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1、医疗安全与医疗风险防范医疗安全与医疗风险防范中南大学湘雅医院医务部中南大学湘雅医院医务部主讲人：丁宗烽主讲人：丁宗烽E-MAIL:医疗安全医疗安全医疗安全(medical safety)是医疗服务质量的首要质量特性，是医院安全的核心所在。四层含义：一是病人在接受医疗期间不会受到意外的伤害；二是病人在接受医疗期间不会因医务人员的过失而增加新的生理和心理痛苦、损伤，甚至危及生命安全；三是病人在接受医疗期间能享受到同级医院医疗质量平均水平的医疗服务；四是医务人员在实施医疗过程中不受到意外伤害。医疗安全事件的处理医疗安全事件的处理医疗安全防范的工具医疗安全防范的工具医疗安全防范的分级医疗安全防范的分级
2、 主要内容主要内容医疗安全的医疗安全的PDCA管理管理医疗安全事件的分级医疗安全事件的分级医疗安全不良事件医疗安全不良事件医疗损害与严重并发症医疗损害与严重并发症医疗纠纷医疗纠纷伤医事件伤医事件医疗事故发生的模型 环环相扣减少风险与控制损失模型.129300伤亡伤亡轻微事故轻微事故未遂先兆未遂先兆1000次事故隐患医疗安全防范的分级医疗安全防范的分级根据医疗安全事件的分级而制定预防措施一级预防：减少和防范医疗安全不良事件二级预防：排查和解除医疗安全隐患三级预防：及时妥善处理医疗纠纷、保护医生自身安全医疗安全事件的处理医疗安全事件的处理处理团队：科主任、当事人、医务部（律师、院内专家库、院领导）
3、迅速、高效、绝对权威关口前移：不良事件、纠纷苗头、二次手术、住院时间超过30天、重大手术根本原因分析：直接原因、根本原因、整改措施、效果评价医疗安全事件的处理医疗安全事件的处理医疗安全不良事件的处理医疗安全不良事件的处理术中突发意外事件（损伤血管、神经等）术中突发意外事件（损伤血管、神经等）突发病情变化的抢救突发病情变化的抢救急诊多发伤的危重患者抢救急诊多发伤的危重患者抢救严重并发症的处理严重并发症的处理涉及医院感染、药物不良反应、传染病等特殊涉及医院感染、药物不良反应、传染病等特殊不良事件的处理不良事件的处理医疗安全事件的处理医疗安全事件的处理病历的重要性病历的重要性篡改、伪造病历是过错推定
4、责任篡改、伪造病历是过错推定责任病历的签字问题（主刀、无执照医师）病历的签字问题（主刀、无执照医师）病历的一致性（病程记录与护理记录）病历的一致性（病程记录与护理记录）突发事件时病历的及时完善突发事件时病历的及时完善封存病历与病历修改封存病历与病历修改病历被患者家属抢夺病历被患者家属抢夺医疗安全事件的处理医疗安全事件的处理突发医疗纠纷的紧急处理突发医疗纠纷的紧急处理立即向上级医师、科主任、医务部、医院总值立即向上级医师、科主任、医务部、医院总值班汇报，积极组织抢救班汇报，积极组织抢救宣布死亡的同时，告知患者尸体解剖的权利，宣布死亡的同时，告知患者尸体解剖的权利，立即移送太平间立即移送太平间封存
5、可疑药品、液体、器械、病历封存可疑药品、液体、器械、病历稳定患者及家属情绪，保护自身的安全稳定患者及家属情绪，保护自身的安全医疗安全事件的处理医疗安全事件的处理如何保护自身安全如何保护自身安全高危人群：长期遭受痛苦的病人、悲痛欲绝的高危人群：长期遭受痛苦的病人、悲痛欲绝的父母亲、精神偏执的人、有暴力倾向的人父母亲、精神偏执的人、有暴力倾向的人高危场所：医疗纠纷第一现场、急诊科、儿科、高危场所：医疗纠纷第一现场、急诊科、儿科、门诊诊室等门诊诊室等高危时刻：宣布死亡、单独解释病情、门诊和高危时刻：宣布死亡、单独解释病情、门诊和查房等固定工作时间查房等固定工作时间避免正面冲突，时刻保持警惕避免正面冲
6、突，时刻保持警惕不同情况医疗纠纷的处理不同情况医疗纠纷的处理南京市儿童医院南京市儿童医院“偷菜门偷菜门”：2011年，由专家、年，由专家、网民、记者等组成的联合调查组，形成了最终调网民、记者等组成的联合调查组，形成了最终调查结果。上网玩游戏的当事医生被吊照开除，院查结果。上网玩游戏的当事医生被吊照开除，院长、书记等长、书记等12人分别受处分。人分别受处分。北京天坛医院：北京天坛医院：2013年，患者在输液过程突发病年，患者在输液过程突发病情变化死亡，发现输液瓶上患者姓名错误，医院情变化死亡，发现输液瓶上患者姓名错误，医院迅速反应，迅速反应，3天内与患者家属协商完毕。天内与患者家属协商完毕。医疗
7、安全事件的讨论制度医疗安全事件的讨论制度至少四级讨论至少四级讨论科内讨论科内讨论院内专家讨论院内专家讨论医疗质量与安全委员会讨论医疗质量与安全委员会讨论科室质量与安全管理小组讨论科室质量与安全管理小组讨论医院职业道德评定委员会讨论医院职业道德评定委员会讨论医疗安全防范的工具医疗安全防范的工具医疗核心制度：更新、督查医疗核心制度：更新、督查患者安全目标：细化、检查患者安全目标：细化、检查依法执业与值晚夜班：查岗依法执业与值晚夜班：查岗侵权责任法与知情同意权：培训、监督侵权责任法与知情同意权：培训、监督高风险病例录音录像谈话制度：推广高风险病例录音录像谈话制度：推广医学人文关怀：安全文化医学人文关
8、怀：安全文化充分利用现代管理工具：不良事件数据库及分析充分利用现代管理工具：不良事件数据库及分析依法执业与值晚夜班依法执业与值晚夜班无执照者绝对禁止值班无执照者绝对禁止值班总住院医师总住院医师24H值班值班本院一线咨询班留守病房本院一线咨询班留守病房克服侥幸心理和懒惰心理克服侥幸心理和懒惰心理手术分级分类与超诊疗指南的医疗行为手术分级分类与超诊疗指南的医疗行为医务部和律师的早期介入医务部和律师的早期介入高风险病种高风险病种急性肺栓塞急性呼吸道梗阻失血性休克电解质紊乱心梗、脑卒中高风险病人高风险病人孕妇儿童急性创伤性病人病重、病危病人高风险诊疗环节高风险诊疗环节急腹症、急性睾丸扭转的诊断与治疗术
9、后肠瘘、胆瘘、脑梗、伤口感染等并发症的早期诊断大剂量激素治疗超说明书范围用药、禁用药物的使用医疗核心制度医疗核心制度首诊负责制度首诊负责制度会诊制度会诊制度三级医师查房制度三级医师查房制度查对制度查对制度疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度术前讨论制度术前讨论制度死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度医师交接班制度医师交接班制度病历管理制度病历管理制度新技术准入制度新技术准入制度危重患者抢救制度危重患者抢救制度手术分级管理制度手术分级管理制度目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别 的准确性的准确性目标二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有
10、效沟通的程目标二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程 序，做到正确执行医嘱序，做到正确执行医嘱目标三、严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术目标三、严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术 部位及术式发生错误部位及术式发生错误目标四、提高用药安全目标四、提高用药安全目标五、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求目标五、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求目标六、临床实验室目标六、临床实验室“危急值危急值”报告制度报告制度目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标九、主
11、动报告医疗安全（不良）事件目标九、主动报告医疗安全（不良）事件目标十、鼓励患者参与医疗安全目标十、鼓励患者参与医疗安全患者安全十大目标医疗安全文化医疗安全文化价值：安全、有效、方便、价廉价值：安全、有效、方便、价廉态度：如临深渊、如履薄冰态度：如临深渊、如履薄冰传承：公勇勤慎、诚爱谦廉传承：公勇勤慎、诚爱谦廉人文关怀：人文关怀：To Cure Sometimes 有时去治愈有时去治愈To Relieve Often 常常去帮助常常去帮助To Comfort Always 总是去安慰总是去安慰医疗安全的医疗安全的PDCA管理管理根据失效模式与影响分析根据失效模式与影响分析(FMEA)理论，判断不
12、良事理论，判断不良事件的严重程度件的严重程度对严重事件立即进行根因分析对严重事件立即进行根因分析P：提出改进措施与计划：提出改进措施与计划D：认真落实改进措施：认真落实改进措施C：加强对改进措施的监督检查：加强对改进措施的监督检查A：统计数据，进行阶段总结，评估改进效果：统计数据，进行阶段总结，评估改进效果具体案例具体案例患者患者*，入院诊断为：，入院诊断为：1、右肾多发结石，、右肾多发结石，2、右肾积水，、右肾积水，3、左肾萎缩，、左肾萎缩，4、泌尿系感、泌尿系感染。病历分型：染。病历分型：A型。型。诊疗计划：诊疗计划：1、完善各项术前检查，做好充、完善各项术前检查，做好充分的术前准备；分的
13、术前准备；2、择期手术；、择期手术；3、术后恢、术后恢复治疗。行右侧复治疗。行右侧PCNL术，手术顺利，安返术，手术顺利，安返病房。病房。在出院途中猝死。在出院途中猝死。尸体解剖结果：系肺动脉干栓塞所致死亡。尸体解剖结果：系肺动脉干栓塞所致死亡。事先风险数事先风险数(risk priority number，RPN)RCA的实施经过的实施经过成立成立RCA小组，组成人员：医务部工作人员、护小组，组成人员：医务部工作人员、护理部工作人员、外科医师、律师和病房管理人员。理部工作人员、外科医师、律师和病房管理人员。决定调查时间点：患者在我院的诊疗过程作为事决定调查时间点：患者在我院的诊疗过程作为事件
14、调查重点，并把问题定义为：术后突发急性肺件调查重点，并把问题定义为：术后突发急性肺栓塞导致病人死亡。栓塞导致病人死亡。收集相关规定和程序：住院、医疗行为、病人观收集相关规定和程序：住院、医疗行为、病人观察，病人突然死亡的处理、风险评估及处理；病察，病人突然死亡的处理、风险评估及处理；病历记录、护理记录、相关看护人员训练记录和看历记录、护理记录、相关看护人员训练记录和看护人员责任分配情况。护人员责任分配情况。访谈对象：主治医师、病人入院时当班的护理人访谈对象：主治医师、病人入院时当班的护理人员、病房护士长、科主任等。员、病房护士长、科主任等。术后急性肺栓塞的鱼骨图分析术后急性肺栓塞的鱼骨图分析术
15、后急性肺术后急性肺栓塞死亡栓塞死亡护理护理病人病人医疗医疗沟通沟通未按摩未按摩防范措施不够防范措施不够工作工作太多太多对血栓形成重对血栓形成重视不够视不够意识意识着急着急出院出院家属护理家属护理心情心情不愿运动不愿运动路途远路途远高敏体高敏体质因素质因素疼痛疼痛处理不处理不及时及时防范防范不够不够病人病人家属家属医护人医护人员员医护沟通医护沟通不够不够健康教育健康教育不充分不充分对急性肺栓对急性肺栓塞认识不足塞认识不足出院检查不充分出院检查不充分术后长时间卧术后长时间卧床床出院标准出院标准使使用用止血剂止血剂术后观术后观察不及察不及时时RCA的结论的结论近端原因：近端原因：原因之一为出院检查不
16、完善；原因之二为护理过程不完整；原因之三为患者家属进行护理操作；原因之四为使用止血剂不规范；原因之五为术后观察处理不及时。根本原因：根本原因：没有对术后卧床的病人深静脉血栓观察的制度和程序；没有用工具对病人进行风险评估；出院标准和流程等相关制度执行不严格。改进措施改进措施针对根本原因提出改善措施建议：针对根本原因提出改善措施建议：建立和发布术后卧床病人防止深静脉血栓形成建立和发布术后卧床病人防止深静脉血栓形成的制度及规范，并加强审查机制；的制度及规范，并加强审查机制；实施术后卧床病人的下肢按摩规范训练，并作实施术后卧床病人的下肢按摩规范训练，并作为常规性健康教育培训；为常规性健康教育培训；规范
17、术后止血剂等药物的使用，加强监督审查；规范术后止血剂等药物的使用，加强监督审查；建立病人风险评估工具，及时评估病人风险，建立病人风险评估工具，及时评估病人风险，特别提示防止血栓形成的高危因素；特别提示防止血栓形成的高危因素；加强出院标准和出院病人的管理，列入科室质加强出院标准和出院病人的管理，列入科室质量考核体系。量考核体系。效果评价效果评价出院病人出院病人24小时内死亡率下降小时内死亡率下降术后卧床的病人急性肺栓塞发生率降低术后卧床的病人急性肺栓塞发生率降低医师、护士对术后长期卧床的病人防止深静脉血医师、护士对术后长期卧床的病人防止深静脉血栓形成的意识明显提高，措施更加完善栓形成的意识明显提高，措施更加完善术后止血剂的使用更加规范术后止血剂的使用更加规范出院病人的满意度得到提高出院病人的满意度得到提高坚持依法执业坚持依法执业不断刻苦钻研不断刻苦钻研落实核心制度落实核心制度反复耐心沟通反复耐心沟通提高医疗安全意识提高医疗安全意识