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1、 十九、二十章 颅内压增高和脑疝 复习思考题：1）颅内压增高的定义及其正常值？定义：各种原因导致的颅内压持续地超过 20kPa（200mmH2O)时称颅内压增高，是颅脑损伤、颅内肿瘤、颅内感染、脑出血和脑积水等共有的征象，是神经外科临床常见的综合征。正常值：正常成年人颅内压为 0.72.0kPa（70-200mmH2O）。正常儿童颅内压为 0.51.0kPa（50-100mmH2O）。由于脑脊液介于颅腔壁和脑组织之间，所以脑脊液的静水压就代表颅内压力。2）引起颅内压增高的原因？颅内压是指颅腔内容物（脑组织、脑脊液和血液）对颅腔壁上所产生的压力。原因：1、颅腔内容物的体积增大：脑水肿、脑积水及颅
2、内血容量增多。2、颅内占位性病变：颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。3、先天性畸形 狭颅畸形、颅底凹陷症等 3）何为颅内压增高的“三主征”？1、头痛 多为跳痛、胀痛或撕裂样痛 2、呕吐 呈喷射状，迷走神经核团或其神经受到刺激 3、视神经乳头水肿：重要客观体征之一。4）请解释颅内压增高时的体积/压力反应（VPR）书本 P234 5）什么是脑疝？引起脑疝的主要原因是什么？概念：当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于 邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有 时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重 临床症状和体征，称为脑疝(herni
3、ation)。常见病因有：外伤所致各种颅内血肿，如硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿；颅内脓肿；颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿瘤；颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变；医源性因素。6）常见的脑疝有哪些？主要临床表现是什么？处理？脑疝分为以下常见的三类：小脑幕切迹疝又称颞叶疝。为颞叶的海马回，钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下；枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎骨内；大脑镰下疝又称扣带回疝。临床表现 1小脑幕切迹疝 颅内压增高的症状：剧烈头痛，频繁的喷射性呕吐。瞳孔改变：患侧瞳孔逐渐散大，如果脑疝进行性恶化，致双侧瞳孔散大 运动障碍：对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理
4、征阳性。严重时可出现去脑强直发作。意识改变：脑干内网状上行激动系统受累。生命体征紊乱：脑干受压，脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭，表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则、大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白。体温可高达 41以上或 体温不升。2枕骨大孔疝 由于脑脊液循环被堵塞，患者剧烈头痛。频繁呕吐，颈项强直，强迫头位。生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡。处理：作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除
5、脑肿瘤等。如难以确诊或虽确诊而病因无法去除，可选用下列姑息性手术 1侧脑室体外引流术 2脑脊液分流术 3减压术：小脑幕切迹疝时可采用颞肌下减压术；枕骨大孔疝时可采用枕肌下减压术（外减压术）。内减压术。（蓝本）1.颅内压增高的临床表现和治疗原则是什么？临床表现 1、头痛 多为跳痛、胀痛或撕裂样痛 2、呕吐 呈喷射状，迷走神经核团或其神经受 到刺激 3、视神经乳头水肿：重要客观体征之一。4、意识障碍及生命体征变化 5、其它症状与体征 头晕、外展神经麻痹小儿头颅增大等。治疗原则 1、一般处理：（1）住院观察治疗，密切注意病人意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温等 （2）重症病人应做颅内压监护 （3）饮
6、食、防治水电解质平衡失调（4）及时处理促使颅内压进一步增高的一些因素 2、病因治疗 颅内占位性病变、脑积水、急性脑疝的处理。3、降低颅内压治疗:适用于暂未查明原因或已查明但需非手术治疗的病例。，脱水剂的应用及原则 高渗性脱水剂 利尿剂 4、皮质激素 5、低温疗法 6、脑室穿刺脑脊液外引流 7、巴比妥治疗 降低脑代谢 8、过度换气 9、抗生素治疗 10、症状治疗 2.何为脑水肿？其分类与发病机制如何？脑水肿是过多的液体积聚于细胞外间隙或细胞内，使脑的体积增大。脑水肿可分为血管源性、细胞毒性脑水肿，多为混合型。液体积聚于细胞外间隙称为血管源性脑水肿；机制为脑损伤或者脑肿瘤等疾病使毛细血管的通透性增
7、加，导致水分在神经细胞和胶质细胞间隙潴留，使脑体积增加。液体积聚于细胞内的称为细胞中毒性脑水肿，机制为某些毒素直接作用于脑细胞而产生代谢功能障碍，钠泵活动受限使钠离子和水分潴留在神经细胞和胶质细胞内。颅脑损伤 复习思考题 1)颅底骨折的诊断和治疗原则？颅底骨骨折的诊断则主要靠临床症状与体征，如相应部位的出血、脑脊液漏及颅神经损伤等。.颅前窝骨折（fracture of anterior fossa)(1)鼻及眼部出血(2)脑脊液鼻漏 CSF otorrhea(3)筛板及视神经管骨折.颅中窝骨折（fracture of middle fossa)：(1)鼻或耳出血(2)脑脊液鼻或耳漏 (3)颅神
8、经损伤(4)颈内动脉海绵窦瘘-搏动性突眼。(5)颈内动脉管-致命鼻出血.颅后窝骨折(1)颞骨岩部后外侧：乳突部及皮内瘀血 Battle 证(2)枕骨基底部：肿胀及皮下淤血斑(3)枕骨大孔及岩尖后缘：第 9，10，11，12 对脑神经损伤(二)辅助检查：借助头颅 X 线摄片、断层摄片或 CT 扫描等检查，对判断颅底骨折均有所帮助。治疗：一般治疗、CSF 漏治疗及视神经减压。2)为什么脑脊液耳漏禁止堵塞？防止颅内继发感染 3)简述减速性损伤和加速性损伤的机理。关键词：静止，运动，惯性力 4)对冲性损伤最容易引起什么部位的脑损伤？为什么？额极，颞极及其底面，由于颅前窝和颅中窝的凹凸不平。5)Glas
9、gow 昏迷评分法 从睁眼、语言和运动三个方面分别订出具体评分标准。无反应1肢体过伸2无反应1肢体屈曲3唯有声叹2无反应1肢体回缩4含混不清3刺痛睁眼2定位动作5回答错误4呼唤睁眼3遵命动作6回答正确5正常睁眼4运动反应言语反应睁眼反应（蓝本）1.试述颅内血肿的手术指征 1、意识障碍逐渐加深 2、颅内压监测2.7kPa(270mmHg)并呈进行性升高 3、有局灶脑损害体征 4、CT 示血肿幕上 40ml，幕下 10ml,中线移位 cm 、非手术过程中病情恶化、颞叶血肿及硬膜外血肿应放宽指征。2.脑震荡的主要临床表现有哪些 1.短期意识障碍：不超过半小时。2.近事遗忘 亦称“逆行性健忘”（ret
10、rograde amnesia）。3.头痛头晕。4.恶心呕吐 约半数以上病人伤后有恶心或/和呕吐现象，一般持续 13 日，偶有持续数周者。5.植物神经症状、体检及辅助检查阴性 二十三章 颅内和椎管内血管性疾病 1.试述蛛网膜下腔出血（SAH）的临床表现，诊断及治疗原则。出血症状 发病前多有诱因；发病突然，有剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗；半数病人可出现精神症状，如烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。一过性意识障碍多见；20%出血后有抽搐发作。有的还可出现眩晕、项背痛或下肢疼痛。脑膜刺激征明显。颅内动脉瘤在首次破裂出血后，部分病人可能会再次或三次出血。病人死于再出血者约占 1/3。脑神经损
11、害 一侧动眼神经麻痹（6-20%），多见于后交通动脉瘤和大脑后动脉瘤。偏瘫：病变和出血累及运动区和传导束，失语。视力视野改变：发病 1 小时后可有玻璃体片状出血，引起视力障碍；视神经乳头水肿；视交叉、视束或视放射受累时产生双颖偏盲或同向偏盲。1%AVM 和 AN 有颅内杂音；低热。诊断：1.头部 CT：检查首选，准确率近 100%；了解 SAH 分布；脑（室）内出血、脑水肿。CTA 可显示 AVM、AN。2.头部 MRI:SAH 不首选，磁共振血管造影（）可为脑血管病变诊断的筛选手段。3.脑血管造影（DSA）：病变大小、部位、单发或多发，有无血管痉挛；动静脉畸形的供应动脉和引流静脉，以及侧支循
12、环情况。是诊断“金标准”。4.腰椎穿刺：蛛网膜下腔出血临床表现典型者诊断并不困难，不典型者可行腰穿脑脊液检查证实，但有风险。治疗：一般治疗：卧床休息、止血、止痛、镇静，保持大便通畅。当伴颅内压增高时，应用甘露醇溶液脱水治疗。病因治疗：颅内动脉瘤夹闭、脑动脉畸形切除等。2.什么是烟雾病？脑底异常血管网症又称烟雾病(moyamoya disease)，颈内动脉颅内起始端闭塞，脑底出现异常小血管团，造影上呈烟雾状得名 3.脑动脉瘤的临床表现、诊断和治疗。手术适应症。临床表现 1.出血症状 有或无诱因，突发剧烈头痛（”炸裂样头痛“）、呕吐、面色苍白、意识改变甚至昏迷。脑膜刺激征：颈项强直，Kernig
13、 征和 Brudzinski 征阳性。多数动脉瘤破口会被凝血封闭而停止出血，病情逐渐稳定。随着动脉瘤破口周围血块溶解，动脉瘤可能再次破溃出血。二次出血多发生在第一次出血后 2 周内。部分病人出血可经视神经鞘侵人玻璃体引起视力障碍。继发变化有脑血管痉挛，颅内血肿，脑积水。2.局灶症状 取决于动脉瘤的部位、大小及周围解剖结构。动眼神经麻痹常见于颈内动脉后交通动脉瘤；有时局灶症状出现在蛛网膜下腔出血之前，被视为动脉瘤出血的前兆症状，如轻微偏头痛、眼眶痛，继之出现动眼神经麻痹，此时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血。巨大动脉瘤形成局部占位，影响视路视力视野改变。脑血管痉挛脑梗死，病人可出现偏瘫，运动性或感
14、觉性失语 诊断：1.头部 CT 2、头部 MRI 和 MRA 3.脑血管造影 治疗：围手术治疗和手术治疗 手术适应征：4.缺血性脑卒中的临床表现、诊断和治疗。临床表现 按神经功能障碍轻重和症状持续时间分三种类型：短暂性脑缺血发作(transiant ischemc attack,TIA)，颈内动脉缺血表现为突然肢体运动和感觉障碍、失语，单眼短暂失明等。意识障碍少见。无明显梗死灶。椎动脉缺血表现为，眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳和吞咽困难等。可自行缓解，反复发作，不留后遗症；脑内无明显梗死灶。可逆性缺血性神经功能障碍(reversible ischemic neurological def
15、icit,RIND)，与 TIA 基本相同，但持续时间超过 24 小时。留有小梗死灶，大部分可逆；完全性卒中(complete stroke,)症状较前两者严重，不断恶化，常有意识障碍，明显梗死灶，神经障碍长期不能恢复。完全性卒中又可分为轻、中、重三型。诊断 1、脑血管造影显示不同部位狭窄、闭塞或扭曲。2、头颈部 MRA 显示颈动脉全程，HRMRI 对粥样斑块病理成分的分析更有助。3、颈动脉 B 超和经颅多普勒超声探测作为筛选。4、脑血流测定显示不对称性脑灌注，提示局部脑缺血病变。外科治疗 颈动脉内膜切除术(carotic endarterectomy)；颈内动脉颅内段狭窄超过 50%，狭窄位
16、于下颌角以下者。颈内动脉完全性闭塞 24 小时以内亦可考虑手术，闭塞超过 24-48小时，已发生脑软化者，不宜手术。颅内外动脉吻合术。对防止 TIA 效果好。可选用颞浅动脉-大脑中动脉吻合，枕动脉-小脑后下动脉吻合，枕动脉-大脑后动脉吻合。5.简述自发性蛛网膜下腔出血的临床分级？P280 6.颈内动脉海绵窦瘘的主要临床表现？颅内血管杂音；连续如机器轰鸣般的声音，心脏收缩时加重，常影响睡眠。可在额部和眶部听到杂音。压迫患侧颈总动脉，杂音减低或消失。突眼，结膜充血水肿；眼睑充血肿胀。如不及时治疗，一侧海绵窦瘩经海绵间静脉窦使对侧海绵窦扩张，引起双侧突眼。眼球搏动；因心脏搏动时血液经颈内动脉传至扩张
17、的眼静脉所致。在眼球侧方较其前方更易触知。以指压患侧颈总动脉，眼球搏动减弱或消失。10%-15%病人无突眼和眼球搏动。眼球运动障碍（第、脑神经麻痹）；患侧眼球运动障碍，甚至眼球固定。眼底征象 视乳头水肿。病史长者，视神经进行性萎缩，视力下降甚至失明。三叉神经第一支损伤引起额部眼部疼痛或感觉减退。自发性颈内动脉海绵窦瘘，以中年女性多见，妊娠及分娩常为诱因。所形成的瘘多为低流量的，临床表现较外伤性轻。1/3 的病人可自愈。(蓝本)1.自发性蛛网膜下腔出血的常见病因？颅内动脉瘤（AN)和动静脉畸形(AVM)破裂，约 70。高血压，动脉硬化引起动脉破裂。血液病，如白血病、血友病、恶性贫血。颅内肿瘤。血
18、管性过敏反应。其他：脑膜炎、抗凝治疗并发症、脑血管闭塞疾病、妊娠、脊髓病变等 2.简述颅内和椎管内血管畸形的五种类型。1、动静脉畸形 arteriovenous malformations,A VM 2、海绵状血管畸形 carvernous malformations 3、毛细血管扩张 telangiectases 4、静脉畸形 venous malformations 5、静脉曲张 varices 3.简述脑动静脉畸形的临床表现。1.出血 为常见或首发症状，畸形血管破裂致脑内、蛛网膜下腔（占 9%）、脑室内出血，意识障碍、头痛、呕吐等症状。AVM 越小，越易出血，单支动脉供血、位置深及后颅窝
19、 AVM易出血。AVM 多见 20-40岁的年轻人。1/3 致 SAH，占 SAH9%。再出血率及死亡率低于动脉瘤，未破裂的 AVM，每年出血率为 2%左右。由于出血源多为病理循环的静脉，另外，出血较少发生在基底池，血管痉挛少见。2.抽搐 成人 21-67%为首发症状或见于出血后，多见于额颞部 AVM,发作可为局限性或全身性，前者有定位意义,额部 AVM 多发生抽搐大发作，顶部以限局性发作为主。与脑缺血、周围胶质增生、含铁血黄素刺激大脑皮层有关。早期抽搐可服药控制发作，但最终药物治疗无效，抽搐很难控制。由于长期顽固性癫响发作，脑组织缺氧不断加重，可致病人智力减退 3.神经功能缺损 未破裂 AV
20、M4-12%有进行性神经功能缺损，出血可致急性缺损。幕上病变有精神异常、偏瘫、失语，幕下有眩晕、复视、眼震、共济失调。与脑盗血引起的脑缺血和AVM 出血形成血肿压迫有关。个别病人可有头颅杂音或三叉神经痛。4.头痛 一半以上有头痛史，单侧或双侧，间断性或持续性。与供血动脉、引流静脉或窦的扩张，AVM 出血，脑积水和颅内压增高有关。5.儿童大脑大静脉（vein of Galen）畸形也称大脑大静脉瘤（aneurysm of vein of galen），可致心衰和脑积水。三十二章 心脏疾病 1.二尖瓣狭窄的病理生理 二尖瓣瓣口狭窄（1.5cm2）血流障碍 左房压升高 左房扩大 肺 V、肺毛细血管扩
21、张 肺部慢性梗阻性淤血：1、肺泡换气功能下降、肺毛细血管压力升高 急性肺水肿 2、肺小动脉痉挛 肺 A 升高 右心衰 2.二尖瓣狭窄的手术治疗 1）闭式二尖瓣交界分离术，经皮球囊扩张术。2）直视手术：二尖瓣成形或人工瓣膜替换。3.风湿性二尖瓣狭窄的手术适应征 无症状或者心功能属于级者不主张手术，级以上者均应手术治疗。经皮球囊导管二尖瓣交界扩张分离术及剖胸闭式二尖瓣交界分离术，适于隔膜型二尖瓣狭窄。体外循环直视下行切开分离或换瓣术，适于狭窄伴关闭不全或明显的主动脉瓣病变，有房颤、漏洞型狭窄、瓣叶病变严重，有钙化或左房内血栓，或术后再狭窄者。人工瓣膜置换术，适合于瓣膜及瓣下结构病变严重，已有重度纤维化、挛缩、钙化者。三十三章 胸主动脉瘤 1.胸主动脉瘤的病因及相应部位 动脉硬化，多见于降主动脉 主动脉囊性中层坏死，多见于升主动脉 创伤性动脉瘤，常发生于主动脉弓和降主动脉近段之间 细菌性感染，主动脉中层受损，大多呈囊性 梅毒，多见于升主动脉和主动脉弓。2.简述胸主动脉瘤破裂时的临床表现 可出现急性胸痛，休克，血胸，心包填塞等症状，并很快死亡。二十八章 脓胸 1.致病菌进入胸膜腔的途径有哪些？2.简述急性脓胸的治疗原则。