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1、动态心电图临床诊断第1页，本讲稿共54页 动态心电图是应用Holter技术在病人日常活动状态下用一种随身携带的记录仪连续监测体表24h的心电变化，经信息处理分析及回放打印系统记录的长程心电图。第2页，本讲稿共54页 DCG特点:非创伤性检查，动态的,常态下,长时间的连续纪录,信息量大，病变发现率较高。第3页，本讲稿共54页DCG的发展：l1961年应用于临床 l导联系统：单导-3导-12导-18导l记录时程：数小时-24h-48h-72h-1.5-2年l记录方式：磁带-固态-大容量数字记 录l软件分析功能：单纯心率、节律分析-ST段分析-HRV、起搏通道、Q-T、晚电位分析等第4页，本讲稿共5
2、4页临床应用：-捕捉一过性心脏病变,做定性和定量分析四大功能：l心律失常分析l心肌缺血分析l心率变异性分析l起搏信号分析第5页，本讲稿共54页1.识别一过性症状（如：心悸、胸闷、胸痛、气急、黑朦、眩晕、晕厥、抽搐等）是否与心血管病变有关，可协助诊断和鉴别诊断。适应症：疑为一过性心原性症状的病 人。第6页，本讲稿共54页2.心律失常诊治中的应用：l捕捉发作性心律失常，明确诊断；l对任何类型的心律失常进行定性和定量分析，了解发生机制、判断程度和危险性、推测预后；l了解心律失常发生与日常活动的关系；l发现其他心电改变，协助诊断心律失常的病因；第7页，本讲稿共54页l评价抗心律失常药物的疗效、毒性、致
3、心律失常作用。l协助诊断病态窦房结综合症。适应症：l怀疑心律失常需明确诊断的病人l已诊断为心律失常的病人治疗前、治疗过程中以及随访；l怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人。第8页，本讲稿共54页3、在冠心病诊治中的应用：对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用。l 确定有无心肌缺血，协助诊断冠心病；l 定性和定量分析心肌缺血，对严重程度、与日常活动的关系等进行判断；l 诊断不同类型的心绞痛，对发作特点、严重程度等进行判断。特别对诊断无症 状心肌缺血、不典型心绞痛、变异性心 绞痛等价值更大；第9页，本讲稿共54页 评定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血、心脏功能状态、储备能力，估测预后，是否需要调整
4、治疗等，指导康复治疗；对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术 后的病人，判定疗效、危险分层、预后 推测等有指导意义。对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术 后的病人，判定疗效、危险分层、预后 推测等有指导意义。第10页，本讲稿共54页l可在某种程度上替代运动负荷试验。适应症：l 怀疑或临床诊断的冠心病病人。l 急性或陈旧性心肌梗死病人，l 已确诊的冠心病人诊治前后l 冠脉造影前后l 需要做运动负荷试验，但不能或不宜进 行运动者。第1 1页，本讲稿共54页4.在心脏起搏治疗中的应用：协助决定和选择起搏器治疗的适应 症、适用起搏器类型、评定起搏器功能 及监测起搏器引起的心律失常。适应症：缓慢或快速心律失常
5、病人，需安装心 脏起搏器治疗者；已安装永久心脏起搏器病人，随访起 搏器功能和疗效者；安装起搏器，进行抗心律失常治疗者。第12页，本讲稿共54页5.根据心率变异性变化判断心脏自主神经功能状态。协助诊治各种心血管疾病，判断预后；协助诊断心脏神经官能症、更年期综合 症；了解抗心律失常、抗心肌缺血药物等对 心脏自主神经功能的影响。第13页，本讲稿共54页适应症：l各种心血管疾病需要了解心脏自主神经功能的病人，如冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、高血压病、心脏移植等；l心脏神经官能症、更年期综合症、颈椎病等能导致心脏自主神经功能异常者。6.医学科学研究方面的需要。第14页，本讲稿共54页正常人DCG表现
6、：l尚无统一标准，变异大，影响因素多，应综合分析。l张开滋等心电信息学和沈文锦主编现代心功能学中，正常人DCG表现：1、心率：l成人24h平均心率：60（59）-87bpm 最高心率：活动时可达180bpm，随年龄 增加而降低。最低心率：睡眠中多40bpm，运动员可 更低，约38bpm，甚至26bpm。第15页，本讲稿共54页l 窦性心动过缓的诊断标准：（1）一过性窦缓：某一时间内HR60bpm（2）持续性窦缓：24h总心搏数100bpm（2）持续性窦速：24h总心搏数140000次。第16页，本讲稿共54页*研讨会上，吴杰教授在3年的研究中，对5300多18-84岁的正常人检测，结果：男性心
7、率较恒定，与年龄关系不大，平均67-68bpm。女性心率变化较大，随年龄增大而降低，50岁后可再上升，平均快于男性。下限值：男 51bpm，60bpm的发生率18%女 54bpm，60bpm的发生率9%建议：心率50（男）/55（女）-95bpm 1992年美国人提出：心率50-90bpm 1994年英国人提出：心率50-95bpm（男）55-100bpm（女）第17页，本讲稿共54页2、节律：可出现各种类型的心律失常。l 窦性心律不齐l 窦性停搏：多为1.5-2.0s，睡眠中。2.0s常是异常。运动员2s的占37.1%。l 室上性心律失常：50-75%正常人可有，随年龄增长。以房早为多，一般
8、房早100次/24h或1/1000心搏。第18页，本讲稿共54页 短阵，偶发的室上速，房颤、房扑少见。l 室性心律失常：50%的正常人 可见，随年龄增多。10次/1000次心搏，多为非生理性。单发为多，偶有多源性、成对、R on T、VT等。第19页，本讲稿共54页l 传导阻滞：主要是AVB，2-8%，多为I度、II度一型；短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少。运动员更多，可有房室分离，逸搏等。3、ST-T变化：活动后常发生上斜型压低，发生率可高达30%。水平型、下斜型压低少见。ST段抬高发生率可达25%，呈凹面向上。T波可低平，双向。第20页，本讲稿共54页DCG诊断心肌缺血：l诊断心肌缺血，是
9、DCG最基本、最重要的功能之一，有特殊价值。l对临床应用价值的大小，尚有争议，因为影响因素多：设备因素：导联体系、电极质量、记录技术及软件分析功能等。目前，已基本解决。日常生活状态：活动、体位、吸烟、进食、过度换气、屏气、情绪变化等。心脏因素：非缺血性心脏病、心室肥大、心动过速、预激综合征、室内阻滞等。非心性因素：药物、电解质、植物神经功能紊乱等。第21页，本讲稿共54页研讨会对DCG诊断心肌缺血的问题探讨较多：1、DCG在心肌缺血诊断中的特殊价值：不能被冠脉造影和运动试验等替代。（1）诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法。lDCG检测的是日常活动中轻度或中等程度活动量引发的缺血，运动试验检测的
10、是中等程度以上的活动量引起的心肌缺血。第22页，本讲稿共54页lDCG检测的心肌缺血更为严重，即当患者运动试验阳性，DCG也阳性时，比单纯运动试验阳性者严重。l运动试验阳性者，DCG检测只有25-30%阳性。第23页，本讲稿共54页l能检测出更多的心肌缺血事件，尤其是无症状性心肌缺血。1999年，ACC/AHA动态心电图工作指南中指出：如果不应用Holter进行检测和评估，大约80%发生在日常生活中的无症状缺血事件不能被检出和诊断。lDCG检测限制性小，适应面广，易被接受。第24页，本讲稿共54页（2）可对心肌缺血进行综合评估。DCG通过对ST段偏移的分析：导联、起始和终止的时间、持续时间、发
11、生前后及发作中的心率变化、偏移量、发作总次数、总持续时间、缺血总负荷、ST段趋势图、昼夜分布以及是否伴随症状等方面，对心肌缺血进行综合分析，提供更多信息。（3）对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用。第25页，本讲稿共54页2、心肌缺血的DCG诊断标准：（1）“三个一”诊断标准：1984年美国国立心肺血液研究院根据Deanfild等医生的研究结果，最先提出的。1986年我国部分心血管专家在广西百色召开大会，建议接受该标准。目前多数学者仍沿用此标准。第26页，本讲稿共54页“三个一”的主要内容：l以等电位线为基线，ST段水平型或下斜型下移1mm，下移持续时间1min，2次缺血发作的时间间隔
12、1min。l如果原来已存在ST段下移，则要在ST段已降低的基础上，ST段水平型或下斜型再降低1mm。第27页，本讲稿共54页l测量点：以J点后80ms（L点）为准。注意矫正心率对ST段改变的影响，当心率120bpm时，L点应自动变为J点后50ms。l以ST/HR比值消除心率的影响，比值1.2uV/bpm 时为异常。第28页，本讲稿共54页 1999年ACC/AHA的动态心电图指南中建议将“三个一”中的2次缺血事件的间隔时间1min 改为5min。研讨会上郭继鸿也推荐此标准。第29页，本讲稿共54页（2）补充排除条件：在“三个一”的基础上，ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时的
13、R波幅度的20%；可能体位改变引起。突然发生的ST段下斜型下移；可能伪差或体位改变。伴随P-Q段降低的ST段下移；常因心动过速引起。学者Voller对一组健康志愿者的一过性ST段降低进行研究，发现造成假阳性的常见因素有：体位改变、仪器滤波特性、导联的负极电位影响、仪器调整不良、心电向量方向改变等。第30页，本讲稿共54页（3）研讨会上提出几条补充意见：供讨论 心肌缺血性ST段偏移持续时间的上限：30min 原因：与临床相符；体位、伪差等造成ST降低常维持30min以上，或短于1min。更应重视心肌缺血事件中心率的增高。l缺血中ST段下移伴心率上升者约80%，心率不变或下降者约占20%，主要在夜
14、间。l心率增快的高低与缺血的程度呈正相关。l假阳性者没有这种规律第31页，本讲稿共54页 强调缺血发生时ST/HR比值的稳定性。其他：注意缺血发作中是否伴发心律失常、胸痛以及发作情况的重复性。如果同一患者在同一天发生ST段压低的持续时间十分离散时，重复性差，假阳性可能大。第32页，本讲稿共54页3、心肌缺血总负荷（TIB）：ST段下移幅度发作阵次持续时间l1987年美国学者Cohn提出的，有症状和无症状心肌缺血的总和。l是缺血评价的唯一定量指标，可充分反映缺血程度，是心脏相关死亡的最强且独立的危险预示因子。l具有明显预后价值的TIB量化值是60mmmin。TIB60mmmin/24h者，70%预后佳；TIB60mm min/24h者，冠脉病变广泛，近期易发生急性冠脉综合症，仅6%预后佳。第33页，本讲稿共54页