妇产科感染管理制度制度规范.doc

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1、 妇产科感染管理制度目录一、医院感染管理制度.一）、治疗室医院感染管理制度2二）、换药室医院感染管理制度2三）、产房医院感染管理制度.3四）、人流室的医院感染管理制度4五）新生儿沐浴室医院感染管理制度.4二、消毒隔离制度.6三、医院感染管理培训制度.8四、医务人员手卫生制度.9五、医院感染监测制度.11六、医院感染病例报告制度12七、医院感染暴发报告及处理制度与流程.13八、多重耐药菌医院管理制度.16九、环境卫生学监测制度.18十 、一次性使用无菌医疗用品管理制度.21十一、医院消毒药械管理制度.23十二、妇产科医务人员职业卫生安全防护制度.24十三、医务人员职业暴露报告处理流程.十四、一、

2、医院感染管理制度一）、治疗室医院感染管理制度1、 工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。2、 布局分区明确标志清楚，分区管理。3、 无菌柜定期清洁、消毒，物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。4、 设有合适的洗手及干手设施，操作前后应洗手或手消毒。5、 无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌医疗物品不得重复使用。6、 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体注明时间，超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用，最好采用小包装。7、 碘酒、酒精，安尔碘应密闭保存，开启时注明开启日期，有效期3天。8、 治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。进入病室

3、的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。9、 医疗废物的管理，参照医疗废物管理制度执行。10、 执行每日地面湿式清扫,紫外线照射消毒一次。二）、换药室医院感染管理制度1、区域划分合理，内设清洁区和污染区，各区域标识清楚。2、设有非手触式流动水洗手设施，使用一次性液体皂，干手设施符合手卫生规范要求。3、医护人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌操作规程。换药前应洗手戴口罩。4、无菌物品柜每日清洁，无菌物品按灭菌日期和类别依次放入柜内，摆放有序，每日检查灭菌物品的有效期，过期物品不得使用，应重新灭菌（一次性使用的无菌物品除外）。5、一次性物品去除中包装分类摆放，不能有过期及包装袋有破损的物品。6、灭菌物

4、品必须做到一人一用一灭菌。7、换药车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病房的换药车应配有快速手消毒剂，用后推回换药室应进行清洁与消毒。8、无菌干燥使用的镊子罐4小时更换一次，镊子罐上要标明启封时间，使用中如有污染应及时更换。使用中的碘酒应密封保存、容器24小时更换1次；使用中的安尔碘开瓶后应注明开启时间，使用期限3天；500ml酒精、碘酒、碘伏开启使用期限不超1周；500ml生理盐水开启后使用期限24小时。9、使用中的消毒剂应符合各类要求标准，使用中的含氯消毒剂每日监测10、换药室每天常规进行紫外线照射消毒1小时，遇有污染时应随时进行消毒。11、各区域有专用洁具，有标记，做到洁污

5、分开。12、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，处置后进行严格终末消毒。13、每日擦拭换药室桌面，地面湿式清扫，保持空气清洁。每月做治疗室空气培养一次，细菌菌落500cfu/cm2，如细菌培养超标，应及时采取清洁消毒措施并分析原因复检培养。三）、产房医院感染管理制度1、人员管理1）、凡进入分娩室的工作人员须更换衣裤和鞋，戴好口罩、帽子。2）、接触病人前后须洗手。3）、工作人员离开产房因事外出时要更换衣或穿外出衣。4）、产妇进入分娩室须换鞋，个人物品不得带入室内。2、环境管理1） 产房周围环境清洁、无污染源，与母婴室相邻近。2） 布局合理，严格划分无菌区和清洁区、污染区。3） 每次

6、分娩后进行终末消毒，每班用消毒液擦拭物品、桌椅等，每日用消毒液擦拭湿式清扫地面1-2次、，。4） 分娩室每日通风，每日紫外线照射60分钟消毒，每月空气细菌培养一次。分娩室和待产室每周进行一次大扫除，对室内空气及家具物表彻底消毒一次。3、消毒隔离制度1）、接生前按常规刷手，洗手刷应一人一用一灭菌，刷手液封闭使用，擦手巾一人一用一灭菌。2） 接生按规定操作，处理新生儿按无菌操作规程进行。3） 接生后，所有物品送消，更换床单。4) 产床每次使用后，应用消毒液擦拭后再使用。5) 所有急产按阳性对待，凡隔离者按隔离技术规程护理和助产，所用过的布类和物品均应标示清楚，再送出清洗灭菌。待产室和分娩室内进行严

7、格的终末消毒。6) 所有无菌物品均应注明开启日期，开启的无菌持物钳（镊）、筒有效期4小时，开启的无菌容器有效期24小时、开启的500ml碘酒、酒精有效期7天，100ml以下的消毒液有效期3天。7) 无菌物品专柜放置，分类按消毒日期顺序排放，无菌包上注明科室、名称、消毒日期、有效期，有效期一般为7天，。专人负责，每天检查有无过期物品。8) 保持工作拖鞋清洁，每天清洗消毒一次。9) 待产室和分娩室等的卫生用具（拖把、抹布等）分室专用，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。10) 医用垃圾和生活垃圾分开装袋，封闭运送，一次性医疗用品用后进行毁形。四）、人流室的医院感染管理制度1、进入人流室内须穿工

8、作衣,换鞋,戴口罩帽子。操作前卫生洗手。2、保持室内清洁整齐,定时通风换气,每天用紫外线照射消毒1次,每季度做一次空气、物表、工作人员手的细菌培养。3、手术时严格遵守无菌操作规程。4、人流器械高压蒸气灭菌，灭菌包、无菌盐水一经打开只能在24小时内使用。5、人流术毕的各种器械、用具使用后应先进行初洗，再送至供应室高压蒸气灭菌备用。6、灭菌物品应专柜贮存，按消毒日期顺序排放，标记清楚，按先消毒先使用原则。五）新生儿沐浴室医院感染管理制度1、环境管理1）、布局合理，各区域划分明确。2）、沐浴室温度应保持在24-28，相对湿度50-60%，每日沐浴前、沐浴后沐浴室应开窗通风，保持室内空气清新干燥，每日

9、紫外线空气消毒一次，每次1小时。3）、每周对沐浴室墙壁、天花板、空调等进行清洗消毒。 4）、每月对沐浴室空气、物表、新生儿物品及工作人员手进行环境卫生学及消毒效果监测，达到医院消毒卫生标准要求。2、人员管理1）、工作人员应定期进行体检，患有皮肤化脓及其他感染性疾病的工作人员，不得接触新生儿。2）、工作人员入室前应进行手卫生，更衣，穿防水围裙。3）、工作人员应具有良好的手卫生意识，指甲不超过指尖，不得佩戴首饰、手表等物品，为每一个新生儿沐浴前后进行手卫生。3、沐浴管理1）、根据新生儿健康状况选择适宜的沐浴方式。淋浴应一人一巾，一婴一用一换； 2）、健康新生儿与高危新生儿（早产儿和低体重儿）应分盆

10、沐浴，应先为高危新生儿沐浴，再为健康新生儿沐浴，最后为隔离新生儿或有感染症状（腹泻、发热）的新生儿沐浴。3）、每日沐浴结束后应清洗消毒沐浴用品，如沐浴池、沐浴喷头、防水围裙等，用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分钟，然后用清水冲洗干净；更换操作台上的各种物品，并清洁擦拭台面、体重秤等。4）、新生儿沐浴使用后的毛巾应清洗消毒，压力蒸汽灭菌；5）、新生儿游泳池使用一次性泳池套，一人一用一换，游泳圈一人一用一消毒。6）、治疗、护理用品如眼药水、粉扑、油膏等应一人一用，有效期内使用。7）、沐浴液等沐浴用品使用时瓶口应避免接触新生儿和工作人员，使用中应避免污染。二、消毒隔离制度1、医院应对医务人员进

11、行消毒隔离与预防知识培训，为其提供必要的防护用品，医务人员应正确使用防护用品。2、 医务人员上班应衣帽整洁、操作时戴口罩；进入人流室、产房应换专用鞋；不得穿工作衣随意出医院；在日常工作中要做到标准预防，严格执行医务人员手卫生规范。3、 感染病人与非感染病人应分室安置，同类感染病人可安置一室，特殊感染病人应单间隔离。日常工作中应在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径，采取相应的隔离与预防措施。4、 医务人员在工作中应严格执行卫生部医务人员手卫生规范。5、 治疗室应分清洁区、污染区，标识清楚，医务人员进入时应戴口罩、帽子；操作时严格执行无菌技术操作规程；治疗时应铺无菌盘，抽出的药液不得超过2h，各

12、种溶酶不得超过24h，并注明开启时间。碘酒、酒精应密闭保存。6、 医务人员应遵守消毒灭菌原则：进入人体组织、无菌器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、粘膜、组织的医疗用品必须达到灭菌；接触皮肤、黏膜的器具和物品必须达到消毒水平。7、 用过的医疗器材和物品，应先去污，清洗干净，再消毒或灭菌；其中特殊感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，标示清楚再消毒或灭菌。8、 使用化学消毒剂时必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配置时注意有效浓度，并按要求进行监测做好记录。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡物品的容器进行灭菌处理。9、 病人使用的雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸

13、机面罩等要一人一用一消毒，用后终末消毒并干燥保存。湿化瓶里应加灭菌水，每次更换。体温表、止血带应一人一用一消毒。血压计袖带应保持清洁，如有血液、体液污染应及时清洗，并用含有效氯500mg/L消毒剂浸泡消毒或紫外线照射。10、 普通病区的物品表面、地面无污染时，需采用湿式清洁。当受到污染时先去除可见污染物，再清洁和消毒。擦拭布巾、拖布按要求清洗、消毒，干燥备用。产房、人流室、换药室、治疗室等地面与物体表面应保持清洁、干燥，每天进行消毒，用含有效氯500-1000mg/L消毒剂湿拖或湿擦，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。各室抹布要分别使用，不得混用。11、 病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行清

14、洁、消毒处理。各科室需监督检查保洁员的清洁消毒工作，有特殊要求时应向保洁员交待清楚。换下的被服放入污物袋内，不得在病房或走廊清点被服。12、 病房、治疗室、厕所应有专用拖把，标记明确，分开使用，悬挂晾干，并定期消毒。13、 手部皮肤的清洁与消毒执行医务人员手卫生规范。14、 按照卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法合理处理医疗废物。三、医院感染管理培训制度医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定。建立健全医院感染监控组织，配备专(兼)职人员，并认真履行职责。 (一)目的1、有效地预防医院感染，保障患者和医护人员健康。2、提高医护人员

15、预防意识。3、更新有关预防医院感染的知识。(二)培训人员1、全科医护人员，重点为监测医生、护士。2、新毕业大学生、中专生及其他人员的岗前培训。(三)培训时间1、原则上一季度培训一次。2、遇有新知识、新问题随时进行培训。(四)培训内容1、有关卫生部门的法规、制度 2、医院消毒隔离制度及医院感染的诊断标准。3、医院感染与抗菌药物的合理应用。4、微生物与医院感染。5、有关的新业务、新知识。6、正确洗手、采样方法和注意事项。7、预防医院感染的重要性。8、监测中的问题与注意事项。9、参加各种学会和疾病控制中心举办的业务培训的内容。10、医疗废弃物的处理。四、医务人员手卫生制度1、 手卫生为洗手、卫生手消

16、毒和外科手消毒的总称。2、 定义：1）洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。2）卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂住菌的过程。3）外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂住菌和减少常住菌的过程。3、 科室必须配合合格的手卫生设备和设施，必须用流动水和洗手液洗手。4、 洗手液的容器每周清洁和消毒。禁止将洗手液直接添加到未使用完的溶液中，必须在清洁、消毒取液器后再添加洗手液。5、 每月对全科医务人员进行手卫生消毒效果的监测，怀疑流行暴发与医务人员手有有关时，及时进行监测。6、 手卫生效

17、果的监测采样方法：被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉试子在双手指曲面从指端到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30 cm，涂擦过程中同时转动棉试子，剪去手接触部分，投入含相应中和剂的无菌洗脱液试管内及时送检。7、 手卫生合格的判断标准：1）手卫生消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm，2）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm。8、 所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。9、 医务人员在下列情况下应当洗手： 直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后。 接触病人粘膜、破损皮肤或伤口前后

18、 ，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。 进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后 当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后10、 医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手11、 医务人员在下列情况下应当进行手消毒 检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前 接触具有传染的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后 直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理其污物后 需双手保持较长时间抗菌活性时12、 医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手

19、消毒剂消毒双手。13、 进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前后必须洗手。14、 手卫生洗手指征：两前三后1）接触患者前2)无菌操作前3）接触血液、体液后4）接触患者后5）接触患者环境后五、医院感染监测制度一、对住院病人进行全部监测。1、医院感染现患率的监测。2、感染部位的监测。3、医院感染漏报监测。4、无菌手术切口感染率的调查。二、每月一次空气、物体表面、工作人员手、无菌物品、消毒液、等进行细菌培养；三、目标性监测：1、每周有专职医师参加查房、了解感染现患情况。2、监测感染病例的细菌培养，药敏试验及抗生素应用情况。3、每季度进行监测资料总分析。四、医院感染微生物学监测1、专人负责医院感染微

20、生物监测及药敏试验结果登记。2、每季度或半年一次总分析（临床培养菌株数及药敏试验结果）。五、使用中消毒液监测1、使用中的安尔碘开瓶后应注明开启时间，使用期限3天；500ml酒精、碘酒、碘伏开启使用期限不超1周。2、浸泡器械为2%戊二醛消毒液，每周更换一次。浓度每周监测一次。每月进行生物监测1次。3、浸泡小毛巾、氧气湿化瓶、止血带、体温表等含氯消毒液，应每天对其有效浓度进行监测，每季度进行生物监测1次。六、紫外线灯管进行日常监测和照射强度的监测。1、新灯管用前测强度不低于100uw/c。2、使用中的紫外线灯管强度每三个月监测一次，强度不低于70uw/c。3、每个紫外线灯均建立登记本，记录照射时间

21、和监测效果。4、每两周用75%酒精棉球擦拭灯管一次，保持其光洁度，保证消毒效果。六、医院感染病例报告制度与流程1.住院病人发生医院感染，应由主管医生于24小时之内电话报告医院感染管理科。主管医生须即时填写医院感染病例登记卡（随医嘱送至护士站存放）。 2.由医院感染管理科收卡后到病区调查、核对、登记，并定期对医院感染病例进行统计、分析。3.凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例，科室质控员应立即电话通知医院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的个人与科室予以一定处罚。 4.疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由

22、转出科室补填登记卡并注明转归。 5.出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。 6.医院感染管理科常规进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。7.报告流程主管医生 发现医院感染暴发填写病例登记表 监控小组 院感办24小时内上报主管院长和相关部门24小时内报省卫生厅24小时内上报国务院卫生行政部门七、医院感染暴发报告及处理制度与流程为预防、控制医院感染暴发事件，指导和规范医院感染暴发事件的卫生应急处置工作，保护患者和医务人员身体健康，根据中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例、卫生部消毒管理办法、医院感染管理办法、医院感染暴发报告及

23、处置管理规范等法律法规的规定，结合我院实际，制定本预案。一、 应急组织机构：科室医院感染突发事件应急工作组长：刘兰茹副组长：王想灵组员：刘勤 马娜 谭慧敏医院感染暴发定义医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例或以上同种同源感染病例的现象。二、 工作职责1、 出现医院感染暴发流行趋势时科室经治医生立即报告医院感染管理科；2、 医院感染管理科接到报告后第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发，将调查证实发生的医院感染暴发事件报告院领导与相关部门，并在2小时内向上级卫生行政部门报告；3、 重大疫情出现后，医院感染管理科对监测信息进行每日汇总，实行监测责任

24、人分析、科室集体分析的两级分析制度，内容包括：病种发病时间、地点、人群分布特征、传播途径分析、可能传染源、发病趋势、控制建议等，适时提出疫情预警报告，并及时将分析结果上报上级主管部门和院领导；4、医务处负责组织专家进行会诊，协助科室查找感染源及传播途径，隔离相关病人，防止感染源的传播和感染范围的扩大；5、护理部负责协调病区护理人员，协助做好各项消毒、隔离及安置病人等工作；6、总务处负责应急物资采购与准备工作；7、药剂科负责治疗、抢救药品准备和发放工作。四、医院感染暴发的调查处置实施步骤对医院感染暴发疫情坚持“边抢救、边调查、边处理、边核实”的原则，以最有效的措施控制事态的发展。具体做好以下工作

25、：1、 积极开展对医院感染病人和疑似病人的诊治工作，查看医院感染暴发病例，了解病史、核查实验室检查结果，开展相应的流行病学调查，及时排除或确诊疑似病人，对危重病例积极救治或根据病情及时转诊；2、 查找感染源：医院感染管理科协助检验科对病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行相关病原学检查。3、 调查感染暴发流行的起始时间及医院感染传播方式，分析并列出潜在的危险因素。4、 控制感染源：必要时临床科室对病人和疑似病人进行隔离治疗，有明显的隔离标识。避免传染与非传染病人收容于同一病房中。在非传染病房中一旦发现传染病人和带菌者应及时进行隔离治疗，对于某些特殊医院感染如MRSA、V

26、RE、VRSA、多重耐药的铜绿假单胞菌感染、等传染病人与普通病人严格分开安置；感染病人与非感染病人分区/室安置；感染病人与高度易感染病人分别安置；同种病原体感染病人可同住一室；可疑特殊感染病人应单间隔离；根据疾病种类、病人病情、传染病病期分别安置病人；成人与婴幼儿感染病人分别安置。5、 切断感染途径：在确定感染暴发的感染途径为空气传播或经水、食物传播、经接触传播、血液及血制品传播、输液制品传播、诊疗器械传播和一次性无菌医疗用品传播后，采取相应的控制措施。对感染源污染的环境采取有效的消毒处理，去除和杀灭病原体。病房物体表面、地面采用10002000mg/L含氯消毒剂进行擦拭；所有进出病人病房人员

27、均须严格洗手；病人使用过的一次性用品，均装入两层黄色垃圾袋内送医疗废物暂存处；病人转出病房后，病房要进行终末消毒；空气用15%过氧乙酸（7ml/m3）加热蒸发，相对湿度60%80%，室温熏蒸2h；物体表面和地面用10002000mg/L含氯消毒剂擦拭，作用30min或20004000mg/L过氧乙酸溶液喷洒，作用时间30min60min；可再利用物品，如衣服、被褥等可压力蒸汽灭菌。6、 对易感人群实施保护措施：病区暂停收治新病人，必要时对易感病人和工作人员实施预防性用药。医学观查人员的处理（包括密切接触者）包括对密切接触者实行保护性隔离措施，必要时可居家隔离或病区内开辟观察病室（管理实行只进不

28、出或不进不出）；对易感染宿主实施保护性隔离措施，必要时对易感宿主实施预防性免疫注射；免疫功能低下和危重病人与感染病人分开安置；必要时根据不同的感染病人进行分组护理；对于有关医护人员进行预防性免疫注射或预防性用药。7、 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，还应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。8、 根据医院感染暴发的调查和控制情况，实时调整相应控制措施。9、 汇总分析调查资料，写出调查报告，包括处理过程描述、感染事件分析及采取控制措施、监测检验结果、事件性质，总结经验教

29、训，反思其中是否符合国家规范要求，对采取干预措施进行效果评估，制定医院今后的防控措施，向院领导及上级卫生行政部门报告。10、 对未发生医院感染暴发的病区采取预防措施，防止疫情蔓延。五、 疫情的报告经医院感染管理科调查证实发生以下情形时，报告医院感染管理委员会，并于12小时内向卫计委报告，并同时向疾病预防控制中心报告。1、5例以上疑似医院感染暴发；2、3例以上医院感染暴发。医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，报告医院感染管理委员会，并在2小时内向卫计委报告，并同时向疾病预防控制中心报告。10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医

30、院感染；（3） 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染六、 医院感染暴发的预防措施1、 开展医院感染的监测：及早发现医院感染流行暴发的趋势，及时采取控制措施；2、 加强临床抗菌药物应用的管理，尤其是某些特殊抗菌药物的应用；3、 加强医院消毒灭菌效果的监督监测；4、 加强标准预防、职业防护与职业暴露预防和医务人员手卫生宣传教育；5、 加强医源性传播因素的监测和管理，如消毒及无菌操作、一次性无菌医疗用品的管理等；6、 严格探视制度和陪护制度；7、 加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染管理；8、 及时汇总和反馈临床上分离的病原体及其对抗菌药物的敏感9、 做好卫生应急物资储备，

31、包括医疗救护的药品及器械、消毒药械、个人防护用品等，以保障卫生应急工作进行。八、多重耐药菌医院管理制度我院监测的多重耐药菌(MDRO)有：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、多重耐药鲍曼不动杆菌(PDRAB)、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、肠杆菌科等。这些耐药菌株分布广，传播快，容易产生暴发流行，给临床治疗带来很大困难，为了加强MDRO的医院感染管理,有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者及医疗安全，特制定本制度。一、建立对多重耐药菌的监测、报告1、临床科室应及时送检相应的病原学标本（有样必采）并追踪检验结果，接到“多重耐药菌株”的报告后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如

32、诊断为医院感染的，填写“医院感染报告卡”，报感染管理科。2、微生物实验室检测到多重耐药菌株，应立即电话通知所在科室，并及时发出书面报告，在报告单上盖上“多重耐药菌株，请隔离”的红章，同时电话通知医院感染管理科。3、医院感染管理科接到微生物实验室的报告后，立即到科室进行流行病学调查，指导科室做好接触隔离和预防控制措施。4、可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，感染管理科应立即向分管院长报告。二、控制措施临床科室对MDRO患者应做好病人一览表、病历卡及床旁标记，由科主任和护士长共同负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，相关医务人员应积极配合，并做好病人及家属的相关知识的健康宣教工

33、作。1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。2、设置隔离病房时，应在门上挂接触隔离标识牌，防止无关人员进入。3、进行床边隔离时，在床栏上挂接触隔离标识牌，以提醒医务人员及家属。当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后进行。4、严格执行手卫生，离开隔离病房前，接触污染物品后，摘除手套后洗手和/或手消毒。5、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口

34、、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等),医务人员还应当戴上标准外科口罩和防护眼镜。并在离开病人床旁或房间前脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。脱去手套后必须进行洗手和（或）使用速干手消毒剂。6、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。7、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。8、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们做好准备，防止感染的

35、扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该进行清洁消毒。9、病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。10、注意抗生素的合理使用，认真落实抗菌药物临床应用指导原则，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生。11、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔24小时）培养均阴性后，方可解除隔离。九、环境卫生学监测制度为了规范我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，

36、提高监测结果的准确性、真实性、可比性，特制定本制度：一、按照环境卫生学监测的要求认真开展监测项目，严格遵守规定的监测时限，真实规范采样，完整填写申请单二、对每月监测结果要进行效果评价并将资料妥善保管。对不合格项目要进行原因分析并制定改进措施，达到不断持续性改进的目的。三、各对此项监测工作，要务真求实，对不合格项目应如实上报。避免单纯追求合格率，而虚报、闹假、走形式。经核实将按奖罚条例进行重罚。四、环境卫生学监测报告包括：空气、物体表面、医务人员手监测。1、每月环境卫生学监测一次。2、当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。3、监测方法见医院消毒卫生标准（GB1598019

37、95）（1）类环境卫生学标准（层流洁净手术室、层流洁净病房）空气10cfu/m3，物体表面5cfu/ cm2，医务人员的手5cfu/ cm2。（2）类环境：（普通手术室、普通保护性隔离室、供应室无菌室、重症监护室）空气200cfu/m3，物体表面5cfu/ cm2，医务人员的手5cfu/ cm2。（3）类环境：（治疗室、换药室、供应室清洁区、急救抢救室、化验室、各类普通病房）空气500cfu/m3，物体表面10cfu/ cm2，医务人员的手10cfu/ cm2。（4）类环境：（传染科及病房）物体表面15cfu/ cm2，医务人员的手15cfu/ cm2。以上不得检出致病性微生物。附：1、空气消

38、毒效果的监测采样时间：在消毒处理后、操作前进行采样。(1)采样方法1)布点方法；室内面积30Cm2，设内、中、外对角线3点，内、外点布点部位距墙壁IM处；室内面积30M2，设4角及中央5点，4角的布点部位距墙壁lm处。2)平板暴露法：将普通营养琼脂平板(直径为9CM)放在室内各采样点处，采样高度为距地面1.5m，采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露5min，盖好立即送检。(2)结果判定类区域：细菌总数10cfu/m3，未检出致病菌为消毒合格；类区域：细菌总数200cfu/m3，未检出致病菌为消毒合格；类区域：细菌总数500cfu/m3，未检出致病菌为消毒合格。注意事项：采样前，关闭门、窗，在

39、无人走动的情况下，静止10分钟后进行采样。2、物品和环境表面消毒效果监测采样时间：在消毒处理后进行采样。(1)采样方法：用5cm5cmd标准灭菌规格板，放在被检问题表面，采样面积100cm2，连续采样4个，用浸有含有相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ml含有相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样。2)结果判定、类区域：细菌总数5CFU/cm3并未检出致病菌为消毒合格。类区域：细菌总数10CFU/cm3并未检出致病菌为消毒合格。类区域：细菌总数15CFU/cm3并未检

40、出致病菌为消毒合格。母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面不得检出沙门氏3、手的消毒效果监测采样时间:在消毒后立即采样。（1）采样方法1）手的采样：被检人五指并拢，用浸有含有相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面积约30cm3），并随之转动采样棉拭子，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入10ml含有相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。2）结果判定、类区域工作人员：细菌总数5CFU/cm3，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单孢菌为消毒合格。类区域工作人员：细菌总数10CFU/cm3并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。类

41、区域工作人员：细菌总数15CFU/cm3并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。母婴同室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的工作人员手上，不得检出沙门菌、大肠杆菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌为消毒合格。5、紫外线消毒效果的监测(1)紫外线灯管辐照度值的测定1)检测方法：开启紫外线灯5min后，将指示卡置于紫外线灯下垂直距离1m处，有图案面朝上，照射1分钟，观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较，读出照射强度。2)结果判定：普通30w。直管型紫外线灯，新灯辐照强度90Uw/cm2为合格；使用中紫外线灯辐照强度70Uw/cm2对为合格；30W高强度紫外线新灯的辐照强度180Uw/cm2行为合格。

42、十、 一次性使用无菌医疗用品管理制度1.一次性使用的医疗无菌用品必须由医院统一采购，科室不得自自行购入。消毒供应中心应设专人管理。一次性无菌医疗用品必须专库储存 专人负责 标明种类；不同型号分别放置。2.消毒供应中心实行专人验收入库，一次性无菌医疗用品供应厂家送货到位后，必须验证是否具备省级以上卫生或药监部门颁发的医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证、医疗器械经营企业许可证等，进口产品还要有国务院监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证及热源和细菌检测报告，妥善保留以备查证。3. 专职人员在入库验收时应该确认其各种资料齐全时方可验收入库。未经确定，专职人员不得随意验收入库

43、。验收全部合格后方可入库存放。4 接收一次性使用的医疗无菌用品时，认真检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；检查每箱产品的检验合格证、灭菌标识、产品标识和失效期，检查后登记。每批产品需由生产厂家提供质量检测报告并加盖生产厂家红色公章。发现异常及时上报设备科，不得下发临床科室。5 应严格登记每批用品到货时间、批号、数量、品名、规格、厂家及送货人签名等。按先后顺序存放，库房管理人员应该认真负责，出入库手续登记要齐全。 6. 及时掌握各类、各型号用品供应量和有效期，合理安排供应，避免超量储存或过期而造成浪费。储存于专用库房内，放置于专用库房内，放置在距地面或大于等于2025c

44、m,距墙壁510cm，离天花板50cm的货架上。室内保持洁净、阴凉、干燥、通风。每日空气消毒一次，保持室内的洁净度。7. 消毒供应中心每日根据回收清单数量准确发放，每日实行专人专车负责，严禁将过期物品、包装破损的物品供应到临床科室。发放车辆必须专用，存放于清洁区内，每日下送下收完毕后应进行清洁消毒。8. 建立质量登记本。发放人员应该经常向临床科室征询一次性无菌物品的使用质量情况，并及时反馈，及时与设备科进行联系。使用过程中发生不良事件时，必须立即停止使用，详细登记时间、种类、事件经过、结果、涉及产品单位、批号，汇报护士长和相关部门；及时封存取样送检，不得擅自处理。9.科室使用时1）、护士长或专职护士负责复验产品小包装情况：生产批号、产品外观质量等。2）、操作护士使用前要检查：小包装密封性，穿刺针有无锈斑、污渍，输液（血）器、注射器内有无杂质和污渍；衔接部有无漏气现象，凡有质量问题的产品停止使用。3）、使用中，护士严密观察患者症状、体征的变化，发现输液反应立即停止输液或注射过程，并立即报告医生及时处理，同时配合控感部门调查工作。4）、对使用过的物品，必须在科室完成初步毁形消毒处理后，方可等待回收。10、报告制度1.）在使用中发生问题，每个医生护士均有责任及时向医院感染控制部门或