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1、卫 生 部三级综合医院评审标准及实施细则解 读2012.2.10主要内容我国医院评审的历史及发展标准及实施细则的简要说明从某医院评审过程看我们存在的不足我国医院评审的历史及发展医疗机构评审工作回顾医疗机构评审工作回顾（1）1989年11月卫生部发布关于实施医院分级管理的通知 我国医院分级管理与评审工作正式启动u根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。u特等医院由卫生部评审，其他级别由省级卫生行政部门评审（2）1994年2月国务院发布医疗机构管理条例第
2、41条明确规定“国家实行医疗机构评审制度”从此评审制度纳入了法制轨道（3）1994年8月卫生部发布了医疗机构管理条例实施细则 规定各级医疗机构评审委员会负责医疗机构评审的具体实施（4）1994年9月卫生部发布医疗机构评审委员会章程 规范评审工作（5）1996年11月卫生部又发出关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知 提出要对医院评审工作进行全面总结、纠正存在的问题（6）1998年8月卫生部发出关于医院评审工作的通知要求实事求是地认真总结经验 医院评审工作暂停（7）对第一轮评审工作的评价 第一轮评审：17708所 其中：三级3100所 二级558所 一级14050所 占98年医院总数24
3、.4%国际名列第一 成绩：历时十年促进了医院建设提高了科学管理水平促进了医疗质量提高增强了医院的凝聚力培训了一批医疗管理人才存在的问题：盲目加强基础设施建设 浮夸 弄虚作假 形式主义等医疗机构评审工作的延续 2005年起卫生部相继发布20052009年医院管理年活动方案、医院管理评价指南（2005与2008版），全国医院百日安全大检查、医疗质量万里行、大型医院巡查等活动。2009年卫生部成立“医疗服务监管司”、专门设置了评价处主管医院评价活动。制定了三级综合医院评价标准(征求意见稿)及三级综合医院评价标准实施细则(征求意见稿）。2011.4.18，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经
4、验的基础上，卫生部正式下发三级综合医院评审标准（2011年版）是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。2011.9.21，卫生部下发医院评审暂行办法 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。组织机构卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织及监督管理。各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。评审结论各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证
5、书及标识。标准及实施细则的简要说明指导原则特点 评审方式的转变 主要内容评审获得通过的要求原则“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”方针“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”主题“质量、安全、服务、管理、绩效”指导原则特 点通过评审工作促进医院实现“三个转变”发展方式上：由规模扩张型转向质量效益型。管理模式上：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。投资方向上：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。特 点在“三个转变”基础上实现“三个提高”提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇：通过改善医务人员生活
6、待遇，切实调动医务人员积极性。评审方式的转变 1.单一的专家组团现场评审，转变为多途径评价、院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价；2.原来按分科室、分专业的评审方式，转变为从医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价；评审方法-“追踪检查法”现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务 的经历，了解与评价医院整体的服务品质。通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。评价病人在接受诊疗
7、的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。评审方式的转变 3.原来注重检查文字材料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵的评价；4.原来对结果采用的千分制，转变为运用质量管理PDCA（P即plan，D即do，C即check，A即action）的原理，为每条标准执行力分为“A档、优秀”、“B档、良好”、“C档、合格”：“D档、不合格”四档，保持了标准条款之间的公平性。主要内容 范围：适用于三级综合性公
8、立医院。共7章73节381条 标准与监测指标第1至第6章共67节344条 标准，用于实地评审第7章共6节37条 监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价名称 章 节 标准条款核心（重点）第一章 坚持医院公益性 1 6 31 3第二章 医院服务 1 8 33 3第三章 患者安全 1 10 25 4第四章 医疗质量安全管 理与持续改进 1 27 165 11第五章 护理管理与质量 持续改进 1 5 20 2第六章 医院管理 1 11 60 6第一章至第六章各章节的条款分布 评审标准项目分类 基本标准项目：适用于所有三级综合医院 核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些
9、最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”，带有标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。可选标准项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。评审结果表达方式 评审结果采用“五档表达方式”D 不合格 E 不适用 B良好PDCA 循环 等级评审遵循的原理 A 优秀 C 合格达标率90%完全达到有持续改进且成效良好做到PDCA 达标率80%一般水平以上 有监管有结果 做到PDC 达标率60%一般水平 有机制且能有效执行 仅做到PD
10、 达标率60%一般水平以下,仅有制度或规章或流程,未执行仅P或全无A 优秀B 良好C 合格D 不合格标准条款的性质结果 评审结果判定原则 判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。评审获得通过的要求1.第一章至第六章获得通过的要求项目 第一章至第六章每章节 其中22条核心标准类别 每条平均达到 各条达到 C级 B级 A级 C级 B级 A级 或5分 或7分 或10分 或5分 或7分 或10分甲等 95%60%20%1O0%70%20%乙等 80%50%10%1O0%60%l0%2.第七章获得通过的要求 项目 第七章 不良事件报告数
11、类别 第三节 第四节 第五节 第六节/每百床/年甲等前六十百分位前六十 前六十前六十百分位 20例 百分位 百分位乙等前八十百分位前八十百分位前八十百分位前八十百分位 10例3.各项标准条款要素审核能滿足要求的时限标准类别 A级 评审的时段 B级 评审的时段 C级 评审的时段基本标准对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能完全符合要素的要求。对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能基本/部分符合要素的要求。对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，很少/未执行要素的要求。可选标准对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能完全符合要素的要求对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核
12、，能大部分符合要素的要求；对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能基本符合要素的要求；激励标准或仅有3个月完全符合或仅有2个月完全符合4.信息提供时限 第四章：每节条款“科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障安全”中所列的质量监测指标。首次参加三级医院评审者，为评审前6个月（半年）参加三级医院复审者，为评审前12个月 第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标首次参加三级医院评审者，为评审前24个月（二年）数据。参加三级医院复审者，为评审
13、前36个月（三年）数据。从某医院评审过程看我们存在的不足医院评审准备工作（一）思想准备（二）文档材料（三）掌握知晓内容（一）思想准备 1.持续改进理念 2.建立长效机制（二）文档材料1.相关制度、规范、流程 2.相关工作记录（三）掌握知晓内容 1.法律法规 2.制度（核心制度为重点）3.岗位职责、规范、流程现场评审（一）评审小组分组（二）评价形式：材料审阅、实地临床 追踪、访谈等。（三）药事管理系统追踪检查（一）评审小组分组：综合管理组医疗组护理组信息组追踪方法学组，共26名专家。（二）评价形式：材料审阅、实地临床追踪，访谈等。至少访谈院领导2人以上、职能科室6人以上、科主任、护士长6人以上；
14、至少访谈20名以上员工，了解对相关制度、预案的知晓情况；至少访谈10名以上患者和家属，了解医患沟通、知情同意、医院服务、诊疗质量等情况；至少随机抽取检查评审前12个月的病历20份，其中出院病历10份、死亡病历5份、运行病历5份，住院时间应1周以上，应包括临床路径、单病种质量管理相关病种，并根据病历质量、单病种质量评价表进行评价、记录，对病案中诊疗方案、尤其是从规范管理方面对诊疗指征、抗菌药物使用、免疫辅助用药、肿瘤化疗方案的使用等情况进行统计评价；至少抽取评审前12个月的200张处方，其中急诊处方至少50张以上，评价处方质量、抗菌药物使用情况进行统计评价。（三）药事管理系统追踪检查1.追踪评价
15、目的2.追踪评价范围3.追踪评价方法4.追踪评价依据5.追踪评价标准6.追踪评价内容1.追踪评价目的通过对医院药事管理工作系统追踪将探讨医院药事管理状态和该系统中的潜在风险2.追踪评价范围 调查人员追踪评价包括药品采购供应等药品物流系统和临床药物治疗系统两部分 药事管理内容 3.追踪评价方法3.1 个案追踪3.2 系统追踪3.3 参与人员:核心组成人员（评审组负责人及工作人员、主管医院药学部门的院长（副院长）、医务部门和药学部门负责人+相关当事人（包括患者）。3.4 追踪内容：3.4.1 所有医院药事管理法律法规实施细则落实、监督检查和持续改进等系统/组织方面的风险。3.4.2有选择性（如婴幼
16、儿、ICU、急诊药房等用药过程）的个案/系统追踪评价。3.4.3 对年度药品物流系统评价和所采取的改进措施/新型服务的审查。4.追踪评价依据 医疗机构药事管理规定 处方管理办法 麻醉药品管理规定 静脉用药集中调配质量管理规范等5.追踪评价标准评分标准：达标2分，具备但不完善1分，不具备0分。满分186分。对于制剂室和静脉药物配置中心设立加分项，未列入必须得分项。加分项共计32分。6.追踪评价内容追踪评审内容包含七部分：1.组织和管理（30分）2.药品品种选择与采购（20分）3.药品贮存与管理（42分）4.医嘱与抄录（24分）5.制剂准备和调剂处方或医嘱（12分）（44分）6.执行处方或医嘱（3
17、4分）7.监测药物疗效（20分）1.组织管理 30分 DTC查文件+记录/现场考察(18分)人员(12分)DTC全体会议不得少于两次，缺席委员不得超过1/4，记录完整（2分）医院成立DTC委员会，（2分）人员组成符合医疗机构药事管理规定医务人员可以随时获得最新版本的药品处方集和药品供应目录（2分）血液制品、生物制剂、激素药品（2分）制订有符合规定的抗菌药物药品管理及使用方法，定期更新。（2分）高危药物药品（2分）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品放射性药品等特殊管理药品（2分）DTC对各种药学相关检查结果及持续改进情况每年至少审核一次，并有记录人员。（2分）超说明书用药有相应的管理规定，并有记
18、录。（2分）医疗机构药事管理规定药学部门负责人符合规定要求（2分）从事药学专业技术的工作人员（2分）药学专业技术人员数量符合规定，不得少于本机构卫生技术人员的8%（2分）临床药师人数符合规定（2分）对药学技术人员进行专业岗位培训和继续教育，并取得学分（25）（2分）有纳入医院继续教育计划的全院医务人员合理用药培训，有教育记录。（2分）2.药品品种选择与采购 20分2药品品种选择与采购(查文件记录+现场)共20分2-1医院DTC制定新药遴选制度和相应办法、程序，并有一年内的工作记录。22-2按新药遴选制定和相应办法、程序调整“药品供应目录”中的药品，并有采购记录。22-3征求临床对药品供应及使用的意见，有相关处理程序并有工作记录。22-4制定药品采购供应管理制度，有固定的供货渠道。22-5按当地政府主导的药品集中采购目录进行药品采购。22-6制定必要地药品采购程序，确保及时获得医院“药品供应目录”中的药品。22-7针对药品短缺情况，制定相应的程序，并及时与临床科室沟通，或告知替代药品有记录。22-8麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品采购，符合相关法律法规规定，并有相应记录。2