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1、医院病管理制度15篇【第1篇】s中心医院病案管理制度 中心医院病案管理制度 一、医院病案统计室负责做好全院住院病案的收集、整理、存档、保管工作。门诊病案由门诊病人自行保管,急诊观察病案由观察室保管。 二、病案统计室工作人员每天收集病案,在病区依序整理的基础上,对病案进行复核、整理,将符合要求和稍加整理就符合要求的病案装订成册,及时做好计算机的病案首页内容输入和计算机分类索引输出工作。 三、病案统计室工作人员要将不符合要求的病案及时反馈给各病区的病案质量专管员,在两周内病区完善后,再及时收回,并做好登记、签名手续。 四、每月定期按病案借阅制度清理借条或借阅登记本一次,对到期或超期未还者进行催讨。
2、 五、建立病案归档奖罚制度。住院病历应在病人出院后5个工作日内送交病案室,节假日顺延。 六、建立医院病案质量管理、病案借阅、复印等规章制度(另订)。 七、住院病案原则上保存30年。 【第2篇】x动物医院病历管理制度 (一)严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历; (二)除涉及对患畜实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量控制人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患畜的病历,因科研、教学需要查阅病历的,需经医务人员同意,阅后应当立即归还; (三)病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外; (四)病历记录要简明扼要,患病动物的名称、性别、年龄、品种;主人姓名、
3、住址、联系电话等;主诉、现病史、既往史,诊断过程及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写并签全名; (五)设立住院病历编号制度,住院病历应当标注页码; (六)在患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管;病区应当在收到患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;住院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保存和管理; (七)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管; (八)凡出院病历三个工作日、死亡病历五个工作日全部收回病案室,定期对病历进行清查,仔细核对,发现问题及时解决。 【第3篇】医院病房管理制度
4、 病房管理的内容 病房管理不仅包括医疗、护理等技术工作的组织实施,特有行政和生活等管理。是一项细微而复杂的工作。加强病房管理工作的目的,主要在于是病房保持一个有利于医疗、护理、科研、教学工作的正常秩序和良好的环境。病房管理的内容主要包括:病人的住院管理、探视与陪护管理、膳食调配管理、卫生隔离管理、病房物资装备管理、医疗护理技术管理、医务人员的工作组织管理、病房环境管理等。 1.病房工作人员管理。 为了是病房工作能正常运转。首先必须将病房医、护、工各类人员进行合理的非分工和排班,使各项工作紧密配合,有分工、有合作。对护理人员要加强业务学习和培训,定期检查、考核和评价。 2.病房管理。 病房护士应
5、主动热情接待病人,向病人介绍住院规则和有关病房住院,协助病人熟悉环境。护士应主动了解病情和病人的心理状态,密切护患关系,鼓励病人建立与疾病做斗争的信心。有护士长负责征求病人或家属对医疗、护理、饮食、服务态度的意见。 为了保证医疗、护理工作的正常进行,并使病人能得到充分休息与及时治疗,严格执行陪护制度,教育家属和亲友遵守探视时间和要求。 3. 物品、器材、药品管理。 为了适应医疗、护理业务的管理,病房内要经常保持一定数量的物品,如精密仪器、器械、药品、家具、被褥、餐具、医疗表格以及一般生活用品等。要求供应及时、方便医疗抢救,减少忙乱和浪费,应建立健全管理制度。 (1)物品管理。物品要有计划领取,
6、即保证需要,又做到不积压、不浪费、不丢失、不损坏,保管人员要掌握物品管理方法,加强库房管理,建立进出登记本,物品摆放整齐,防止虫鼠咬坏。 (2)医疗器械管理。仪器设备要由专人保管,因防止在固定位置,定期检修,并设有仪器档案,要经常保持性能完好,以适应紧急需要。 (3)药品管理。病房内常备药与剧毒药要分开管理,专人保管,固定数量和位置,有标记、有账目,发放药品要建立查对制度,准确无误。 4. 护理技术管理。 护理技术管理是衡量医院管理水平的重要标志,其核心是护理业务质量。护理业务质量直接影响医疗效果。有了良好的护理技术管理才能保证护理质量,提高工作效率。护理技术管理内容包括:制定护理标准、技术操
7、作规程,疾病护理常规,各项规章制度,新业务、新技术的管理方法和防止交叉感染的措施。以及护理资料档案的管理等。 病房管理的方法 1. 制度化管理。 它是运用各种病房制度进行管理的一种方法。规章制度是用文字形式对各项劳动操作提出要求的规定,是人们在共同劳动中行动的规范。病房管理制度是对医护人员的医疗护理行为的规定;对病员及其家属的要求;诊疗全过程中可能出现医疗事件的防范,以及明确各级各类人员岗位责任等,对关键性制度如病历书写、急症抢救、手术前讨论、查房、会诊、查对、交接班、疑难病例讨论、死亡病例讨论、消毒、隔离制度等严格执行并应经常检查实施情况,使管理制度起到维持医疗工作正常运行,规范人员行为的作
8、用。 制度化管理的基本要求 加强教育工作:让医务人员充分理解执行制度的重要性、必要性;奖惩分明,持之以恒:各项护理工作要做到有章必循,按章办事,一丝不苟,严加管理。并要经常开展检查评比,做到奖惩分明;相对稳定,不能朝令夕改:任何一项制度只有相对稳定,人们养成习惯,才能充分发挥作用,而频繁变更,即使是合理的制度,也不能取得理想的效果。如果经过一段实践,随着情况变化,出现不完善的地方还是应该修改的。 2. 规格化管理。 良好的诊疗环境,便利工作的各种设置,使医护、病人共处在能调解双方情感,利于诊疗的气氛中是诊疗工作顺利进行的重要条件。规格化管理就是病房的房间布置、设备、床位和室内物品用具等均按照统
9、一规格、统一陈设要求设置和安排,做到设备、物品四固定(固定规格、数量、位置、负责人),具有整齐划一、便于工作,减少事务、杜绝浪费、医护协调和提高效率等优点。规格化要重点抓好三个方面的工作: (1)建筑设计统一 医生办公室、护士站、处置室、换药室、专科仪器检查室、隔离室、实验室、配膳食、浴室、洗漱室、物品库、厕所等应统一规格。新建医院应在建筑设计是进行统筹规划,已建成的医院要进行设方面的改造。 (2)病房设备统一 病房所需器械柜、药品柜、处置台、换药车、服药车、治疗车、病例车、办公桌、椅等设备的数量、样式、规格要统一,位置要固定。 (3)病房物品统一 病房内的床铺、床头柜、小凳、窗帘、呼唤灯、水
10、壶、饮水杯、脸盆、拖鞋、痰盂等物品的装备数量、式样、规格要统一,陈设摆放位置要统一,床头牌及编号要统一。 3. 程序化管理。 住院诊疗过程是对人体实行诊疗,其本身具有侵袭性,在解除病人病疾的同时也带来损伤,治疗同时也有某些副作用,个人诊疗行为差别较大,某些诊疗措施还具有盲目性,诊疗判断标准掌握的也有随意性,因此必须规范医疗技术标准,减少随意性,提高自觉性,保证医疗质量,实现医疗安全。程序化管理就是按照医疗、护理工作的程序进行病房管理。特是保证临床医疗护理工作正常运行,减少随机调度,提高医疗、护理质量的有效方法之一。医疗技术方法标准多为原则性规定,如各种疾病的诊断标准、治疗原则,医疗技术操作标准
11、,是实际技术操作的程序要求和质量要求,如各科通用的技术操作常规,各专科诊疗技术操作常规等。医疗技术规范应结合本院实际及操作中关键环节做出明确清楚的程序规定。 制定各项工作程序应包括从主任医师至实习医师,从护士长至实习护士、护理员和卫生员等不同职别人员每周、每日工作程序。如临床护理程序有:收集资料、评估护理需要、制定护理目标、执行护理计划、评价护理活动的效果。集中病人抢救如能按照程序进行,则能减少忙乱,提高抢救效率。 4. 病房标准化管理。 医疗、护理工作要有科学的标准,按照标准工作就能减少随机性,保证医疗、护理质量,提高工作效率。如制定各种疾病的诊断、治疗、护理标准,出院标准、转归标准、手术分
12、级标准,护理级别标准等。 【第4篇】第一医院病房感染管理制度 第一医院病房感染管理制度 一、遵守医院感染管理的规章制度,工作人员衣帽整洁,不着工作服离院外出。 二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测,按要求报告医院感染发病情况,对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。 三、患者的安置原则应为:感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置。 四、医务人员必须严格执行无菌操作,操作前后要洗手或卫生手消毒,建议使用洗手液,如使用肥皂应悬挂保持干燥,防止再污染。 五、病室应定时通风换气;地面应湿式清扫,遇污染时即刻消毒,每周固定卫生日。 六、病人衣服、床单
13、、被套、枕套每周更换1-2次,枕芯、棉褥、床垫定期消毒,被血液、体液污染时,及时更换;禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。 七、病床应湿式清扫,一床一套(巾),床头柜应一桌一抹布,用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后,床单元进行终末消毒处理。 八、治疗室、换药室地面、物体表面等每日定时清洁、消毒,地面湿式清扫,遇污染时及时消毒。如采用紫外线灯消毒空气,应记录使用时间,累计时间应小于1000小时。 九、抽血、输液实行一人一针一带,操作前后应洗手或卫生手消毒(手部无明显污染时)。 十、无菌镊子罐每周高压灭菌2次,戊二醛浸泡液面要求达到镊子的1/22/3,一罐一把,并做好使用情况的登记。如使用干罐,应
14、每4小时更换。 十一、所有的灭菌物品均标明“科室、物品名称、包装者姓名、消毒日期、失效期”,失效期一般季节7天,霉季5天。 十二、体温表、湿化瓶、雾化器等医疗用品按要求更换、消毒。加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。 十三、餐具、便器应固定使用,保持清洁,定期消毒和终末消毒;共用座式便器每日进行消毒。 十四、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定,采取相应的消毒隔离和处理措施。 十五、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布,标记明确,分开清洗,悬挂晾干,定期消毒。 十六、垃圾置塑料袋内,封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运,生活垃圾置黑色垃圾袋,医疗垃圾置黄色垃圾袋
15、,感染性垃圾置黄色垃圾袋中并做好明显标识,锐器应及时置于锐器盒内,进行无害化处理。 十七、定期清洗空调过滤网,保持新风机房清洁,严禁堆放物品。 【第5篇】某医院病区管理制度 人民医院病区管理制度 1、病房清洁、安全、舒适、安静。 2、床单位位置固定、保持整洁,地面、窗台不放杂物。 3、病人床单、被褥保持清洁平整干燥、冷暖适宜,至少每周更换,病人(卧床)穿病人服,保持清洁,定时更换。 4、保持定时开窗通风。室内陈设、地面、走廊、墙壁、门窗清洁、无异味。 5、工作人员说话轻、放物轻、走路轻、开关门窗轻、上班不穿高跟鞋和硬底鞋。门轴、手车、治疗车等转动声音小,定期清洁及擦油。 6、使用氧气做到四防(
16、防热、防火、防油、防震),室内禁止吸烟。 7、严格执行药品管理及查对制度,防止差错、事故发生。 8、做好儿童、昏迷病人、老年残疾病人的安全护理,防坠床、摔跤,危重病人转科或检查应有人护送。 9.治疗、操作时间合理,药、饭、菜、水、大小便做到四送。 10、病房使用仪器设备、器材专人保管,维修、保养,建立账目,做到定人、定量、定位、定时。遗失或损坏应查明原因,适当处理。 11、向入院病人做好入院介绍,并由病人或家属签字。每月召开一次征求病人意见座谈会,护理工作座谈会,落实整改措施。 【第6篇】医院病历书写基本规范与管理制度（5） 医院病历书写基本规范与管理制度(五) 为切实提高我院医疗质量、管理水
17、平和医务人员的业务素质,促进医务人员以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历,确保病历资料的完整性和客观公正性,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,根据卫生部和卫生厅新修定的病历书写基本规范和住院病历质量评价标准,特制定我院病历书写基本规范与管理制度。 一、病历书写规范 病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。因此要求医务人员书写病历必须严肃认真、实事求是、客观公正。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基
18、本要求如下: (一)病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色,需要复写、修改的除外)。门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔,计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 (二)病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写,确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的简化汉字总表之规定书写,不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。 (三)各项记录必须有完整日期。统一使用公历,按年、月、日顺序填写,必要时注明时刻。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和
19、时间,采用24小时制记录。 (四)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,重点突出,逻辑性强,文字工整,字迹清晰,标点正确。病历书写过程中出现错字时,应用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五)病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,不得遗漏。无内容者划-。每张记录表格楣栏的患者姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。 (六)对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患
20、者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 (七)病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名。 1、实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。 2、进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况,经科主任认定报医务科批准后书写病历。 3、入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随便取消住院号,但可不书
21、写入院记录,应详细书写24小时入出院(死亡)记录及首次病程记录(如为特定项目,需向医务科书面申报,批准后才可以免写首记),内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等,患者未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡,接诊或参加现场抢救的医务人员应在门诊或急诊病历上书写记录,患者归门诊或急诊死亡统计。 4、入院记录中的病史陈述者医师填写后,如有必要(如:病人购买了商业保险等的)可请患者在其后签名,以避免医疗纠纷发生。 5、术前要有手术者查看患者的记录,要有麻醉师查看病人的麻醉师书写的记录。所有记录要求写具体
22、内容,不能只写看过病人。术前一天应有病程记录,主要记录术前准备情况及患者有无新情况出现等。 6、抢救:指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救,每一次抢救都要有特别记录和病程记录(包括抢救起始时间和抢救经过),无记录者不按抢救计算。抢救成功次数: (1)危、急重病人的连续性抢救,使其病情得到缓解,按一次抢救成功计算。 (2)经抢救的病人,病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救,按第二次抢救计。 (3)如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡,则前几次抢救计为抢救成功,最后一次为抢救失败。 (4)慢性消耗性疾病病人的临终前救护,不按抢救计算。 (5)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救
23、措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 (八)上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期,修改人员姓名,并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。 (九)各种症状和体征要用医学术语记录。对患者提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断采用通用的疾病名称,译名应以英汉医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式(如nacl),不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)
24、。 (十)计量单位:一律采用中华人民共和国法定计量单位。 (十一)诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次,按顺序排列。主要疾病应列于最前,其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称,应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。 1、诊断名称使用初步诊断、入院诊断与修正诊断。住院医师书写入院记录时的诊断为初步诊断,主治医师首次查房所确定的诊断为入院诊断,应写在初步诊断下方,如入院诊断与初步诊断相同,则上级医师在写初步诊断的医师前面加签自己姓名即可;若不一致,主治医师应在初步诊断下方写出入院诊断,并签上姓名与日期。 2、修正诊断写在入院记录末页记录的左下方,并注明修正日期(要有相
25、应日期的病程记录,作修正说明)。 (十二)凡药物过敏者,应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者,应在栏内写未发现。 (十三)化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐,并及时标识,其他检查报告应分门别类另纸粘贴。 (十四)住院体检患者的记录,按入院记录的内容与要求书写。 (十五)进修医师、低年资住院医师、试用期医师(士)(即未取得执业医师资格的轮转科医师/士)轮转每个专业应书写入院记录 (既往史须系统回顾,体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述)不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字,以示负责。 (十六)门诊医师必须按规定书写门
26、诊病历,门诊病历书写应规范。 1、门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 3、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必
27、要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 4、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 5、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 (十七)住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
28、 1、入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 2、入院记录的要求及内容。 (1)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 (2)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (3)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、
29、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号()以示区别。 发病
30、以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。 (4)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 (5)个人史,婚育史、月经史,家族史。 个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。 婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年
31、龄),月经量、痛经及生育等情况。 家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。 (6)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。 (7)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (8)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。 (9)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所
32、作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 (10)书写入院记录的医师签名。 3、再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。 4、病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属
33、告知的重要事项等。 病程记录的要求及内容: (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1、病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。 3、诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。 (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常
34、性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具 体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。 (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查
35、房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 (四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 (五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写
36、完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 (六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、
37、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 (七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 (八)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。 (九)会诊记录(含会
38、诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 (十)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括
39、简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。 (十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 (十二)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史
40、、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 (十三)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 (十四)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签
41、名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 (十五)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 (十六)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清
42、点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 (十七)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 (十八)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医
43、师签字并填写日期。 (十九)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 (二十)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、 死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 (二十一)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录
44、。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 (二十二)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 1、手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、 手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术
45、风险、患者签署意见 并签名、经治医师和术者签名等。 2、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 3、输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检
46、查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 4、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 5、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。 6、医嘱是指医师在医疗活动中下达的
47、医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注取消字样并签名。 一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。 7、辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报