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1、医院风险管理制度三篇【篇1】医院风险管理制度静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞（PE），是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病，是围手术期和院内非预期死亡的重要原因。来自北美及欧洲国家流行病学调查，静脉血栓栓塞症年发病率为（104183）/10万，肺栓塞的年病死率约为20。南通大学附属医院自2013年开始运用明确-衡量-可接受-相关性-时效性（SMART）原则在院内推行静脉血栓栓塞症防治工作，探索院内静脉血栓栓塞症防治的标准化管理模式。SMART原则是由PeterDrucker提出的目标
2、管理概念，是一种通过组织管理者共同参与制定和实现目标的方式。医院医务管理以项目为导向，在静脉血栓栓塞症防治项目推进过程中利用SMART原则制定项目步骤，评估项目开展效率。1静脉血栓栓塞症防治工作的实践1.1明确（specific，S）2013年度医院对院内医疗质量安全事件上报系统中的数据进行了整理、分析，就4例患者院内因静脉血栓栓塞症导致死亡的医疗质量安全事件进行了回顾性分析，组织院内医疗质量与安全委员会会议进行根本原因分析，通过医疗质量与安全委员会合议决定在院内推行静脉血栓栓塞症防治工作。1.2衡量（measurable，M）通过医疗质量与安全委员会的多次论证，医院将静脉血栓栓塞症的标准化防
3、治工作作为年度重点项目推进，从宣教普及率、制度化保障、静脉血栓栓塞症防治策略制定等3个方向初步推进静脉血栓栓塞症防治工作，在1年的时间内搭建院内静脉血栓栓塞症防治体系。1.3可接受（attainable，A）考虑到临床一线医务人员对静脉血栓栓塞症防治工作的可接受性，医务部多次组织了医疗质量与安全委员会会议，征求各临床专业意见，本着方便、快捷、有效的原则，制定了以病历系统为平台，载入式的静脉血栓栓塞症评估、预防策略，将院内VTE高危患者评估及预防措施表嵌入电子病历系统，便于临床操作实践。1.4相关性（relevant，R）院内静脉血栓栓塞症标准化的防治是由医患双方之间的密切配合达到的，主要表现在
4、：（1）以医务人员为主导对入院患者进行静脉血栓栓塞症评估。（2）以患者依从性为导向的静脉血栓栓塞症风险告知。医患之间的协同旨在确保患者安全，提高医疗质量。1.5时效性（time-based，T）2013年开始医院启动了静脉血栓栓塞症的防治工作，2013年12月前完成了全院范围内的静脉血栓栓塞症防治知识普及，从宣教普及率、制度化保障、静脉血栓栓塞症防治策略制定等3个方面搭建院内静脉血栓栓塞症标准化防治工作体系。至2015年12月31日，住院患者静脉血栓栓塞症防治率已经达到全覆盖。2标准化管理的形成2.1信息化系统的评估和监测医院在电子病历系统中嵌入静脉血栓栓塞症风险评估表，临床医务人员对入院患者
5、评估结束后，电子病历系统根据评分划分高危、中危、低危三种评估分类，按照分类自动提示干预措施，便于医嘱制定。考虑到学科壁垒，每个学科专业对静脉血栓栓塞症的诊断能力不一，医院将静脉血栓栓塞症列入医疗质量安全事件监测指标，每个科室发现高危病例或疑似病例能够及时通过院内嵌入式的医疗质量安全事件上报系统进行报告，医务部会立即收到报告。2.2成立多学科诊疗小组（multipledisciplinaryteam，MDT）医院针对静脉血栓栓塞症防治专门成立了多学科诊疗小组，静脉血栓栓塞症MDT隶属于医院医疗质量与安全委员会，医务部在院内医疗质量安全事件上报系统中收到科室报告后立即启动MDT活动，对疑似病例或确
6、诊病例进行多学科诊疗。2.3纳入临床路径管理临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化的治疗模式与治疗程序。院内静脉血栓栓塞症防治工作的目标是降低患者在院静脉血栓栓塞症的发生率，所以医院将静脉血栓栓塞症诊疗纳入临床路径的分支路径，通过MDT确诊为静脉血栓栓塞症的病例，其诊疗过程按照临床路径进行管理。2.4新技术新项目的申报医院将静脉血栓栓塞症防治列入院内新技术、新项目申报的重点规划内容，鼓励临床、管理、医技等申报静脉血栓栓塞症预防、治疗、管理流程再造等相关的新技术、新项目。2.5以品牌建设为目标的团队建设静脉血栓栓塞症防治工作启动以来，医院打造了一支由妇产科引领的静脉血栓栓塞症防治学术团队，一支由
7、医务部领衔的静脉血栓栓塞症防治管理团队，定期组织文献报告、经验交流，形成了以学促管、以管带学的以静脉血栓栓塞症防治为主题的学习型组织，通过申报课题，发表学术论文，学习他院经验等方式提升医院品牌建设。3成效3.1标准化干预模板的形成医院近年来致力于应用SMART原则开展、实施、管控院内静脉血栓栓塞症防治工作（见图1）。通过该项目的院内实施，总结形成静脉血栓栓塞症院内标准化管理流程图（见图2）。3.2确保患者安全我院妇产科率先针对VTE产妇建立了MDT，将标准化的干预措施渗透至入院评估、系统监测、积极治疗等方面，成功举办4期妇产科VTE高峰论坛，形成学、防、治多维一体的妇产科团队，至今已成功抢救多
8、例肺栓塞患者。我院医务部收集2011年1月至2023年12月间院内静脉血栓栓塞症患者病例546例，以2014年1月1日为静脉血栓栓塞症院内标准化管理的实施节点，分为实施前和实施后2组，实施前共有151例患者，实施后共有395例患者。干预前的151例患者中，有78例在院发生静脉血栓栓塞症，发生率为51.7%，实施后的395例患者中，有13例在院发生静脉血栓栓塞症，发生率为3.3%，为了控制患者人口学特征对静脉血栓栓塞症发生情况的影响，准确的分析出新系统的实施对患者发生静脉血栓栓塞症的控制效果，采用logistics回归分析，以是否发生静脉血栓栓塞症为因变量，以新系统的实施为自变量，以年龄、性别、
9、婚姻状况和职业为控制变量，进行多元回归分析。通过控制患者人口学特征对静脉血栓栓塞症发生情况的影响，对实施前情况和实施后情况进行了比较发现：静脉血栓栓塞症防治工作实施后的患者静脉栓塞发生率低于实施前的患者（P30kg/m2）、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；（2）外科因素：手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等；（3）内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、静脉曲张、炎性肠病等；（4）治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、足部静脉输液等。2.VTE风险评估建议在每例患者入院时进行
10、VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。对手术患者建议采用Caprini评分量表（表1），对非手术患者建议采用Padua评分量表（表2）。表1：Caprini评分量表说明：1、风险级别：低危0-1分；中危：2分；高危：3-4分；极高危：5分。2、评估时机：患者入院2h内，如遇急诊手术等特殊情况，术后完成，如遇抢救可延长至6h内完成。低危患者每周评估一次，中危患者每周至少两次，高危及以上患者每日评估一次。3、有以下情况需随时评估：手术、分娩、病情变化等；出院时评估。表2：Padua评分量表（二）出血风险评估1.患者因素：年龄75岁；凝血功能障碍；血小板180mmHg或DBP110mmH
11、g）；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。3.合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。4.侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。（三）医院内VTE预防路径1.VTE预防之前的全面评估和风险控制（1）在进行VTE预防前，对患者进行全面评估。（2）控制患者的基础疾病。（3）明确患者合并用药情况。（4）关注需要接受侵入性操作的患者。2.VTE预防的知情同意：图1：某医院VTE预防知情同意书（四）医院内VTE预防的具体措施1.基本预防：对患者加强健康教育，制动时尽早开始下肢
12、主动或被动活动；尽早下床活动；避免脱水；保证有效循环血量；有创操作动作轻柔精细，尽量微创。2.药物预防：对出血风险低的VTE高危患者，可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能状况选择药物，包括低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、普通肝素、华法林和新型口服抗凝药。3.机械预防：对活动性出血或有大出血风险、以及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予机械预防，包括间歇性充气加压装置（IPC）、抗栓弹力袜（AES）和足底静脉泵（VFP）等。4.腔静脉滤器：对髂股静脉、下腔静脉存在血栓，且发生PTE风险较高的患者，如果面临急诊手术，可考虑置入可回收腔静脉滤器。5.特殊问题：6.需要根据不同的VT
13、E风险程度和患者具体情况确定相应的预防疗程：一般患者推荐药物预防710d。对于血栓风险极高的患者，如骨科大手术或活动期恶性肿瘤，可延长预防至2835d。（五）医院内VTE预防结果评估及相关不良事件的处理1.出血并发症的早期识别与处理：疗程上需要关注出血事件是发生。出现下列一种或以上情况为大出血事件：血红蛋白下降至少20g/L；为纠正失血需要输血至少2U（红细胞悬液或全血）；腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底出血；导致严重或致命疗程后果（如脏器衰竭、休克或死亡）；需内科抢救或外科止血。有关出血并发症的处理：明确出血原因与部位以及患者的出凝血状态；延迟抗凝药物的给药时间或中止药物治疗；选用相应的拮
14、抗药物；选用一般止血药物；输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或进行血浆置换；局部加压包扎或外科干预等。2.其他不良事件的处理：3.评估VTE事件及处理：在患者住院的全过程中，需动态评估VTE发生的可能性，争取早预警、早识别、早发现、早报告、早诊断。一旦发生VTE事件，应尽快请专科会诊，尽早进行危险分层并给予规范治疗，进行个体化和精细化管理。三、医院内VTE的临床识别与处理原则（一）急性DVT的处理原则对DVT临床低度可疑的患者，应进行血浆D-二聚体检查。如为阴性，可动态观察；如为阳性，应进一步进行下肢静脉加压超声检查。如果超声检查为阳性，则DVT诊断成立，应尽快给予相应处理。对于DVT临床高度可疑的
15、患者，可直接进行下肢静脉加压超声检查。（二）急性PTE的处理原则1.急性高危PTE的处理原则：疑诊高危PTE（伴有休克或低血压）的患者，应尽快：（1）开放静脉通路；（2）制动；（3）准备心肺复苏；（4）请相关科室会诊，进入PTE规范诊治程序。对临床情况高度不稳定的患者，最有效的初始检查是床旁超声心动图。患者在支持治疗后一旦病情稳定，应尽快行CT肺动脉造影（CTPA）或肺通气/灌注（V/Q）显像进行确诊。对于临床情况不稳定且疑诊急性冠脉综合征（ACS）的患者，可直接收入导管室。在排除ACS后，进行肺动脉造影确诊PTE，可考虑同时经皮导管或局部溶栓治疗。2.急性非高危PTE的处理原则：对于血流动力
16、学稳定的非高危（不伴低血压和休克）的患者，首选血浆D-二聚体检查联合临床可能性评估。多排螺旋CT肺动脉造影是PTE临床高度可能性患者的一线检查方法。当CTPA发现肺动脉段及其以上水平栓子时，即可确诊PTE。对于疑诊PTE的患者，只要下肢静脉加压超声检查发现近端DVT，即可开始抗凝治疗。对于低危PTE患者，可给予抗凝治疗并尽早出院。四、VTE预防的质量控制管理建议具体考核指标包括：（1）针对住院患者，实施VTE评估的比例；（2）针对住院患者，实施有效风险评估的比率；（3）针对VTE高危患者，实施VTE预防措施的比率；（4）住院患者症状性VTE（DVT和PTE）的发生率、致死性PTE发生率等。【要
17、点提示】1.住院患者，特别是围手术期患者具有很高的静脉血栓栓塞症（VTE）发生率，VTE是住院患者，特别是围手术期患者非预期死亡的重要原因，值得关注。2.建议对医院内所有住院患者进行VTE风险评估和出血风险评估。3.对于VTE高危患者，如果没有出血风险，应考虑给予药物预防。如果出血风险较高，可给予物理预防。一旦出血风险降低或消失，应尽快启动药物预防。4.需要根据不同的VTE风险程度和患者具体情况确定相应的预防方案和疗程。5.进行药物预防或物理预防时，应注意相关适应证和禁忌证。6.需要对全体医务人员和VTE高风险患者（家属）进行VTE预防知识的宣教。7.各医院需建立VTE风险评估和预防体系，并纳入医疗质量控制。