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1、典型事故案例汇编煤矿事故典型案例汇编前 言本书对阳煤集团2003年到2014年发生的顶板、通风、瓦斯、放炮、机电、运输等45起典型事故案例进行了汇编。每起事故一般由事故经过、事故原因、事故教训、防范措施和事故点评五部分组成，参加培训人员应牢记血的教训，珍爱生命。在工作中，务必强化“红线意识”，牢固树立“三个敬畏”，认真贯彻各项管理制度，落实各项安全责任。目 录前 言0第一章 顶板事故1第一节 新元公司“2.19”顶板事故1第二节 长沟公司“11.8”顶板事故2第三节 元堡公司“2.15”顶板事故3第四节 新景公司“11.4”顶板事故5第五节 二矿“5.16”顶板事故6第六节 一矿“9.15”顶
2、板事故8第七节 石港公司“3.26”顶板事故9第八节 宏厦一建“1.10”顶板事故10第九节 二矿“7.22”顶板事故11第二章 瓦斯事故12第一节 三矿裕公井“8.14”瓦斯爆炸事故12第二节 寺家庄公司“6.10”煤与瓦斯突出事故15第三节 新景公司“10.26”瓦斯窒息事故16第四节 宏厦一建“5.5”瓦斯窒息事故17第五节 新景公司“6.19”煤与瓦斯突出事故19第六节 寺家庄公司“1.7”瓦斯爆炸事故20第七节 五矿“520”违章放炮事故22第八节 赵家分区“5.13”煤与瓦斯突出事故23第三章 机电事故25第一节 一矿“2.16”机电事故25第二节 新景矿“2.27”电弧伤人事故2
3、6第三节 新景矿“12. 7”弧光短路伤人事故26第四节 五矿广场站6KV母线短路事故28第四章 运输事故30第一节 三矿“7.19”运输事故30第二节 新景矿“10.23”运输事故30第三节 三矿“11.11”运输事故31第四节 三矿“3.30”运输事故32第五节 新元公司“6.25”运输事故32第六节 石港公司“8.26”运输事故34第七节 二矿“9.4”运输事故34第八节 宏厦一建“9.25”运输事故35第九节 三矿 “114”运输事故36第十节 一矿“10.2”运输事故37第十一节 一矿“5.29”运输事故38第五章 水害和火灾事故39第一节 伟峰煤业“7.31”透水事故39第二节 开
4、元公司“11.21”瓦斯燃烧事故40第三节 长沟公司“7.24”工作面火灾事故41第六章 选煤厂事故42第一节 二矿“1.30”事故42第二节 二矿“10.17”事故43第三节 二矿“3.12”事故43第七章 其它事故44第一节 二矿“10.31”安装事故44第二节 二矿“1.20”拆架崩伤事故45第三节 五林井“5.26”重伤事故46第四节 开元“730”事故47第五节 新景矿“7.16”起吊事故48第六节 二矿“3.29”事故49参考文献502第一章 顶板事故第一节 新元公司“2.19”顶板事故一、事故经过2008年2月19日早六点班，新元公司综采一队出勤53人。跟班队长李某和工长苏某对当
5、班工作任务作了具体安排。人员到达310101工作面后，跟班队长李某、跟班安监员梁某巡查时都发现了56#到58#支架处的顶板不好，需要维护，但都没有及时安排处理。按照班前会的安排先在进风顺槽放顶。中午13点左右，跟班队长李某安排工长苏某带人对工作面56#-58#液压支架处的顶板进行维护。当时该处的空顶较高，苏某在未采取临时支护等安全措施的情况下，爬到支架上用木头构顶支护顶板，姜某和朱某负责给支架上的苏某递送木料，崔某等人负责往工作面运送木料。在姜某、朱某给苏某递了三根木料的时候，55#58#架处煤帮空顶处发生塌顶，冒落下来的煤和矸石将姜某全身埋住，同时埋住了朱某的双腿。跟班队长李某等立即赶来组织
6、人员把姜某抢救出来，姜某在送往医院抢救途中死亡。二、事故原因1、工作面构顶时没有采取临时支护等防范措施，操作人员违章进入煤帮空顶区作业，是造成事故的直接原因。2、现场管理混乱，没有严格按照作业规程和技术措施组织生产，作业现场发现隐患没有及时处理，是造成事故的主要原因。3、安全生产责任制、干部下井跟班带班制度落实不到位，安全教育和培训不力，工人安全保护意识差，是发生事故的重要原因。4、业务部门对现场安全监督检查不到位，作业现场存在违章行为不能及时予以制止或消除，是造成这起事故的又一重要原因。三、事故教训工长苏某未执行敲帮问顶，在未进行临时支护的情况下带头违章进入空顶区作业，是对自己，对员工生命的
7、不负责任。因此首先要通过加强职工岗位操作、规程措施和安全知识的培训学习，提高职工的自保互保安全意识和岗位操作技能水平，增强对安全隐患的认识，才能真正做到正规操作，安全操作。这起事故反映出个别队干、安监员等基层管理人员明知工作面有重大隐患，却不在现场把关，导致工长带头违章，引发事故。因此要严格按照各种规章制度履行职责，执行跟班巡查和走动式管理，把握工作面现场的重点，难点，发现安全隐患及时决策、组织处理，并对实施过程进行监督管理，制止违章作业。四、防范措施1、人员进入煤帮作业前，必须支设可靠的临时支护，严禁空顶作业。2、落实现场管理人员的跟班带班职责和隐患排查制度，重点抓好关键和安全薄弱环节的跟班
8、管理。3、加大对员工安全教育和岗位操作技能培训力度，提高员工安全意识和操作技能。4、加强监管部门对施工现场的监督管理力度，杜绝违章指挥，违章作业的现象。五、事故点评1、思想认识不到位。班前的安全预想工作安排不细，预想不周，加上现场操作人员安全意识淡薄，未意识到冒顶区的危险程度，对违章作业视而不见，忽视了安全隐患对自身安全构成的危险，自保互保意识差，蛮干，图省事。2、技术管理不到位。构顶措施贯彻执行不到位，作业人员未掌握操作标准和程序，构顶前未检查煤壁及顶帮情况，也未及时采取有效的临时支护措施，存在随意性，盲目性。3、现场管理不到位。跟班队干班前会虽然做了安排，但下井进入工作面后未及时安排处理冒
9、顶区域，造成冒顶区顶板空顶时间长，加剧了煤壁的塑性破碎程度，为后面的事故埋下了伏笔；处理重大隐患没有跟班队干和安监员现场监督指挥和把关，当班工长在未进行敲帮问顶和采取临时支护的前提下，带头进入空顶区违章作业。第二节 长沟公司“11.8”顶板事故一、事故经过2010年11月8日八点班，长沟公司采煤队出勤38人。工长雷某安排周某带领杜某、冯某在工作面回进风退锚放顶。到达回风落山后，发现密柱以里三排钢带顶板完整未退锚。周某安排冯某观察顶板，他和杜某在第二排密柱煤帮侧回掉一根单体柱，在第一排密柱煤帮侧回掉两根单体柱，并将回下的单体柱分别支设在第一排密柱以里第二、三排钢带下。10时左右，周某叫杜某送液，
10、冯某在密柱外观察顶板，自己进入落山开始退锚。11时25分，在退完4个15.24mm锚索锁具（落山侧第一排钢带的3个和第二排钢带巷帮的1个），准备安退锚器退第一排钢带的第一根17.8mm锚索时，突然发生冒顶，落山侧冒落区的碎矸涌出将周某埋压，抢救过程中又发生二次流矸，待12时03分周某被救出来时已窒息死亡。二、事故原因1、违章进入落山退锚放顶，被涌出的矸石埋压窒息，是造成事故的直接原因。2、 上一班违反作业规程要求，没有“先退锚、后回柱”，而是只回柱不退锚，形成2.4米长的悬顶，是造成事故的主要原因。3、作业人员安全意识淡薄，现场隐患没有得到足够重视，是造成事故的重要原因。4、队组劳动用工安排不
11、合理，由参加工作未满一年的新工人负责现场安全监护，也是造成事故的一个重要原因。三、事故教训1、零点班未按照回采程序操作，只回柱不退锚放顶，造成落山悬顶，留下隐患。周某未严格按照作业规程在新旧密柱间进行退锚放顶，违章进入密柱以里退锚造成事故。其余两人没有制止违章，安全意识淡薄，自保互保不到位。2、在实际工作中，指挥生产的管理干部要对出现的隐患认识到位，巡查到位，发现违章行为要及时制止，不能抱有侥幸心理。对于重大隐患要盯在现场采取有效措施进行处理。四、防范措施1、继续强化操作要领、事故案例和作业规程的学习，进一步提高员工的操作技能，增强他们的安全防范意识，做到正规操作。2、根据生产工序的要求，合理
12、调配班组岗位用工，关键工序、关键岗位一定要安排足够的有实践经验的工人担任，防范因新工人多，技术岗位人员缺乏造成的安全隐患。3、强化各级安全生产管理人员的安全责任落实，加强隐患排查整改力度，及时发现、整改生产作业现场安全隐患。五、事故点评1、本起事故我们可以看出，假如上一班按照作业规程要求退锚放顶，就不会形成2.4米长的悬顶，也不会有周某的密柱以里退锚；假若现场操作人员在操作过程中，能够按照作业规程要求不进入切顶密柱以里作业，这起事故就不会发生；假若当班队干、工长、安全员或是在场的其他人员，只要有一个人出来制止周某的违章行为，这起事故同样能够避免。2、在实际工作中，从基层领导到操作人员有相当一部
13、分人习惯了、干惯了，明知故犯违章，还有的经验少，技术素质差，瞎干胡干，很容易造成事故。从这起事故警示我们，安全意识、操作技能的学习培训力度还需加强，要想不违章，首先得学习正规作业的规范和程序。自保、互保、联保的意识也是建立在对隐患的认知基础上的。3、安全管理的各项制度还没有真正落到实处，跟班队干、安全员以及安监员没有盯住薄弱环节，安全监督不到位。第三节 元堡公司“2.15”顶板事故一、事故经过2012年2月15日八点班，元堡公司综采队出勤23人，班前会由党支部书记王某主持，安排当班主要工作是加强工作面两端头维护，搞好质量标准化，并强调了各工种的安全注意事项。随后当班人员于7点10分入井，8点整
14、在工作面交接班后，工长葛某安排支架工、机组工机尾调架，其他人员清煤搞标化。10：30分开始机组从60架往前开始割煤，机组拉了一次机头后约12点50分，葛某发现进风端头顶板压力增大，有下沉现象，随即指挥李某、段某等8人进行维护。在打起第一架维护棚的时候，葛某发现支柱支设不合格，要求重新支设，在回撤原棚梁下最后两根柱时顶板突然垮塌，将段某、李某、葛某三人掩埋。经过全力抢救，事故最终造成葛某、李某死亡，段某受伤。二、事故原因1、在维护顶板时，没有严格执行“先支后回”的规定，临时支护强度不够且质量不高，是造成事故的直接原因。2、采煤工作面端头地质条件发生变化时，施工作业规程及安全技术措施未及时变更支护
15、形式，未采取加强支护措施，是造成事故的主要原因。3、进风顺槽巷道超高，在超前支护难度大、顶板管理困难的情况下，未研究并采取针对性的技术措施，是造成事故的重要原因。4、员工安全意识不强、安全培训教育不到位，未研究相应的技术措施，也是造成事故的一个原因。三、事故教训工长葛某对顶板隐患判断不准，且维护顶板也未严格按照规程措施执行，导致发生事故。因此，人员维护顶板前首先要在可靠的支护下操作，先支后回，保证退路畅通，并且操作期间必须设有经验的专人观察顶板。四、防范措施1、在维护顶板前，必须打好临时支护，并严格执行“先支后回”的规定，保证退路畅通。2、采煤工作面端头地质条件发生变化时，必须及时制定安全技术
16、措施变更支护，明确安全操作注意事项。3、加强基层干部及员工的岗位操作技能、安全培训力度，转变干部员工观念，提高现场管理水平和操作技能。五、事故点评1、认识上不到位。该工作面是元堡矿的第一个生产工作面，对地质条件、顶板、煤层特性认识不充分，元堡矿地质条件相对复杂，一是断层非常发育，落差较大，断层面附近层理节理紊乱复杂，顶板破碎；二是局部顶板有分化现象，顶板整体性差，强度低，自承载能力弱；三是煤层厚度大，原来设计的锚索未锚固在稳定层位，支护效果差，没有引起重视。2、技术管理不到位。规程措施对于超前及端头支护的形式和要求方面，存在漏洞。一是超前支护和端头支护没有进行强度校核；二是现场顶板条件发生变化
17、后，没有明确相应的措施；三是对于端头支护规程中没有规定采用交错跨溜抬棚支护。3、现场管理不到位。一是这起事故发生前，顶板的压力就比较大，属于明显的隐患，但是没有引起各级管理人员的足够重视，没有及时采取加强支护措施；二是违章指挥和违章作业，没有执行“先支后回”的要求；三是安全监督不到位，现场安全监管人员没有盯住薄弱环节。第四节 新景公司“11.4”顶板事故2013年11月4日10时20分，山西新景矿煤业有限责任公司80204综采工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡。直接经济损失贰佰点五万元（ 200.5万元）。一、事故经过2013年11月4日零点班，新景公司采煤工区综采三队当班出勤17人。跟班队
18、干张某和工长李某到工作面进行了检查后，安排各岗位正常开机。7:30将机组开到65#架（前滚筒）时，在63#架处的记录工刘某发现工作面56#架60#架煤帮塌顶，随后告知队长苏某和工长李某安排停机，组织工作面作业人员和维护回、进风人员从回风往工作面运料进行顶板维护。 8:30分备好构顶材料后，队长苏某和工长李某现场指挥从56#架往机尾方向构顶维护顶板。分别在57#、58#、60#、61#架上用锚链各穿一根单体柱作为固定梁，然后，对57#、58#、60#和61#架进行蓬顶。10时，将4架支架蓬好顶后，开始对59#、60#架进行蓬顶，先在59#架下固定好锚链，由宋某和刘某站在59#架和60#之间面向煤
19、帮进行构顶，王某站在59#架下给宋某和刘某递板木，就在构顶过程中，从59#架顶板滚下1.21.00.9的矸石，王某躲闪不及被矸石压住，随后，队长苏某和李某立即指挥现场人员用单体柱顶开矸石，将王某救出后进行急救，在护送上井途中死亡。二、事故原因1、构顶时，人员违章站在空顶处作业，是造成事故的直接原因。 2、队长、跟班队干、工长现场指挥生产均未按构顶措施组织施工，是造成事故的主要原因。3、员工自保互保意识不强，队组现场安全管理混乱，对员工违章作业未及时制止，盲目作业，是造成事故的重要原因。三、事故教训1、维护顶板时，现场指挥者必须严格按措施组织施工，要及时制止员工违章空顶作业。2、跟班队干、工长、
20、安监员负责本班的安全隐患排查，发现事故隐患，须立即采取相应措施，防止事态扩大。四、防范措施1、生产队组处理顶板事故时，必须按照规程措施相关规定严格执行，维护顶板时，人员必须站在支架完好地点进行作业，严禁空顶作业。2、生产队组要学习规程措施和顶板管理有关规定，使每位员工认识到顶板管理的重要性，真正吸取事故教训。3、各队组安排工作必须先安排安全工作，现场有隐患时先排除隐患再组织生产。五、事故点评1、新景公司“11.4”采煤顶板事故是一起发生在靠近煤壁附近的局部冒顶。工作面5660架冒顶片帮，片帮最大深度为1m，冒落高度约为4.5m。分析认定事故性质为责任事故。2、现场安全管理不到位。工长、安全员对
21、员工违章作业未及时制止。3、技术管理不到位。队长、技术员（跟班队干），现场指挥生产未按措施组织施工。4、区队领导对日常安全管理、员工安全培训和员工的不正规操作教育不到位。第五节 二矿“5.16”顶板事故2014年5月16日，阳泉煤业（集团）股份有限公司二矿西四尺区71310综采工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失为壹佰零伍万捌仟圆整（105.8万元）。一、事故经过2014年5月16日四点班，西四尺区综三队当班出勤16人。班前会上，队长安排跟班对干带领本班人员到71310工作面先过构造，然后打眼放炮。因71310工作面处于过陷落柱构造期间，队长强调了有关安全注意事项，打眼时要进行敲
22、帮问顶，必须打贴帮柱。跟班队干苏某也强调了工作面过构造打眼放炮及各个岗位的安全注意事项。作业人员到达71310工作面。苏某安排出矸割煤过构造。约19时30分，一共割3刀煤，把上班放炮松动的矸石割完后便停止割煤，机组停在机尾处，随后闭锁机组和工作溜。苏某安排现场作业人员对91#-101#液压支架之间构造打眼放炮，在91#至101#液压支架下方构造岩壁打贴帮柱。打完贴帮柱后，苏某安排两组人员从工作面构造两边开始打眼。苏某带田某、刘某领一组从91#液压支架往机尾方向打炮眼，副工长王某带魏某和王某（死者）一组，从101#液压支架往机头方向打眼。副工长王某三人在施工5#炮眼过程中，魏某站在电缆槽上操作风
23、钻，副工长王某站在溜槽和100#液压支架底座之间，手抓汽腿和风管协助魏某打钻，王某（死者）先是按眼，待钻杆进入煤壁后又站在齿轨上手扶钻机协助魏某操作钻机。约20时10分，钻杆钻进煤壁0.3m左右，此时，在距顶板0.9m的煤壁处掉落一块900500550mm大小的矸石，矸石将王某砸倒在齿轨上，脚伸到刮板输送机里，头靠在电缆槽上，冒落的大块矸石挤压在胸前。当时，王某脸朝上，头朝向采空区方向，脚朝向煤壁方向。副工长王某和魏某立刻喊其他人过来救人，跟班对干苏某和其他作业人员赶来后，搬开王某身上的矸石，当时王某意识清楚、能说话。约20时20分苏某打电话汇报了西四尺调度，并组织当班人员用担架把王某抬到车场
24、坐人车上井。21时王某被救升井，21时10分送至阳煤集团第三医院， 17日0点12分经医院抢救无效死亡。二、事故原因1、工人在贴帮柱数量严重短缺且敲帮问顶工作不严不细的情况下施工炮眼，被滚落的矸石砸中胸部至死，是造成事故的直接原因。2、作业现场安全管理混乱，作业人员未严格执行规程措施，工作面临时支护不到位，是造成事故的主要原因。3、各级管理人员走动巡查不力，对工作面过陷落柱构造安全控制重点重视不够，未能及时发现和排查现场事故隐患，是事故发生的重要原因。4、安全教育培训不够，作业人员现场安全意识淡漠，麻痹大意，自保互保意识不强，防范能力差，是事故发生的重要原因。三、事故教训1、现场施工人员必须严
25、格执行安全技术措施，增强安全意识，严格正规操作。2、各级管理人员必须严格落实各项安全生产责任制和岗位责任制，加强对矿重点区域的现场监督和检查，加强安全控制重点的管控，严格执行现场隐患排查制度。四、防范措施1、现场作业应严格按照规程措施规定执行，正规操作，杜绝违章指挥和违章作业。2、强化各级安全管理人员岗位责任制的落实，严格走动巡查，加强现场隐患排查，确保安全检查不留死角、不留盲点，动态解决现场隐患。3、强化职工安全教育和培训，提高员工安全操作素质和自保互保意识，增强安全防范能力，确保生产作业安全。五、事故点评1、二矿“5.16”采煤顶板事故是一起发生在地质构造破坏带附近的局部冒顶。分析认定事故
26、性质为责任事故。2、未严格执行规程措施，工作面临时支护不到位，造成事故发生。3、跟班队干、安监员现场安全监督检查不到位，没有及时发现和制止违章行为。4、区队领导对职工正规操作要求不严，安全管理和对职工安全教育培训工作不到位。5、矿、区、队对71310工作面过构造安全监督检查不到位。第六节 一矿“9.15”顶板事故一、事故经过2008年9月15日，一矿掘进二队在8809尾巷施工，跟班队干周某到达工作面后，发现巷道顶板压力大，有网包，于是周某组织工人进行处理。处理过程中，周某让工长杜某用综掘机截割头挑起网包，自己则用钻杆将活矸捅漏。随后又让工人魏某、张某去煤头抬锚索钻准备补打锚索。此时，巷道顶板突
27、然冒落，将魏某和正在补打帮锚杆的穆某埋压致死。二、事故原因1、顶板破碎产生网包后，现场人员处理网包没有由外向里逐排进行，顶板冒落将作业人员埋压致死，是造成事故的直接原因。2、现场处理网包没有安排专人观查顶板情况，没有把危险区域的作业人员撤出，安全防护意识不强，是造成事故的主要原因。3、隐患排查治理工作不到位，未及时处理巷道顶板隐患，是造成事故的重要原因。三、事故教训1、处理顶板隐患必须由外向里逐排进行。2、处理顶板隐患必须安排专人观查顶板情况，安全退路必须畅通，并且危险区域严禁有其他作业人员。3、严格落实隐患排查制度，发现隐患必须制定措施及时处理。四、防范措施1、要加强生产过程中的地质预测预报
28、工作，做到及时发现、及时汇报、及时处理。2、加强顶板管理，在遇到顶板破碎带时，现场作业必须有跟班领导指挥，并安排有经验的工人密切观察顶板的动向，严格按规程、措施作业。3、维修巷道时，在架设好临时支护的前提下，严格执行由外到里、逐排进行的原则。4、强化作业规程和专项措施的编制、审核工作，规程和措施内容要全面具体，具有针对性、及时性和可操作性。五、事故点评1、发生事故的巷道支护强度不够，锚索排距偏大，造成顶板出现网包。按集团公司规定，15#煤上层巷道，锚索排距不大于1.6米，而现场排距为3.2米，违反了集团公司规定。2、处理顶板隐患时，没有安排专人观察顶板情况，没有撤出危险区域的作业人员，并且没有
29、在网包下支设临时支护，造成冒顶伤人。3、工人魏某和张某经过岗前培训，明知空顶作业的危险性，但没有拒绝跟班队干周某的违章指挥，造成魏某被埋压。第七节 石港公司“3.26”顶板事故一、事故经过2009年3月26日，石港公司开拓队在15108高抽巷施工。零点班工长岳某安排李某、刘某负责在茬岩打注锚杆和打进度眼。茬岩留有4米多的空顶，在还未支设临时支柱的情况下，李某和刘某往空顶下拉钻机和管路，做打锚杆前的准备工作，期间顶板突然出现离层，掉落一块岩石，将二人埋压致死。二、事故原因1、作业人员在没有支设临时支护，没有进行敲帮问顶的情况下，违章进入空顶区，顶板掉矸把人埋压致死，是造成事故的直接原因。2、跟班
30、队干没有落实隐患排查制度，没有及时处理茬岩的隐患，是造成事故的主要原因。3、队组没有执行正规循环作业，没有及时支护顶板，茬岩空顶距超过规定，是造成事故的重要原因。三、事故教训1、作业人员不能进入空顶区作业，打锚杆前必须严格执行敲帮问顶制度，并支好临时支护。2、必须严格落实隐患排查制度，发现隐患必须及时处理。3、严禁放起身炮，放完炮必须及时支护，茬岩空顶距不能超过规定。四、防范措施1、规范个人操作行为，强化现场管理。本起事故暴露出个人违章行为仍然是安全管理的重点，各级干部职工要严格落实责任制，加强职工应知应会知识培训，强化现场管理，举一反三，深刻汲取事故教训。2、严格执行规定，及时消除隐患。加强
31、重点部位、关键工序的安全指挥和监督检查，严格执行集团公司的有关管理要求的规定，及时排查和消除隐患。对不能认真履行职责的干部和特殊岗位人员，要严肃追究责任。3、开掘队组必须加强临时支护管理，必须保证临时支护装置安全可靠。4、每个班的跟班队干都要认真组织好生产，保证生产安全有序，严禁放起身炮，放完炮必须及时支护。五、事故点评1、队组没有坚持正规循环作业，四点班放了两次炮，放完第一炮后没有及时支护就又放了第二炮，造成茬岩处空顶距超过规定。2、队组违章放起身炮，放起身炮一是顶板不能及时支护，空顶时间长，容易离层，二是残炮、瞎炮不能及时处理，为下一班留下重大安全隐患。3、跟班队干接班后应先进行隐患排查工
32、作，发现隐患及时处理。4、工人安全意识不强，打锚杆前，应严格按照规程要求进行敲帮问顶和支设临时支护，严禁空顶作业。5、班组安全员没有在日常工作中起到安全把关作用，默许违章操作行为；安监员现场监督检查不力，为操作人员违章蛮干提供了可乘之机，现场隐患得不到即时发现和消除。第八节 宏厦一建“1.10”顶板事故2010年1月10日，宏厦一建矿建二分公司71队在五矿赵家回风立井施工过程中，发生一起顶板事故，造成一死一伤。一、事故经过2010年1月10日，五矿赵家分区回风立井施工的矿建工程第二项目部71队零点班，当班出勤14人。跟班副队长任某对当班人员做了具体分工并安排当班任务放炮、出矸、平底、脱模、打混
33、凝土。凌晨1时50分井下放炮后，跟班副队长任某、当班安监员（兼瓦检工）岳某等6人开始下井扫盘，处理井帮危岩，处理完毕后凌晨2点35分开始出矸、平底。凌晨到4时30分左右时已出矸平底13罐。由于抓岩机有一片叶片插销脱落，班长吴某（死者）、安全员王某（伤者）、张某、周某四人蹲在靠风筒帮位置开始安装插销及抓岩机叶片。约5时，一块2.2m2.2m0.6m的大块矸石从距底板1.2米高处片帮落下，将正在安装抓岩机叶片插销的吴某、张某、王某压在石头下。在一旁的周某立即联系跟班副队长任某、技术员陈某等人组织抢救。先将王某救出升井送往阳煤集团总医院，随后抢救吴某。由于压在吴某身上的矸石较大、较重，技术员陈某安排
34、人员用液压千斤支起矸石救出吴某，立即升井送往五矿医院，经抢救无效死亡。二、事故原因1、放炮后作业人员对井壁检查不细，更帮不彻底，没有发现存在的离层的岩石和片帮隐患，空帮作业没有及时采取措施，发生片帮伤人，是造成事故的直接原因。2、作业规程中没有明确临时支护的形式，现场空帮作业、各级技术管理把关不严是造成事故的主要原因。3、现场安全管理、监督检查，以及员工的互保联保不到位是造成事故的一个重要原因。4、宏厦一建及矿建第二分公司各级分管领导管理、监督检查、安全教育均不到位，工程监理和项目法人单位没有严格履行安全监管责任，也是造成事故的一个重要原因。三、事故教训这起事故告诉我们，小隐患如溃坝的蚁穴管通
35、，大隐患如吃人的猛虎饿狼。小隐患处理不好就可能酿成大祸，大隐患发现不了可能会殃及员工生命。作为现场施工领导、安监人员一定要把发现隐患、处理隐患作为重要职责，严密现场监控，防患于未然，为员工创造一个安全的施工环境。四、防范措施1、宏厦一建所有矿建施工作业地点全部停产整顿，自查隐患、完善作业规程及安全技术措施。2、科学决策立井施工工艺，明确立井施工过程中的临时支护的形式，完善安全技术措施。3、宏厦一建对各分公司工地要重新修订审批作业规程和安全技术措施。4、加强各级的安全宣传教育及对职工的安全知识和正规操作的再培训，提高职工的安全自保互保意识。5、严格执行敲帮问顶制度，明确专人对井帮更帮监护。五、事
36、故点评1、宏厦一建“1.10”掘进顶板事故是立井围岩片帮造成的，分析认定事故性质为生产责任事故。2、技术管理不到位。五矿后备区赵家风井回风立井作业规程中对临时支护形式的规定模棱两可，形成现场空帮作业。该规程汇编过程不严不细，审批把关不严。3、现场管理不到位。现场人员对井帮检查不细，没有发现和及时消除离层片帮隐患，空帮作业没有及时采取措施。4、安全教育培训不到位。职工的安全自保互保意识不强。第九节 二矿“7.22”顶板事故2012年7月12日13时42分，二矿丈八区掘四队在施工81007内错尾过程中，发生一起顶板事故，造成2人死亡。一、事故经过二矿丈八区掘四队掘进81007内错尾巷，在遇到陷落柱
37、前已掘进674m，采用锚杆、锚索、金属网、钢带联合支护。掘进工作面在7月12日遇到陷落柱。7月14日0点班陷落柱段冒落8.5m长、宽3.2m、37m高。队里编制了冒落段的支护补充措施。 7月15日开始在冒落段套支棚距0.8m的梯形铁棚。截止7月22日8点班，陷落柱往外支设单棚4架，无炭柱段共支设对棚12架。7月22日8点班，丈八区掘四队出勤28人。班前会由队长王俊义主持召开，安排跟班队干尚某带领4人在81007内错尾巷的第12架棚上方蓬顶。下井接班后，尚某根据现场情况安排高某往棚梁上面放板木，另外两名工人在棚下递板木。13时42分，顶板冒落将正在进行蓬顶作业的高某、宋某埋压，2人经抢救无效死亡
38、。二、事故原因1、作业人员维护处理冒顶巷道时，违章在空顶下向梯形棚上蓬顶，顶板再次冒落将作业人员埋压，是造成事故的直接原因。2、在处理冒顶过程中，采取的措施针对性不强，没有相应的强化监督检查措施，现场维护顶板指挥和作业人员经验不足，技术素质不高，没有按规定安排有经验的工人进行监护，是造成事故的主要原因。3、掘进工作面在遇到地质破碎带时，采取的技术措施不合理，支护形式选择不当，仍采用锚杆锚索支护，且没有改变支护参数，造成7月14日巷道顶板大面积冒落（7.0米*3.0米），是造成事故的重要原因。4、安全教育培训不够，作业人员安全意识淡薄，自保互保意识不强，防范能力差，是造成事故的重要原因。5、岩性
39、探测和矿压观测等基础性工作缺失，也是造成事故的重要原因。三、防范措施1、加强顶板管理工作，在通过地质破碎带时及时采取加强支护措施，保证支架与顶帮之间的空隙塞紧、背实，彻底消除顶板事故隐患。2、强化重点区域的现场监督和检查，加强临时支护，严格执行敲帮问顶制度，严禁空顶作业。3、严格规程措施编制审批，及时对工作面顶板进行离层监测和锚固力试验，指导队组采取针对性加强支护措施。4、强化教育和培训工作，增强安全防范意识，提高人员素质，杜绝违章指挥和违章作业。四、事故点评二矿的这起事故，使集团公司安全状况更加严峻，事故反映出规程措施编制审批、干部现场履行职责、隐患排查信息系统运作、管理技术人员技能素质、员
40、工安全意识和正规操作行为等方面存在的诸多问题，这也是近年来安全事故暴露出的共性问题。集团公司要求各单位以这起事故为鉴，结合事故案例警示教育活动的开展，举一反三，吸取教训，防止类似事故发生。第二章 瓦斯事故第一节 三矿裕公井“8.14”瓦斯爆炸事故2003年8月14日12点35分，山西阳泉煤业（集团）有限责任公司三矿裕公井扩二区南六正、副巷发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡，2人受伤，直接经济损失246万元。一、事故经过2003年8月13日下午，三矿分管采煤的副总工程师李了解到扩二区南六第十三横贯剩3.3米掘透，次日八点班排放K7210切巷瓦斯大约需要半个班时间。为准备15日探放裕公井扩二
41、区K7208尾巷积水，李安排通风区防尘队队长李14日八点班下探放水钻机，安排裕公井机电副主任高派人，排完瓦斯后接火、试钻 。14日0时10分，南六第十三横贯掘透。14日早6时，针对第十三横贯掘透的情况，通风区班前会上，区长尹安排裕公井K7210切巷排瓦斯有关事宜，计划1个小时排完瓦斯，让防尘队队长李乘9时30分的车下钻机。散会后，通风四队队长杨安排7人八点班到十三横贯打板墙、二十五横贯排放切巷瓦斯；防尘队队长李安排13人运输、安装切巷的探放水钻机 。调度站碰头后，相关队组相继召开班前会，对八点班的工作任务和安全注意事项进行安排部署，综掘四队安排11人到十三横贯进行补支护、清煤，二十五横贯清煤、
42、连接设备和调试。机电队安排2人负责给钻机接线；准备队安排8人到南六，其中5人检修风管和连接水管，2人在副巷检修信号线，技术员1人在几个作业点之间巡查。除上述通风区21人、裕公井21人外，到南六工作的还有安监处1名安监员和生产技术科协调钻机安装工作的技术员1人，在南六正副巷作业的人员分属7个队组（单位） 。 9时40分左， 通风四队王在十三横贯处看见通风四队修护工刘（遇难者）等人正在搬运作板墙的材料。1小时后，王到达二十五横贯，队长杨（遇难者）等人已经在K7210工作面切巷口打开栅栏，准备排放瓦斯 。 10时55分，准备队尹等5人处理完破损风管后，离开南六，副工长李（遇难者）、电工范（遇难者）2
43、人留在副巷检修信号线，技术员赵（遇难者）巡查 。 11时左右，防尘队副队长周（遇难者）带人将钻机、钻杆等设备运到切巷口，等待排放瓦斯后，将钻机安装到切巷里，为第二天探放水做准备。30分钟后，防尘队工长杨等8人离开南六，周等5人继续等待 。 11时50分左右，现场人员开启28KW局扇排放切巷瓦斯。12时35分，南六副巷发生瓦斯爆炸。二、事故原因1、K7210准备工作面切巷从 8月8日切巷停工停风后至8月14日已封闭六天，积存大量高浓度瓦斯。在排放切巷瓦斯过程中，未按规定控制瓦斯浓度，再加上人工控制风筒“三通”排放瓦斯的不均衡性，致使南六副巷风流瓦斯浓度达到爆炸界限。在该区域作业的准备队两名电工违
44、章操作，带电检修信号电缆时，接线盒产生短路火花，引发瓦斯爆炸。这是造成事故的直接原因。2、排放瓦斯没有严格执行停电、撤人、设警戒的规章制度。现场有多个队组同时作业，缺乏统一协调的调度指挥，工作程序紊乱，信息不畅通，各自为阵，是造成事故发生和扩大死亡人数的主要原因。3、 “一通三防”安全责任制不落实，管理制度不健全，安全第一思想树立不牢，职工安全教育不够，未处理好安全与生产的关系，重生产，轻安全，抢进度，思想麻痹松懈，是造成事故严重后果的重要原因。三、事故教训1、按规定排放K7210准备工作面切巷内的瓦斯至少需要3个小时以上。但当班从11点50分开始排放，到12点35分发生事故时，仅用45分钟就
45、基本排完切巷内瓦斯。由于超限排放瓦斯，致使南六副巷内风流瓦斯浓度超过规定，若干区段内达到爆炸界限，为瓦斯爆炸提供了重要条件。2、排放瓦斯是一项危险度相当高的工作，必须事先切断电源。但是，有关人员无视安全生产有关规定，排放瓦斯时竟然没有断电，电工带电作业产生火花引爆瓦斯。3、集团公司总经理赵石平分析指出，矿井内工作地点排放瓦斯必须事先撤离人员，这是矿井安全工作常规。但“8.14”瓦斯爆炸事故发生前，现场存在“多国部队作战”的现象。多个队组同时在排放瓦斯危险区域作业，没有统一的协调指挥，顾此失彼，现场管理混乱，为事故最终发生埋下了隐患。如果撤离与瓦斯排放无关的人员，伤亡人数即可降至最低。四、防范措
46、施1、8月15日上午，阳煤集团立即召开了由公司所属单位主要负责人参加的安全紧急会议，通报了事故情况，提出了防止事故和保证矿区稳定的11条具体措施。2、从8月15日开始，三矿全矿停产整顿，其它矿除部分采煤队为保证民用瓦斯继续生产外，其余生产队组一律进行了停产整顿。3、阳煤集团董事长、总经理、各副总经理带领安监、生产、机电、通风等部室负责人分赴六个矿，重点对井下安全隐患和“一通三防”薄弱环节进行了督察,同时集团公司成立三个安全整顿督察组，深入各单位，对安全反思活动和井下现场整改情况进行了全面督察。4、9月2日，集团公司董事长、总经理亲自主持安全大会，要求全公司迅速开展“安全教训大反思、安全工作大整
47、改、安全扛旗大讨论”的活动，并对开展安全生产整顿和强化“一通三防”现场管理工作进行安排部署，各矿由副总以上领导带队，组织拉网式安全大检查，对井上井下查出的工程质量问题和安全隐患进行整改。在现场检查整改的同时，层层召开安全反思会，查找思想差距和管理漏洞；认真组织员工结合“814”事故开展安全讨论和培训，制定个人安全生产保证；生产技术部门对现行的作业规程、安全技术措施组织全面复审和完善；各矿对加强领导值班指挥、干部跟班上岗、抓“三违”指标考核等方面进行明确规定；开展领导干部、通风管理人员煤矿安全规程和集团公司通风瓦斯管理实施细则的再学习、再培训。5、进一步严格事故的追查分析处理制度，规定对发生轻伤的生产队组全队停产整顿；发生重伤的井区，全井区停产整顿；发生1人死亡事故的，全矿停产整顿。重伤以上的事故，由公司安监局牵头组织，按照“四不放过”原则进行扩大分析，对在“一通三防”方面严重违章指挥和严重违章作业的人员一律开除，永不再重新录用。6、四季度全公司围绕“安全”这个中心工作以