道心室（心房）房室结心房（心室）旁道 电生理现象：无递减传导、偏心传导PSVT时AV关系A折返区（X）VA或V出现于心电图的先后顺序取决于XA及XV的传导先后；心电图上AV及VA关系取决于XA及XV的传导时间的差异；最终本质在于：XA传导或XV传导的路径差别，慢径传导/快径传导；故理论上：AV存在三种关系：A在V之前，AV融合，A在V之后；预激心房心房房室结前传旁道前传心室预激预激旁道旁道不应期短，无房室延搁，故通常比房室结前传通路优先激动心室成分；故预激波早于正常的综合波出现于心电图，且PR间期较正常PR间期短；故有预激时，综合波形态表现为旁道前传与房室结前传所激动心室成分的融合波融合波，心电图上表现为两者的融合融合向量向量。每次预激成分不同预激成分不同，可导致融合比例不同，最终可导致心电图上融合波形的不同。预激综合征v体表心电图特点PR间期0.12秒，PJ间期正常心室预激波QRS波增宽可有继发性ST-T改变可有阵发性室上性心动过速旁道旁道预激综合征预激综合征