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1、 医疗核心制度的主要内容与落实市六院培训资料 2013-09 现状:医院的医疗核心制度不完善;医务人员尤其医务管理者不熟知医 疗核心制度;医疗核心制度执行不力 执行医疗核心制度的现实意义 规范诊疗行为，发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现医疗核心制度的 要点解读核 心 制 度 首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 急危患者抢救制度 手术分级管理制度 手术前病例讨论制度核 心 制 度 死亡病例讨论制度 分级护理制度 查对制度 病历书写基本规范与管理制度 交接班制度 新技术准入制度 临床用血审核制度 医患沟通制度 首诊负责制度 患者首先就诊的科
2、室为首诊科室 第一个接诊患者的医师为首诊医师 首诊医师必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历。需请会诊的，要及时会诊。需住院的，负责收住入院。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。积极抢救急、危、重症患者。复合伤或涉及多个科室的抢救，为明确哪个科室主管前，由首诊医师负责诊治，但有关科室应积极协同抢救，不得擅自离去。首诊医师有组织 相关人员会诊和决定收住科室等的决定权。需转院急、危、重症患者，须由二线医师亲自审查病情，决定要否转院。病人稳定之前不得转院。急、危、重症患者做辅助检查、住院、转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同，并做好随时抢救的准备。急、危、重症患者住院、转院时，与对方做好交接。首诊医
3、师对病人的去向或转归进行登记，被查。首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接记录。三级医师查房制度 住院医师根据病情变化随时查房，每日至少二次。主治医师查房，一般新入院病人，48小时内完成首次查房并做好记录；急、危、重症患者入院要及时查房；日常查房每日一次。主任（副主任）医师查房，每周2 次以上。危重患者抢救制度 任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或拖延抢救患者。制定应急预案。制定急、危、重症抢救技术规范。日常一切抢救用品、药物要处备用状态。抢救由在场医务人员中职称最高者统一指挥，上级医师要尽快到达抢救现场。抢救中的口头医嘱，护士必须复述一遍，并得到认可，方能执行。适时与患者家属沟通
4、，书面告知要及时签字。家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要告知、签字。及时书写抢救记录。因抢救而未能及时记录的，抢救结束后6 小时内如实补记，并加注明。抢救结果，报告医务科。会诊制度 门诊会诊：由年资较高的医师审签，患者持门诊病历前往被邀科室会诊。急诊会诊：电话邀请或标有“急”字的会诊单邀请，被邀科室医师必须在5 分钟内到达申请科室。院内会诊：被邀科室收到会诊单48 小时内派主治医师以上人员会诊。节日期间一般由值班医师当班完成。院外会诊：按卫生部2005 年42 号令 医师外出会诊管理暂行规定执行，医务科做好登记。查对制度 开医嘱、处方或治疗时，要查对。执行医嘱时，要“三查十对”。使用药品前，要
5、查对。给药前要查对。手术、输血时要查对。各科室都要制定自己的查对制度，并认真执行。值班与交接班制度 值班医师必须是有执业资格的本专业医师。一、二线值班医师实行坐班制，不得擅离职守。做好早交班。对危重病人、新入院病人、手术病人要进行床旁交接班，并做好交接班记录，双签字。重大问题，及时报告。疑难（危重）病例讨论制度 凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，都要及时组织讨论。三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；一周以上仍未确诊或病变复杂，涉及多个学科，全院讨论。讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员 经治医师报告病历 讨论目的 讨论意见（每人发言记录）结论或主持人意见 记录者签名术前病
6、例讨论制度 中等以上手术都应进行术前病例讨论。特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论。讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员 明确诊断 手术指征 手术准备情况 手术方案 麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施 术后主要治疗、护理措施 术中用血的选择 围手术期抗菌素选择 记录者签名死亡病例讨论制度 凡住院死亡包括入院不足24 小时死亡和已经住院，但未来得及办好住院手续死亡者，都要组织讨论。一般在死亡后一周内讨论。特殊情况24 小时内讨论。尸检病例、待病理报告发出后一周内讨论。讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人
7、员、病历报告。个人发言记录、重点是诊断、治疗及抢救过程、死亡原因、最后诊断、经验教训。结论和小结。记录者签名。新技术准入制度 本院尚未开展的医疗技术称新技术，包括诊断性技术与治疗性技术。新技术分三类：第一类指安全性、有效性确切，医院 通过常规管理能保证其安全性、有效性的技术。第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的技术。第三类：指安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生行政部门应当严加控制管理的技术。本制度制只适用于
8、第一类医疗技术的准入。必须符合有关法律、法规、伦理道德 必须与医院的等级、功能、任务一致。必须是相应目录中的技术项目。不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。要与科室专业技术水平相当。不能开展跨科室、跨专业技术项目。审批程序：科室先论证，写出临床应用可行性报告-报告与申请表上交医务科审核-院专家委员会论证并记录-院领导审签-医务科备案-通知科室开展。开展过程中，医务科进行全程监管并做好监管记录。新技术、新项目立即中止的七种情形：1、医疗技术已被卫生部废除或禁用;2、主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用;3、发生与医疗技术直接相关的严重不良后果;4、医疗
9、技术存在医疗质量和医疗安全隐患;5、医疗技术存在伦理缺陷;6、医疗技术临床应用效果不确切;7、省级以上卫生行政部门规定的其它情形。尊重患者的知情权、选择权，并签署知情同意书。科室定期总结评价，并报医务科存档。医务科进行分析、评估。被停止的医疗技术，若重新开展必须重新准入。不能按期开展或不能按期完成者，要向医务科与院专家委员会提交书面报告，说明原因。手术分级管理制度 手术级别应与医院等级、功能、任务一致 医师分级 手术分级：一级手术，风险较低，过程简单，难度低的普通手术；二级手术，有一定风险，过程复杂程度一般，有一定难度的手术；三级手术，风险较高，过程较复杂，难度较大的手术；四级手术，风险高，过
10、程复杂，难度大的重大手术。各科室制定各科室手术分级目录，报医院审定。医师手术权限授权，要依据专业技术职务任职资格，又要依据实际专业能力。抢救性手术，医师可超范围实施，但要及时报请上级医师参与。定期（只少每三年）对医师进行技术能力再评价与手术权限再授权。重大手术、特殊手术审批制度 凡重大、疑难、高危、毁容、致残、新开展和特殊身份病人的手术，要执行上报审批制度。审批程序：科内进行术前讨论-填写重大手术、特殊手术审批表-医务科审核-主管院长或院长审批-施行手术。急诊抢救手术电话报告主任、医务科或主管院长。手术结果报告医务科。病历书写基本规范与管理制度 2002 年版规范 四章36 条，2010 年版
11、规范五章38 条。新版规范增加了一章3 条，即第四章“打印病历及要求”，对打印病历作了明确规定：1、打印病历内容按新版规范内容要求。要及时打印，由相应医务人员手写签名。2.符合病历保存期限和复印要求。统一纸张、字体、字号与格式。3、已完成录入打印并签名的病历不得修改。新版规范增加如下内容:1.病程记录中增加：有创诊疗操作记录 麻醉前访视记录 麻醉后访视记录 手术安全核查记录 2.麻醉同意书 3.输血治疗知情同意书 4.病危通知书 新版规范有如下新规定：1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写 3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责
12、任 4.一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录 5.门(急)诊抢救记录按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行 6.日常病程记录时限要求由原来1、2、3、5 天改为1、2、3 天 7.明确了会诊时限，而且申请会诊医师应在病程中记录会诊意见执行情况 8.术前小结还应记录手术者术前查看患者的相关情况 9.手术同意书经治医师与术者都要签名 分级护理制度（护理专题）临床用血审核制度 临床用血要严格执行医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范医患沟通制度 基本要求：及时、客观、真实、准确、完整、规范 沟通内容 沟通方式 注意事项：1、以病人为中心，充分尊重患者知情权、选择权 2、保
13、护性医疗措施 3、保护患者隐私 4、沟通时要深入浅出、科学、准确，充分倾听患者意见，耐心回答患者咨询 5、有创检查治疗由施术者亲自参与沟通 6、对病情、治疗等出现争议时，医务人员应该尽量取得一致意见，统一由一个人与患者沟通，任何人不得将争议泄露给患者 7、重要沟通一定要签署知情同意书，并于病程记录中摘要记录 8、对患者的意见、建议要认真考虑，及时处理，并将处理结果及时反馈给患者 9、若非患者本人签字，必须先办签字授权委托书，而且要规范书写医疗核心制度的执行与监管 修改、补充、完善医疗核心制度，并汇集成册，发放员工。组织学习 科主任、护士长首先应该认真学习，熟知掌握，模范执行。加大监管力度 科室监管 院方监管：环节监管 终末监管 动态监管