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1、一例肠梗阻手术的麻醉一例肠梗阻手术的麻醉病例讨论病例讨论 陈美江陈美江一般资料一般资料 n患者老年男性，64岁，73kgn术前诊断：腹腔巨大间质瘤术后；不完全性肠梗阻；2型糖尿病n拟行手术：剖腹探查术n拟行手术时间：2011年8月9日nPS：患者4月6日术后出现呼吸衰竭，予以气管插管，气管切开，呼吸机辅助呼吸等治疗后呼吸功能逐渐好转出院。术前访视术前访视血常规：HGB93g/L；RBC3.39*1012，HCT30.8，余正常。n肝功能：Alb23.3g/L，余（-）。n肾功能大致正常。nCT：双侧胸腔少量积液，少量心包积液。n心电图：窦速，完全性右速支传导阻滞。n超声心动图：EF：66%；左
2、房大，二尖瓣及三尖瓣中度反流，少量心包积液，左室及右室舒张早期驰张功能降低。n胸片：右肺中叶纤维灶，右侧胸膜增厚。n查体：半卧位，全身中度水肿。可疑困难气道。听诊双下肺呼吸音低。问题问题此例病人可否进行手术？如何进行术前评估和术前准备？n麻醉前动脉血气分析：08:56血气（氧21%）：PH7.448，PO2 65.1mmHg，PCO2 39.6 mmHg，BE：3.2mmol/L，HCO3 27.2mmol/L,SPO293.2%.n术前准备：可视喉镜。光纤导管。变温毯。调节呼吸机参数。n血浆。n联系ICU。问题问题麻醉诱导的选择，诱导中可能遇到的问题？怎么处理?麻醉中的监测与管理？麻醉诱导麻
3、醉诱导快速诱导（按饱胃病人处理）：面罩给氧5L/min，咪达唑仑：2mg，芬太尼：0.2mg，依托咪酯：20mg，维库溴铵：8mg。充分去氮给氧，4分钟后由光纤导管引导下气管插管。听诊呼吸音对称后固定。n呼吸机设置：潮气量：580ml，呼吸频率：12次/分，吸/呼比：1：2，气道阻力20cmH2O。PEEP：8cmH2O。术中监测术中监测n患者已行中心静脉穿刺n动脉血压n体温nSPO2nEtCO2nECG.术中情况术中情况麻醉时间：09:2518:45 手术时间：09:5518:45n麻醉维持：七氟烷1.5%，二异丙酚，瑞芬太尼，维库溴铵。n术中用药：泮托拉唑40mg，地左辛5mg，贝科能2I
4、U，环磷腺苷40mg。n术中补液：晶体1650ml，代血浆1500ml，血浆1220ml，红细胞400ml。n术中失血600ml；尿量800ml。问题问题n术中补液存在什么问题？n对于长时间手术的病人如何进行呼吸道的管理？术中血气术中血气n12:12血气（氧35%）：PH7.505，PO2 94.1mmHg，PCO2 34.7 mmHg，BE：4.0mmol/L，HCO3 28.8mmol/L,SPO299%.n16:57血气（氧60%）：PH7.475，PO2 101mmHg，PCO2 32.7 mmHg，BE：0.6mmol/L，HCO3 25.3mmol/L,SPO298.8%.n呼吸衰
5、竭的原因？n此例病人出现I型呼衰的原因？n呼吸衰竭（呼吸衰竭（respiratory failure）n是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。临床表现为呼吸困难、发绀等。呼吸衰竭的病因呼吸衰竭的病因n气道阻塞性疾病n肺实质侵润性疾病n肺水肿性疾病n肺血管性疾病n胸壁与胸膜疾病n神经肌肉系统疾病呼吸衰竭的发病机制呼吸衰竭的发病机制一、肺泡通气不足 （一）限制性通气不足 （二）阻塞性通气不足二、弥散障碍三、肺泡通气与血流比例失调 是肺部疾病引起呼吸衰竭最常见的机制。四
6、、肺循环短路增加正常人与肺泡膜增厚时肺循环中血红蛋白正常人与肺泡膜增厚时肺循环中血红蛋白氧合的时间过程氧合的时间过程肺泡通气与血流比例失调模式图术后转归术后转归n术后转入ICU，生命征平稳，听诊双肺呼吸音粗，下肺闻及少量湿啰音。n血气（氧100%）：PH7.433，PO2 272mmHg，PCO2 36.1mmHg，BE：Ommol/L，HCO3 24.1mmol/L,SPO2100%.n8月11日床旁胸片：双肺纹理增多，心影增大。nICU多次尝试脱机，均未成功。n患者于8月17日及18日行两次床旁CRRT(continuous renal replacement therapy 连续肾脏替代治疗法)后，氧饱和度上升明显。n于8月19日脱机，21日转入普通病房继续治疗。问题问题nCRRT对呼吸衰竭的作用？n我们应该吸取什么经验与教训？谢谢！